Il Diabete Mellito
Concetta Irace
Università degli Studi Magna
Græcia Catanzaro
Dipartimento di Medicina
Sperimentale e Clinica
Diabete Mellito
E’ una malattia metabolica ad
eziologia multifattoriale
caratterizzata da iperglicemia
cronica. L’iperglicemia è conseguenza
o di una ridotta secrezione insulinica,
di una sua ridotta azione o di
entrambe
Proiezioni globali per l’epidemia di diabete :
2000–2025
26.5
32.9
24%
14.2
17.5
23%
9.4
14.1
50%
15.6
22.5
44%
Totale
2000 = 151 milioni
2010 = 221 milioni
2025 = 300 milioni
84.5
132.3
57%
1.0
1.3
33%
Metabolismo del glucosio
Il glucosio è un’importante fonte energetica
per il nostro organismo.
Alcuni organi vitali, quali ad esempio il
cervello, dipendono esclusivamente da esso
per il loro fabbisogno energetico.
Bassi livelli di glucosio nel sangue (ipoglicemia), anche di breve durata, possono causare
gravi danni al SNC.
Il pancreas produce Insulina
Trasporto del glucosio
Metabolismo del glucosio
• Organi bersaglio dell’azione insulinica
sono:
– Fegato
– Tessuto muscolare
– Tessuto adiposo
Metabolismo del glucosio
Fase post-prandiale
Glucosio
Glicemia
Insulina
Metabolismo del glucosio
Fase post-prandiale
Digiuno
Glicemia
Glucagone
Diabete Mellito
• Classificazione
– Tipo 1
• Immuno-mediato
• Idiopatico
– Tipo 2
– Altri tipi specifici
– Diabete Mellito Gestazionale
Diabete Mellito
Criteri diagnostici
1. Sintomi riferibili al diabete + glicemia
random ≥ 200 mg/dl
o
2. Glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl*
o
3. Glicemia a due ore (OGTT) ≥ 200
mg/dl
*I criteri devono essere confermati in due giorni differenti
Diabete Mellito
Criteri diagnostici
• Alterata glicemia a digiuno (IFG)
– Glicemia ≥ 110 ma < 126 mg/dl
• Ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT)
– Glicemia ≥ 140 ma < 200 mg/dl, due ore
dopo carico orale di glucosio
Criteri WHO
Diabete mellito
Sintomatologia
• Le principali manifestazioni cliniche
del Diabete Mellito sono:
–
–
–
–
–
Poliuria
Polidipsia
Calo ponderale
Polifagia
Perdita dell’acuità visiva
Diabete mellito
Classificazione
• Il Diabete Mellito di tipo 1:
– Generalmente si manifesta nell’infanzia o
nell’adolescenza, ma può presentarsi a
qualsiasi età (anche dopo i 70 anni)
– I pazienti raramente sono obesi
– È frequente la presenza di altre
patologie autoimmuni (m. di Graves,
tiroidite di Hashimoto, m. di Addison,
vitiligine, anemia perniciosa)
Diabete mellito
Classificazione
• Il Diabete Mellito di tipo 2°:
– È la forma più frequente di diabete
– È in genere caratterizzata da resistenza
all’azione dell’insulina, cui si associa un
difetto relativo della sua secrezione
– È frequentemente associato ad obesità,
la quale contribuisce ad aumentare la
insulino-resistenza
Diabete mellito
Classificazione
• Il Diabete Mellito Gestazionale
(GDM):
– È definito come qualunque grado di
intolleranza al glucosio che compaia o
venga individuata durante la gravidanza
– Non è escluso, quindi, che la intolleranza
possa essere preesistente alla
gravidanza ed essere semplicemente
“scoperta” nel corso di essa
COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL
DIABETE MELLITO
Macroangiopatia
1. Malattia coronarica: Angina Pectoris,
IMA
2. Malattia cerebrovascolare: TIA,
Ictus
3. Malattia vascolare periferica:
Arteriopatia Obliterante degli arti
inferiori
Microangiopatia
1. Retinopatia
2. Nefropatia
3. Neuropatia
Diabete
Retinopatia Background
(acuità visiva normale)
Microaneurismi
Emorragie
Essudati duri
Retinopatia proliferante
Ridotta acuità visiva
per emorragia vitreale
distacco di retina trazionale
chiusura capillare
neovascolarizzazione
Maculopatia
Ridotta acuità visiva
per edema maculare
essudati duri
ischemia
Retinopatia diabetica
Retinopatia diabetica di sfondo.
