Scuola di Specializzazione di Pediatria Federico II di Napoli
Casi clinici del mercoledì
22.04.2015
Terapie NON farmacologiche
del DOL
AIF
Dr. L Timpone
RE
Tutor
Dr. M. Alessio
Dr. S. Guida
Parliamo di…
 Tecniche non farmacologiche del dolore nel bambino
1.
Metodi cognitivo comportamentali
2. Metodi fisici
•
•
•
•
Agopuntura
Qigong
Tai chi
Tui Na
 Tecniche non farmacologiche del dolore nel neonato
Meccanismo d’azione: attivano strutture nervose centrali
e/o periferiche che inibiscono la nocicezione
 maggiore predisposizione ad
apprendere ed usare le TNF
 maggiore plasticità del SN
non costose e facili da attuare
Gli interventi non farmacologici possono essere distinti in:
 SUPPORTO e RELAZIONE
sostengono e danno forza al bambino e alla famiglia
 COGNITIVI
influenzano i pensieri del bambino
 COMPORTAMENTALI
modificano i comportamenti
 FISICI
interessano il sistema sensoriale
 età del
bambino/neonato
• Ambiente
tranquillo
e confortevole.
• Usare
le mani calde.
 situazione
clinica
• Procedere
con gentilezza.
 tipologia
del dolore
• Parlare dolcemente.
 capacità e volontà di collaborazione del bambino
• Valutare la reazione del bambino e comportarsi di conseguenza.
risorse
e competenze
• Senon
gradisce,
non insistere. disponibili
• Rispettare i tempi.
Tecniche Non Farmacologiche del dolore nel BAMBINO
TECNICHE DI SUPPORTO-RELAZIONE  Approccio centrato
sul bambino e sulla famiglia
• Coinvolgimento nei processi decisionali, nella valutazione e
gestione del dolore
• Organizzazione del lavoro dell’equipe medico-infermieristica a
partenza dalle esigenze di bambino e famiglia
• Ambiente/contesto consono a età del bambino/neonato e
situazione clinica e familiare
METODI COGNITIVI
Obiettivo: deviare l’attenzione dal dolore, focalizzandola
selettivamente su stimoli diversi. Questo rallenta/inibisce il
processamento delle componenti sensoriale e affettiva del
dolore.
METODI COMPORTAMENTALI
Obiettivo:
modificare
alcuni
fattori
emozionali,
comportamentali, familiari e situazionali che interferiscono
con la risposta del bambino alla sintomatologia dolorosa.
1. DISTRAZIONE
• Appropriata all’età del bambino
• Rispecchiare i suoi interessi e le sue preferenze.
2. BOLLE DI SAPONE
Connubio perfetto tra la
distrazione e il rilassamento
3. RESPIRAZIONE
• Cattura l’attenzione del bambino, riduce
la
tensione
muscolare,
rilassa
il
diaframma e aumenta l’ossigenazione del
corpo.
• “Nuvola Rossa”
4. RILASSAMENTO
Invitare i bambini a rilasciare la muscolatura così da avere il corpo
morbido e rilassato come un “budino”: collo  spalle  pancia 
braccia e gambe
5. VISUALIZZAZIONE (viaggio mentale nel luogo preferito)
• Tecnica a carattere ipnotico
• Utilizzo dell’immaginazione in modo che il bambino
si concentri sull’immagine mentale di un’esperienza
piacevole anziché sul dolore.
6. DESENSIBILIZZAZIONE
• Attraverso la concentrazione mentale,
riesce ad abbassare la sensibilità di una precisa
zona corporea
• Tecnica del “guanto magico” e “dell’interruttore”.
METODI FISICI
1. Posizionamento corporeo e contatto corporeo
Tocco, carezze, massaggio
2. Impacchi caldo-freddo:
• La crioterapia è indicata per lo più nella gestione del dolore da
flogosi, post-traumatico e da procedura invasiva.
