Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Le buone pratiche
definizione
norme
Standard e requisiti
La cartella clinica
1
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
Q &R
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Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
22
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
non esiste
una norma che
Fare clic
per modificare
lo stile del
definisca
come
debba essere
titolo
costruita
la cartella clinica
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Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Regio decreto 05.02.1891 n. 99
Approvazione dei Regolamenti per l’esecuzione della
Legge sulle Istituzioni pubbliche di assistenza e
beneficenza
Fare clic
peressere
modificare
Devono
conservati lo
i stile del
documenti relativi:
titolo
• all’ammissione del ricoverato
• al riassunto mensile delle sue
condizioni
• alla diagnosi
• alla dimissione
33
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Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Legge 17.07.1890, n. 6972
Norme sulle istituzioni pubbliche di assistenza e
beneficenza
Fare clic
per modificare
lo stile del
attribuisce
alla
titolo
documentazione
sanitaria il
ruolo che supera il dato clinico
ed entra nell’ambito
dell’assistenza sociale e delle
competenze amministrative
44
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Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Regio Decreto 16.08.1909, n. 615
Disposizioni e regolamento sui manicomi e sugli
alienati
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
in ogni manicomio deve essere tenuto
un fascicolo personale per ciascun
ricoverato
55
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Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Regio Decreto 30.09.1938, n. 1631
il primario…cura, sotto la propria
Fare clic
per
modificare
lo
stile
del
responsabilità, la regolare tenuta delle cartelle
cliniche e dei registrititolo
nosologici;…
66
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Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
D.P.R. 27.3.1969 n. 128
il primario è responsabile della regolare
compilazione delle cartelle cliniche…. e della
loro conservazione fino alla consegna
all’archivio centrale
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
77
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Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
D.P.R. 27.3.1969 n. 128
il direttore sanitario vigila sull’archivio delle
cartelle cliniche e rilascia, agli aventi diritto, copia
delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione
sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
88
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Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
D.P.R. 14.03.1974, n. 225
L’infermiere professionale può
annotare sulle schede cliniche i rilievi di
competenza e deve conservare tutta la
documentazione clinica fino alla consegna
all’archivio centrale
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
99
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Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Decreto Ministero della Sanità 739/94
la cartella
infermieristica
costituisce documentazione essenziale
al fine di pianificare, gestire e valutare
il processo ed i percorsi assistenziali.
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
10
10
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Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Decreto Assessoriale 890/2002
Requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture
sanitarie nella regione siciliana
nella compilazione della documentazione
Fare clic
per modificare lo stile del
relativa all'utenza
(cartelle cliniche, schede ambulatoriali
titolo
ecc.)
deve risultare identificabile l'operatore che
redige, per la parte di competenza
quality
is
contagious
11
11
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La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Fare
12
12
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
Codice Deontologia Medica
deve essere redatta
chiaramente, con puntualità e
clic
per
modificare
lo
stile
diligenza, nel rispetto delle
titolopratica
regole della buona
clinica e contenere, oltre a ogni
dato obiettivo relativo alla
condizione patologica e al suo
decorso, le attività diagnosticoterapeutiche praticate.
del
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Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Gli standard Joiint Commission International
AOP 1.3
I bisogni di assistenza
medica e infermieristica d
el paziente sono individuati
nell’ambito delle valutazioni
iniziali e sono registrati in
cartella clinica.
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
13
13
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Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Gli standard Joiint Commission International
AOP.2
Tutti i pazienti sono sottoposti a
rivalutazione a intervalli appropriati sulla
base delle loro condizioni e del loro
trattamento allo scopo di determinare
la loro risposta al trattamento e di pianificare
la continuità delle cure o la dimissione.
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
14
14
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Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Gli standard Joiint Commission International
MCI 19.3
Per ogni annotazione
effettuata in cartella clinica è
possibile identificarne l’autore
e la data
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
15
15
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e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Gli standard Joiint Commission International
ASC 7.2
Un verbale operatorio o una breve nota
sull’intervento chirurgico sono presenti in
cartella clinica allo scopo di facilitare la
prosecuzione delle cure.