Aneurismi.
Emorragie.
Edema intraretinico.
Noduli cotonosi.
Retinopatia diabetica proliferante
con Emorragie ed essudati.
La neuropatia diabetica
Neuropatia diabetica
• È forse la più frequente, ma meno studiata,
complicanza del diabete mellito
• Rappresenta la conseguenza di un danno
delle fibre nervose
• La sintomatologia dipende dal tipo di fibra
nervosa danneggiata
– Motoria → Debolezza muscolare
– Sensitiva → Ipo- anestesia (ma anche
parestesie, bruciori, dolori)
– Autonomica → Perdita di funzione (digestiva,
vescicale, erettile, cardiovascolare)
Neuropatie focali
Paralisi del III nervo cranico: oculomotore
• Strabismo esterno
• Midriasi
(m sfintere della pupilla)
• Ptosi palpebrale
(m elevatore della Palpebra)
Neuropatia autonomica
• Può interessare i seguenti distretti:
– Arti inferiori
– Tratto genito-urinario
-Artropatia neuropatica
–
–
(piede di Charcot)
Tratto gastro-enterico
-Disfunzioni
vescicalicrampi,
-Senso di tensione,
pelle secca, prurito,
edema,
-Eiaculazione
retrograda
Apparato cardio-vascolare
-Gastroparesi
(nausea,
vomito,
alterazioni della
sudorazione
-Disfunzione
erettile
-Alterazioni
ossee
che
senso di sazietà
precoce)
-Dispareunia
predispongono
alla frattura
-Intolleranza
all’esercizio
-Diarrea
-Ipotensione
posturale
-Stipsi
La nefropatia
diabetica
Modifiche nella
nefropatia
• Ispessimento della membrana
basale glomerulare insieme ad
un ispessimento del mesangio
• Inizialmente si ha
microalbuminuria, ossia perdita
di piccole quantità di albumina
con le urine (30-300 mg/die)
• Successivamente compare
franca proteinuria, che in genere
si associa ad un costante declino
della funzione renale
IL PIEDE DIABETICO
Il Piede di Charcot
È una complicanza del diabete
poco compresa e spesso
tralasciata che vede coinvolte
tutte le strutture del piede.
Viene classificata come
osteoartropatia neuropatica
Piede di Charcot
Le ulcere neuropatiche
• Danni al piede di un paziente
diabetico.
• Diversi fattori fisiopatologici e
patogenetici:
– Perdita delle sensibilità
protettive.
– Conflitti con la calzatura.
– Deformità del piede.
– Aumentato carico pressorio.
– Alterazioni della biomeccanica
del passo.