Hanno
lo scopo
di modificare
e alterare
la dimensione sensoriale del
• Il caldo
è utilizzato
per il dolore
muscolare.
dolore,
bloccando
la Stimolazione
trasmissioneTranscutanea
degli input nocicettivi
3. L’Elettro
Neuro
(TENS): lungo le vie
nervose
periferiche
e centrali,
ricezione
degli
• Ottenuta
tramite un
dispositivomodificando
che rilascia launa
stimolazione
impulsi
nervosi
o attivando
meccanismi
di soppressione del
elettrica
attraverso
elettrodi
posti sulla endogeni
pelle.
• Agisce modulando l’input nocicettivo a livello del midollo spinale e
dolore.
interferendo sul sistema modulatore della nocicezione a livello delle
corna dorsali del midollo.
• E’ indicata per il trattamento del dolore acuto, procedurale, postoperatorio, ricorrente e cronico.
4. Esercizio fisico e fisioterapia:
Utilizzati con bambini dai 3 anni in su, nei casi di dolore di natura
muscolare o reumatologica.
5. Tecniche agopunturali
Tecniche Non
Farmacologiche del
dolore nel NEONATO
1. Ambiente: luci soffuse, rumori ridotti, concentrazione degli
interventi di nursing, manipolazioni delicate, rispetto del riposo
2. Contenimento, postura individualizzata
3. Carezze, massaggio, “kangaroo care”, stimolazioni tattili,
kinestetiche, vestibolari.
4. Musica dolce, voce calma e ritmata.
5. Rispetto dei ritmi del neonato.
6. Suzione non nutritiva
7. Somministrazione di saccarosio (dal 24% al 50%; 0,1-2 ml per
os, 1’-2’ prima della procedura); glucosio (30-33%; 0,1-1 ml per
os, 1’-2’ prima della procedura).
Medicina Complementare ed Alternativa (CAM)
Complementare: insieme
medicina convenzionale.
Alternativa: al posto
medicina convenzionale.
alla
della
Medicina Integrativa
Combina
terapie
mediche
ufficiali e le terapie CAM per le
quali esiste evidenza scientifica
di alta qualità di efficacia e
sicurezza
National Center for Complementary and Alternative Medicine. The Use of Complementary and Alternative
Medicine in the United States 2008
National Center for Complementary and Alternative Medicine.
The Use of Complementary and Alternative Medicine in the United States
2008
% di utilizzo CAM in adulti e bambini
CAM per fasce d’età
10 CAM più usate in età pediatrica
Use is greater
among:
Malattie/Condizioni
per cui le
•Children whose parents used
CAM sono più frequentemente
usate
in età pediatrica
CAM
(23.9%)
•Adolescents aged 12-17 (16.4%), compared to younger
children
•White children (12.8%), compared to Hispanic children
(7.9%) and black children (5.9%)
•Children whose parents had higher education levels (more
than high school: 14.7%)
•Children with six or more health conditions (23.8%)
•Children whose families delayed conventional care because
of cost (16.9%)
 405 partecipanti, 242 con patologie croniche e 163 sani, 57% ha
usato CAM (59% b. con pat croniche versus 53% b. sani)
 Sottogruppi: Patologie croniche,
cardiache, neurologiche,
respiratorie e cutanee, bambini sani
 CAM più usate: Omeopatia 25%; Erbe 8%; Vitamine 6% e
Agopuntura 5%
 Il 72% dei partecipanti erano sicuri che la CAM avrebbe apportato
effetti benefici.
 Percezione della CAM come naturale, individualizzata, non invasiva
e olistica.
Michalsen A. The Role of CAM in Rheumatology - It’s
Medicine.
time for Integrative
J Rheumatology 2013;40;547-549
ARTRITE REUMATOIDE:  Medicina Ayurvedica
- Furst DE et al. Double-blind randomized controlled pilot study comparing classic
ayurvedic medicine, methotrexate and their combination in rheumatoid
arthritis. J Clin Rheumatol 2011.
OSTEOARTRITE:  Idroterapia, Balneoterapia, Terapie Termali,
Tai chi, Agopuntura
-
- Guo-Yan Yang, et al. Evidence Base of clinical studies on Tai Chi: a bibliometric
analysis. Plos One 2015.
