Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Le buone pratiche
definizione
norme
Standard e requisiti
La cartella clinica
1
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
2
Le buone pratiche
La cartella clinica
È il documento nel quale sono annotati
i dati anagrafici del paziente, la storia
clinica ed il motivo del ricovero,
l'iterdiagnostico, l’insieme dei
dati osservazionali relativi
alle condizioni del paziente
durante il periodo del ricovero,
il decorso e il trattamento ed il
risultato di un episodio di
ricovero.
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
adempie la funzione di diario del decorso
della malattia e di altri fatti clinici rilevanti,
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
per cui gli eventi devono essere annotati
contestualmente al loro verificarsi…
Cassazione sez. V penale, 21 aprile-11 novembre 1983, n. 9423
33
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
…le modifiche e le aggiunte integrano un
falso punibile, anche se il soggetto abbia
agito per ristabilire la verità,…
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
…perché violano le garanzie di certezza accordate
agli atti pubblici.
Cassazione sez. V penale, 21 aprile-11 novembre 1983, n. 9423
44
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
quale atto pubblico rientra nella categoria
degli atti pubblici
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
Cassazione, sez. V penale, 17 dicembre 1992
55
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
costituisce un atto pubblico di fede
privilegiata
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
con valore probatorio contrastabile solo
con querela di falso…
Corte di Cassazione sez.III civile, 27 settembre 1999 n° 10695)
66
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
…ancorché riguardanti fatti avvenuti in
presenza di un pubblico ufficiale o da lui
stesso compiuti…
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
…non costituiscono prova piena a
favore di chi le ha redatte, in base al
principio secondo il quale nessuno può
precostituire prova a favore di se stesso.
Corte di Cassazione sez.III civile, 27 settembre 1999 n° 10695)
77
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
acquista il carattere di definitività
in relazione ad ogni singola annotazione…
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
Cassazione, sez. V penale 21 aprile-11 novembre 1983, n. 9423
88
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
…una successiva alterazione da parte del
compilatore costituisce falsità punibile,…
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
ancorché il documento sia ancora nella
sua materiale disponibilità….
Cassazione, sez. V penale 21 aprile-11 novembre 1983, n. 9423
99
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
Le buone pratiche
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
L'annotazione deve
contestualmente…
quindi
avvenire
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
Cassazione, sez. V penale, 17 febbraio-23 marzo 2004, n. 1389
10
10
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
Le buone pratiche
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
…uscendo al tempo stesso
disponibilità del suo autore….
dalla
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
…e acquistando carattere di definitività per
cui tutte le successive modifiche,
aggiunte, alterazioni e cancellazioni
integrano falsità in atto pubblico.
Cassazione, sez. V penale, 17 febbraio-23 marzo 2004, n. 1389
11
11
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
…trattasi di atto pubblico che esplica la
funzione di diario dell'intervento medico e
dei relativi fatti clinici rilevanti,…
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
…sicchè i fatti devono essere annotati
conformemente al loro verificarsi…
Cassazione, sez. V penale, 16 giugno 2005, n. 22694
12
12
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
…deve contenere detti dati e la mancanza
degli stessi si risolve in omissione
imputabile al medico nella redazione
della cartella clinica,.. .
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
Cassazione, sez. III civile, 23 maggio 2003, n. 11316
13
13
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
…la difettosa tenuta della cartella clinica
non vale ad escludere la sussistenza del
nesso eziologico tra la condotta colposa
dei medici,...ma consente anzi il ricorso
alle presunzioni
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
Cassazione sez. III, 13 gennaio 2005, n. 583
14
14
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
la valutazione dell’esattezza della
prestazione medica concerne anche la
regolare tenuta della cartella clinica…
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
…e di conseguenza si presume la
sussistenza del nesso causale tra
condotta del medico e danno in caso di
incompletezza della cartella clinica…
Tribunale di Venezia, Sezione III, provvedimento del 10 maggio 2004
15
15
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
…la difettosa tenuta della cartella clinica o
la mancanza di adeguati riscontri
diagnostici (anche autoptici) non vale ad
escludere la sussistenza di nesso
eziologico
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
…tra la colposa condotta dei medici in
relazione alla patologia accertata e la
morte, ove risulti provata la idoneità di tale
condotta a provocarla.
Cass. civ., sez.III, 13 settembre 2000, n. 12103
16
16
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
…il medico ha l'onere, se vuole andare
esente da responsabilità, di provare di
avere effettivamente compiuto l'operazione
non annotata nella cartella clinica.
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
Tribunale Roma, 28 gennaio 2002
17
17
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
Per
tanto
18
18
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
Fare
pertanto
la cartella clinica deve essere
compilata
diligenza lo stile
clic
per con
modificare
negligenza
titolo
assiduità
precisione
scrupolo
19
19
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
del
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
pertanto
i fatti devono essere annotati
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
conformemente
contestualmente
al loro verificarsi
le successive modifiche, aggiunte, alterazioni e
cancellazioni integrano falsità in atto pubblico
20
20
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
pertanto
le modifiche e le aggiunte
in cartella clinica integrano
un falso punibile,
ancorché il documento
sia ancora
nella materiale
disponibilità
del medico
Fare clic per modificare lo stile del
titolo
21
21
Q &R
Q&R
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico – Vittorio Emanuele
Catania
Le buone pratiche
Unità Operativa per la Qualità
e Rischio Clinico
La cartella clinica
1.
Definizione
2.
La giurisprudenza
3.
Le norme
4.
Gli standard Joint Commission
5.
Il regolamento aziendale
pertanto
Fare clic per modificare lo stile del
La valutazione dell’esattezza
titolo della
prestazione medica concerne anche la
regolare tenuta della cartella
clinica.
22
22
Q &R