La Terapia del Diabete
Terapia Medica Nutrizionale
Attività Fisica
Diabete mellito
Dieta
• Linee guida per una sana alimentazione del
paziente diabetico
– Ridurre l’apporto energetico in presenza di
sovrappeso
– Limitare il consumo di colesterolo e di grassi,
in particolare quelli di origine animale
– Tra i grassi preferire quelli di origine
vegetale, ricchi in mono- e poliinsaturi
– Incrementare il consumo di alimenti ricchi in
fibre vegetali (40 g/die), specie frutta,
verdura e legumi
Diabete mellito
Dieta
• Linee guida per una sana alimentazione del
paziente diabetico
– Non eccedere nel consumo di proteine animali
– Tra gli alimenti ricchi in amido, preferire
quelli a basso indice glicemico (pasta, riso
parboiled)
– Limitare il consumo di saccarosio
– Tra i dolcificanti preferire quelli acalorici
– Moderare il consumo di sale (< 6 g/die)
– Moderare il consumo di alcol
Diabete mellito
Esercizio fisico
• L’esercizio fisico continuativo:
– Migliora la risposta cardio-respiratoria allo
sforzo
– Aumenta la massa magra e, di conseguenza, la
forza muscolare
– Migliora la flessibilità articolare
– Aumenta la sensibilità all’insulina e la
tolleranza ai carboidrati, favorendo la
traslocazione dei GLUT4 con meccanismo
insulino-indipendente
Diabete mellito
Esercizio fisico
• L’esercizio fisico continuativo:
– Migliora il profilo lipidico
– Aumenta la fibrinolisi e riduce la
fibrinogenemia
– Riduce la progressiva perdita di osso che si
verifica con l’età
– Aumenta il senso di benessere psico-fisico
– Migliora l’adattamento allo stress
Diabete mellito
La glicazione dell’emoglobina è forse il processo
più noto.
L’emoglobina contenuta nei globuli rossi va incontro, attraverso i 120 giorni di vita dell’eritrocita, ad un processo di glicazione che è direttamente proporzionale ai livelli di glicemia.
Per tale motivo i livelli di emoglobina glicosilata
(HBA1c) costituiscono un buon indice di controllo
glicemico a lungo termine del paziente diabetico.
Prodotti di Glicazione
• HbA1c <5%
Soggetto sano
• HbA1c< 7%
Soggetto diabetico
Obiettivi del controllo glicemico
American
Diabetes
Association [1]
International
Diabetes
Federation [2]
American College
of Clinical
Endocrinologists
HbA1c (%)
< 7.0
≤ 6.5
≤ 6.5
Glicemia a
digiuno/preprandiale (mg/dl)
80-120 mg/dl
4.4-6.7 mmol/l
< 100 mg/dl
< 5.6 mmol/l
< 110 mg/dl
< 7.8 mmol/l
Glicemia postprandiale 2ª
ora (mg/dl)
–
< 135 mg/dl
< 7.5 mmol/l
< 140 mg/dl
< 7.8 mmol/l
[1]
[3]
Diabetes Care 1999; 22 (suppl. 1): S1-S114.
[2] Diabetic Medicine 1999; 16: 716-730.
[3] Endocrine Pract 2002; 8 (suppl. 1): 5-11.
Sindrome di Alstrom
• Malattia genetica caratterizzata da
disturbi visivi ed uditivi con esordio
precoce nell’infanzia. Diabete ed
obesità sono spesso associati
• Retinite pigmentosa, sordità nervosa,
insulinoresistenza, acanthosis
nigricans, ipogonadismo, iperlipidemia
Incidenza del diabete
0-20 anni
1 persona su 1000
21-41 anni
1 persona su 150
41-50 anni
1 persona su 20
51-60 anni
1 persona su 15
61-70 anni
1 persona su 10
> 70 anni
1 persona su 6
Neuropatia diabetica
Patogenesi
• Degenerazione delle fibre nervose
• Alterazioni dei vasi che apportano
sangue alle fibre nervose
Anatomia topografica
• Topograficamente il
piede si distingue in:
tarso, metatarso e
falangi.
• Il tarso; comprende
l’astragalo ed il calcagno,
lo scafoide, il cuboide e
le tre ossa cuneiformi.
Tutte sono ossa brevi.
• Il metatarso sono cinque
piccole ossa lunghe.
• Le falangi sono piccole
ossa lunghe.
Anatomia topografica
• Il sistema piede è
una struttura
estremamente
complessa,
costituita da:
– ossa, articolazioni,
muscoli, legamenti,
arterie, vene e nervi.
L’artropatia di Charcot
• Aumento della
temperatura
all’estremità
• Gonfiore
• Arrossamento
• Talvolta dolore