Studio sulla depressione
in Medicina Generale
Seminario di primavera 2012 – CSeRMEG
Guido Danti
www.isd-gp.it
La storia
2002
2005
2006
2007
2011
2011
• editoriale di Tognoni su Dialogo sui Farmaci [novembre 2002]
• primo annuncio al XVIII congresso CSeRMEG [ottobre 2005]
• approvazione e finanziamento da parte dell’AIFA [21.12.2006]
• approvazione da parte del CE-VR [17.04.2007]
• inclusione del primo paziente [21.12.2007]
• completa lo studio l’ultimo paziente incluso [12.04.2011]
• consegna all’AIFA del Report Finale dello studio [ottobre 2011]
I medici di ISD: 324
I pazienti di ISD
Lo studio
1) Tecnicamente si può definire come studio osservazionale
longitudinale, con misure di esito.
2) Per il grado atteso di non-definibilità di criteri diagnostici
riconducibili da una parte a "soglie" di gravità e dall'altra a
trattamenti raccomandati, la coorte longitudinale prevede al
suo interno anche una sotto–popolazione "sperimentale":
secondo una logica ormai ben consolidata e condivisa,
laddove c'è "incertezza" sul comportamento da assumere, la
gestione del caso è decisa non con criteri empirici, ma
attraverso una randomizzazione centralizzata.
Protocollo dello studio
70/2.417
(2,9%)
http://www.ausl.re.it/home/DocumentViewer.aspx?ID=3001&TIPODOC=IAP
I dati di partenza: quello che si sapeva …
• 1 paziente su 10 soffre di qualche disturbo
depressivo e almeno 1 su 20 soddisfa i criteri
per la diagnosi di un episodio depressivo
maggiore.
• La letteratura è ricca di studi che indicano la
inefficacia diagnostica del medico di base e la
sua incompetenza o inaffidabilità terapeutica
per l’uso di farmaci impropri o di dosi sub
terapeutiche di farmaci efficaci.
• In letteratura circa il
50% dei pazienti non
viene identificato e
sotto-trattato
• I MG si dimostrano
bravi nell’impiegare
le scale e scoprire i
pazienti (18,7% 10,7% severi
all’esordio)
• Vanno rivisti e
migliorati i
trattamenti
farmacologici (TCA
sottosati)
Frequenze e caratteristiche dei problemi
Con deficit
funzionali
rilevanti
(8,7%)
depressione
minore
1,8%
disturbo
depressivo
8,3%
Senza deficit
funzionali
rilevanti
(8,3%)
depressione
maggiore
6,9%
Lepine JP et al. DEPRES study. 1997 – depression in the community 17% [MINI interviews]
I paesi europei
Lepine JP et al. DEPRES study. 1997 – depression in the community 17% [MINI interviews]
Nel nostro paese
Grave
0,5%
Lieve
4,8%
Moderata
3,0%
Berardi D et al. 2002 – depression in primary care 8,4% [GHQ-12 plus ICD-10]
Lasciate fare agli analisti
Lepine JP et al. DEPRES study. 1997 – depression in the community 17% [MINI interviews]
Scriveva Edo sulla diagnosi
• “chi ritiene che il medico di base attui una inefficace e inefficiente
gestione della depressione fonda la sua posizione sulla presunzione che il
momento diagnostico sia l’elemento cardine della migliore riuscita
terapeutica. Non sembra, invece, che la prognosi venga sostanzialmente
modificata dalla correttezza della diagnosi (suddivisione dei pazienti nei
vari sottogruppi diagnostici)”
• “la diagnosi di depressione dovrebbe essere considerata un semplice
segnale di gravità della malattia; in altri termini la presenza della
depressione, data la gravità dei suoi sintomi, è così evidente da non poter
essere ignorata”
• “è necessario saper distinguere con certezza i disturbi depressivi da altre
patologie di interesse psichiatrico … l’incertezza diagnostica sembra infatti
essere uno dei fattori determinanti della imprecisione terapeutica”
51 MMG Verona - 2000
Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2002
Scriveva Edo sulla terapia
• “i dati disponibili non consentono di mettere in luce uno specifico farmaco
attivo su una particolare depressione … pertanto le regole che guidano la
scelta del farmaco seguono logiche diverse da quelle rispondenti ad un
inquadramento nosografico preciso e dettagliato della condizione”
• “nella depressione lieve e moderata non vi sono differenze di esito tra
medicina generale e specialistica
– 48% vs 90% raggiungono i 150 mg di amitriptilina;
– 45% vs 60% proseguono il trattamento oltre le 3 settimane
– ciò non incide sulla percentuale di miglioramento”
Gli psichiatri sdoganano le bassi dosi di TCA
In sintesi lo stato dell’arte
• Sappiamo quanto sia frequente la condizione
(DM 6% - MD+DD 17% - IA 25%)
• La diagnosi è un problema critico?