- Vickers AJ et al. Acupuncture for chronic pain: individual patient data metaanalysis. Arch Intern Med 2012.
“We found acupuncture to be superior to both no acupuncture control and sham
acupuncture for the treatment of chronic pain. Although the data indicate
that acupuncture is more than a placebo, the differences between true and
sham acupuncture are relatively modest, suggesting that factors in addition to
the specific effects of needling are important contributors to therapeutic
effects”
DOLORE CRONICO SCHIENA E COLLO:  Yoga, tecnica di
Alexander, Chiropratica, Coppettazione, Gua sha
-Bussing A, et al. Effects of yoga interventions on pain and pain-associated
disability: a meta-analysis. J Pain 2012
- Little P et al. Randomised controlled trial of Alexander technique lessons,
exercise and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ 2008
- Lauche R et al. The effect of traditional cupping on pain and mechanical
thresholds in patients with chronic nonspecific neck pain: a pilot randomized
controlled clinical trial. J Pain 2012.
- Yuan QL et al. Traditional Chinese medicine for neck pain and low back pain: a
systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015
 FIBROMIALGIA:  Agopuntura, Tai chi, Idroterapia, Terapie
Termali, Qigong
- Targino et al. A randomized controlled trial of acupuncture added to usual
treatment for fibromyalgia. J Rehabil Med 2008
- Langhorst J et al. Efficacy and safety of meditative movement therapies in
fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Rheumatol Int 2013
- Wang C et al. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. New Engl J Med
2010
- Langhorst J et al. Efficacy of hydrotherapy in fibromyalgia syndrome-metaanalysis of randomized controlled clinical trials. Rheumatology 2009.
QIGONG
 Il Qi Gong è una antichissima pratica salutare
cinese
 Mira ad ottenere uno stato di benessere fisico e
mentale attraverso il movimento e le posizioni del
corpo, il respiro e la concentrazione mentale
 Ha lo scopo di incrementare il “Qi” (Energia
Vitale) attraverso il corpo.
3 correnti principali:
Il Qi Gong medico il più antico si è sviluppato per curare e, soprattutto,
prevenire le malattie.
Il Qi Gong religioso praticato nei monasteri concentra la pratica per
ottenere un’evoluzione spirituale.
Il Qi Gong marziale si è diffuso nelle scuole dove era praticato il Kung
Fu ricerca il potenziamento del corpo e dell’energia vitale.
 Negli USA 500.000 individui utilizzano il Qigong per patologie
muscoloscheletriche, asma, cancro e per benessere psico-fisico.
Birdee GS. TaiChi and Qigong for health: patterns of use in the United States. Journal of CAM
2009.
This systematic review found low quality evidence for a short-term improvement
of pain, quality of life, sleep quality, and very low quality evidence for
improvement of fatigue after Qigong for fibromyalgia, when compared to usual
care intervention.
• Un’analisi di 26 trials pubblicati dal 1997 al 2006 mostrano che il Qigong ha
effetti sul sistema immunitario (leucociti e linfociti); sulle funzioni c-v (cinesi e
pressione), sulla funzione respiratoria (capacità e scambio)
• Altre reviews pubblicate nel 2010 e 2012 mostrano effetti su biomarkers
dello stress, infiammazione e funzione immunitaria.
• Li nel 2005 riportava che una pratica quotidiana di Qigong (1-2 h/die per 1
anno) alterava l’espressione di 250 geni in neutrofili rispetto a controlli sani con
incremento della fagocitosi neutrofila, down-regolation del metabolismo
cellulare e alterazione dei geni dell’apoptosi in favore della risoluzione
dell’infiammazione
Tai chi
I movimenti del tai chi incorporano elementi di rafforzamento muscolare,
equilibrio, allineamento posturale e concentrazione.
Nasce alla fine della dinastia Ming (18° secolo aC) come arte marziale militare
e successivamente si è sviluppata come tecnica meditativa.