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
16
16
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Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Gli standard Joiint Commission International
ACC. 3.2
La cartella clinica
contiene
una copia
della lettera
di dimissione
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
17
17
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e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
I requisiti della cartella clinica
Fare clic
modificare lo stile del
- per
rintracciabilità,
titolo
chiarezza,
-
18
18
accuratezza,
veridicità
pertinenza,
completezza,
riservatezza.
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e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
rintracciabilità
Fare clicla possibilità
per modificare
di poter risalire alo stile del
tutte le attività, agli esecutori, ai
titolo
materiali ed ai documenti che
costituiscono le componenti del
ricovero, dall'ammissione alla
dimissione della persona
assistita.
19
19
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e Rischio Clinico
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Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
rintracciabilità
Fare clicNella
per
modificare
lo stile del
documentazione
sanitaria,
per ogni singolo atto, devono
titolo
essere identificabili:
• la data e l'ora di una attività o di
un evento;
• la firma leggibile di chi ha
eseguito una attività o ha
osservato un evento.
20
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e Rischio Clinico
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1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
chiarezza
Fare clicLaper
modificare
chiarezza
riguarda la grafialo
e stile del
l'esposizione. Il testo deve essere
titolo
chiaramente leggibile e
21
21
comprensibile da coloro che
utilizzano la cartella clinica:
medici, ed altri professionisti
sanitari.
L'esposizione deve essere diretta
e non dare adito a diverse
interpretazioni.
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e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
accuratezza
Fare clicCoerentemente
per modificare
lo stile del
con la funzione
della cartella clinica che deve
titolo
rendere conto di quanto
avvenuto, è particolarmente
rilevante la documentazione del
percorso clinico-assistenziale
enunciando le varie fasi dell’iter
clinico-assistenziale.
22
22
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e Rischio Clinico
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2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
veridicità
Fare clicTuttiper
i datimodificare
e gli eventi vanno lo stile del
annotati in cartella clinica
titolo
contestualmente al loro verificarsi
o,nelle situazioni di emergenza,
alla conclusione del singolo
episodio di cura..
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Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
correzioni
Non va mai usato il correttore (bianchetto) e
non sono consentite cancellazioni.
Fare clic per modificare lo stile del
Non è possibile modificare,
aggiungere,
titolo
alterare o cancellare quanto già scritto in
cartella clinica.
Se è stato commesso un errore all'atto della
stesura, è possibile cerchiare le parole che si
intendono eliminare, che devono comunque
restare leggibili, con data della correzione e
firma di chi ha effettuato la correzione.
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e Rischio Clinico
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Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
pertinenza
informazioni
riportate devono essere
Fare clicLecorrelate
perallemodificare
lo
stile
del
esigenze informative
definite dalle funzioni attribuite alla
titolo
cartella clinica e quindi alle condizioni
cliniche della persona assistita.
Non vanno pertanto annotati eventi non
correlati a tale funzione della cartella
clinica e non utili al processo diagnosticoterapeutico.
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e Rischio Clinico
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1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
completezza
cartella
viene chiusa, cioè lo stile del
Fare clicLacompletata
perclinica
modificare
in ogni sua parte, alla data di
dimissione della stessa ovvero dopo
titolo
l’acquisizione dei necessari referti
diagnostici.
26
26
Per i pazienti sottoposti ad intervento
chirurgico, alla cartella clinica deve essere
allegato:
• copia del verbale dell’intervento, che ne
costituisce parte integrante e rilevante,
ovvero deve esserne annotata la trascrizione
integrale,
• copia della cartella anestesiologica,
• consenso informato.
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La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Il regolamento aziendale
riservatezza
cui le cartelle cliniche
Fare clici luoghi
perinmodificare
lo stile del
siano riservati e non accessibili al
titolo
pubblico
il trasferimento della
documentazione avvenga in busta
chiusa e sigillata.
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