– Malattia Depressiva (MD) può sfuggire al MG?
– Disturbo Depressivo (DD) ha un impatto rilevante sulla
qualità della vita delle persone?
– Condizioni altre …
• Le terapie sono efficaci?
– Terapie farmacologiche
– Terapie non farmacologiche
L’evento critico
Aprile 1999
riclassificazione
degli SSRI: dalla
classe C alla classe A
con nota 80
Febbraio 2001
l’eliminazione della
nota 80 equipara gli
SSRI ai TCA
La prescrizione di SSRI quadruplica
Eventi sentinella
•
Il BIF dedica 4 numeri alla
depressione ed alla medicina
generale
– La depressione in medicina generale
– La farmacologia degli antidepressivi
– Linee-guida per la scelta dei farmaci
antidepressivi
– Impiego degli antidepressivi al di
fuori della depressione
•
•
Si ritiene che oltre il 50% dei casi di
depressione rimangano non diagnosticati
in medicina generale e l’atipicità dei
quadri clinici è una delle cause di questo
problema.
•
Dialogo sui farmaci
Ricerca & Pratica
Informazioni sui Farmaci RE
Giornale Italiano di Farmacia Clinica
La disponibilità di nuovi farmaci
Gli SSRI consentono di raggiungere una
popolazione non trattata in prevalenza
giovane (donne nel 70% dei casi) con una
prevalenza d’uso dei farmaci che sale dal
1,7 (1998) al 5,7% (2001)
I bollettini indipendenti (ISDB)
moltiplicano gli interventi
–
–
–
–
La definizione diagnostica
•
Il “misuso”
La rassegna indica “con chiarezza” come
l’impiego degli antidepressivi sia esteso a
numerose condizioni che esulano
dall’ambito ristretto dei disturbi
depressivi (leggero calo del tono
dell’umore, disturbi alimentari, insonnia e
depressione maggiore) e solo per un
breve periodo.
Gianni Tognoni: “occupiamoci del problema!”
L’ipotesi è semplice ma il disegno no …
• in MG le modalità diagnostiche di condizioni riconducibili alla
categoria dei disturbi che comportano l’uso di antidepressivi
sono profondamente diverse rispetto ai contesti specialistici;
• l’uso allargato di farmaci antidepressivi, in assenza di dati
qualificabili come “evidence based” non solo mette a rischio il
diritto dei pazienti a trattamenti appropriati ma carica il SSN di
costi estremamente elevati, non giustificabili.
• tutti vogliono buone diagnosi e buone terapie e tutti sanno
che la medicina generale è diversa dalla medicina specialistica
Le condizioni a Verona sembrano favorevoli
Specialisti
psichiatri
Farmacisti
dei servizi
territoriali
Medici di
medicina
generale
Domande di ricerca a confronto
• Degli psichiatri
La depressione è una condizione codificata.
È possibile migliorare la qualità dell’assistenza migliorando
l’inquadramento diagnostico dei pazienti?
• Dei farmacisti
Non vi sono evidenze che giustifichino l’efficacia degli antidepressivi
al di fuori delle condizioni codificate.
È possibile migliorare l’appropriatezza prescrittiva con diagnosi
migliori?
• Dei medici generali
La medicina generale ha il compito di rispondere alle richieste
molteplici dei propri pazienti e non può essere lasciata senza
strumenti.
Quali sono i bisogni formativi e professionali dei medici generali?
Le domande critiche sulla diagnosi
– Gli strumenti disponibili (le “scale” sviluppate in ambito
specialistico) non sono sovrapponibili e non sostituiscono il
“giudizio clinico” (percezione) del medico generale che va al
di là dei cut-off
– Proprio per le caratteristiche del disturbo depressivo
(variabilità, ciclicità, atipie …) il medico indaga fattori diversi
(extra-clinici?!), non in modo sistematico, ma a partire dalla
conoscenza di sfondo del proprio paziente
– Gli studi compiuti mancano di un approccio “longitudinale” i
soli in grado di chiarire a quali esiti conducono le valutazioni
dei medici
Primo step della ricerca
• Gli psichiatri spariscono perché non è aria
• Così spariscono anche i MG che non amano gli studi di
outcome (è un problema di un qualche interesse …)
• I farmacisti entrano nel panico perché non possono inseguire
l’appropriatezza prescrittiva, ma non perdono del tutto la
speranza
Le domande critiche: la “presa in carico”
– La presa in carico, sia farmacologica che non farmacologica, si
definisce come “assunzione di responsabilità a seguire il
paziente” garantendogli accesso, continuità, completezza e
coordinazione delle cure
– Gli studi sono numerosi ma non conclusivi e prodotti in sistemi
sanitari diversamente organizzati
– Gli interventi farmacologici modificano la storia naturale della
condizione?
– Quali sono gli interventi non farmacologici adottati dai medici
generali, e a quali esiti conducono?
Dal protocollo di ISD
Prima domanda: chi sono i pazienti?
Pazienti in
cura
Pazienti in
condizioni
severe?
Pazienti
meno
impegnati?
Pazienti con
Depressione
Pazienti con
Disturbi
Depressivi
Il valore dei sintomi nella diagnosi
È una definizione “provvisoria”?
(valori %)
Nuovi casi
Casi noti
Totali
Disturbo depressivo
70,9
47,8
55,2
Depressione
29,1
52,2
44,8
100
100
100
Cosa vede il medico generale?
MD
grave
MD
lieve
Disturbo
depressivo
Una sola popolazione con gradi diversi di malattia?
MD grave
MD lieve
Disturbo depressivo
Tempo
La gravità della condizione si qualifica in base alla durata dei sintomi?
Seconda domanda: quali strumenti diagnostici?
Il giudizio
clinico
(percezione)
Le scale
diagnostiche
Le consulenze
specialistiche
23,7%
22,1
11,1%
General practitioners do not decide on drug treatment or referral
for depression on the basis of questionnaire scores alone, but also
take account of other factor such as age and physical illness.
The two most widely used severity questionnaires perform
inconsistently in practice suggesting that changing the
raccomendedthreshold scores for intervention might make the
measures more valid, more consistent with practitioners’ clinical
judgment, and more acceptable to practitioners as a way of
classifying patients.
Terza domanda: i trattamenti?
Terapie
farmacologiche • Antidepressivi
• Farmaci sintomatici
31,2%
56,3%
Terapie non
• Counseling breve
farmacologiche • Psicoterapia
• Monitoraggio
21,0%
Terapia con gli antidepressivi
31% - di breve periodo e non ripetuta
11% - terapia di medio periodo non continuativa
11% - terapia di medio periodo e continuativa
47% - di lungo periodo e continuativa
Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2006
Given these data,
there seems little evidence to
support the prescription of
antidepressant medication to
any but the most severely
depressed patients, unless
alternative treatments have
failed to provide benefit.
Quarta domanda: il ruolo del tempo?
Nella
diagnosi
Nella presa
in carico
Verso quali
esiti?
Abbiamo due coorti di pazienti
Una coorte longitudinale di 2.090 pazienti seguiti per 12 mesi
-Quanto è rilevante la diagnosi?
-La suddivisione dei pazienti in sottogruppi è utile?
-Quanto e come sono seguiti i pazienti?
-Chi fa diagnosi?
-Rapporto tra MG e psichiatria
-Caratteristiche regionali diverse?
-La variabilità tra i medici?
Una coorte trasversale di 2.417 pazienti inclusi
Kipling Questions
I KEEP six honest serving-men
(They taught me all I knew);
Their names are What and Why and When
And How and Where and Who.
I send them over land and sea,
I send them east and west;
But after they have worked for me,
I give them all a rest.
I let them rest from nine till five,
For I am busy then,
As well as breakfast, lunch, and tea,
For they are hungry men.
But different folk have different views;
I know a person small—
She keeps ten million serving-men,
Who get no rest at all!
She sends'em abroad on her own affairs,
From the second she opens her eyes—
One million Hows, two million Wheres,
And seven million Whys!
Mi accompagnano Sei fedeli servitori
Che mi hanno insegnato tutto
Quello che so:
Cosa, Perche', Quando, Come, Dove, Chi.
Li mando per terra e mare
Li mando a est e a ovest
Ma dopo che hanno lavorato per me
Li lascio riposare
Li lascio risposare dalle nove alle cinque perche' in
quelle ore sono occupato
Come a colazione, pranzo e te, perche' sono
uomini affamati,
Ma genti diverse hanno diversi punti di vista;
Conosco una piccola persona
Lei ha dieci milioni di servitori,
Che non si riposano per niente!
Lei li manda all'estero per i suoi affari,
Dal secondo in cui apre gli occhi,
Un milione di Come,
due milioni di Dove,
e sette milioni di Perche'!
'Where' seeks to locate an action or event in
three-dimensional space.