PLoS One. 2015 Mar 16;10(3). Evidence base of clinical studies on tai chi: a bibliometric
analysis. Yang GY
Il 94.1% degli studi clinici inclusi nella review
riscontrano risultati positivi del Tai chi nelle seguenti
patologie:
Osteoartriti; Ipertensione; Diabete; Osteoporosi/
Osteopenia; Cancro mammella; Scompenso cardiaco;
BPCO; Coronaropatia; Schizofrenia; Depressione .
Limiti: varietà nella metodologia (stile, intensità,
durata, insegnamento)
N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):743-54. A randomized trial of tai chi for
fibromyalgia.Wang C
• Benefici del Tai chi nel dolore muscoloscheletrico, depressione e QoL.
• Meccanismi biologici sconosciuti.
• Le tecniche mente-corpo possono migliorare il benessere psicosociale,
aumentare la fiducia in se stessi ed aiutare il pz a superare la paura del
dolore.
 Movimenti e respiri controllati promuovono uno stato di rilassatezza e di
tranquillità mentale che può incrementare la soglia del dolore.
Tui na
Tui = spingere Na = afferrare
Se ne hanno notizie sin dal 2600 a.C.
Il Tui Na si applica utilizzando un insieme di metodi di massaggio e di
mobilizzazioni articolari (spingere, premere, sfregare, picchiettare,
pinzettare, scuotere, vibrare, impastare, ecc…).
• Secondo la MTC lo stato di benessere = equilibrio Qi e sangue che circola nel
corpo.
• Il dolore è causato da un’ostruzione al flusso di Qi e quindi di sangue nella
zona affetta.
• Il goal terapeutico del Tui Na è rimuovere il blocco energetico in modo da
ripristinare una normale circolazione del sangue e ridurre l’edema.
• I punti ASHI (trigger points) sono punti sulla superficie corporea che
riproducono il dolore specifico e vanno manipolati per rimuovere il blocco del Qi
e del sangue
Meccanismi: ridurre l’infiammazione
e promuovere
mitocondriale per riparare il danno al muscolo scheletrico.
[Crane JD. Massage therapy attenuates inflammatory
exercise-induced muscle damage. Sci Transl Med 2012]
la
biogenesi
signaling
after
Il trattamento Tuina può essere d'aiuto nel coadiuvare trattamenti medici
che riguardano i seguenti disturbi:
patologie della colonna vertebrale, lombalgia acuta e cronica, cervicalgia,
periartrite scapolo omerale, epicondilite (gomito del tennista), tendinite,
sindrome del tunnel carpale, ernie discali, patologie del ginocchio,
reumatismo, spondilosi e spondilite, distorsioni articolari, contusioni,
postumi di fratture, emiplegia, paresi facciale, cefalea, insonnia,
malattie da raffreddamento, diarrea, stipsi, sindromi depressive,
obesità, ipertensione arteriosa, massaggio per atleti, massaggio
antistress.
da Silva GD. Effects of yoga and the addition of Tui Na in patients with
fibromyalgia.J Altern Complement Med. 2007
• Lo Yoga è una valida tecnica per il trattamento della FMS.
• L’aggiunta del massaggio Tui Na
apporta un importante contributo al
miglioramento del VAS e FIQ, differenza che non viene più riscontrata nel
follow up.
• Compara l’efficacia del Tui Na con le terapie convenzionali
(ibuprofene)
per la risoluzione del dolore e il recupero funzionale in pazienti con dolore
cronico lombosacrale.
• Il trial è ancora in corso
Tuina pediatrico
• Esiste anche un trattamento Tuina
pediatrico (fino a 12 anni) particolarmente
efficace e rapido per bambini molto piccoli
(0-6 anni)
• Tecnica specifica non usata per gli adulti.
• Patologie ORL, patologie polmonari,
allergie respiratorie, coliche gassose,
stipsi, diarrea, inappetenza, stanchezza,
irrequietezza,
iperattività,
sonno
disturbato
Massaggio per dolore ai lati della colonna
Dolore lungo il decorso del meridiano della Vescica
La stimolazione del punto di disostruzione elimina il
dolore
Massaggio forte, con oggetto duro e smusso da
sotto il malleolo esterno a metà del lato esterno del
piede.
AGOPUNTURA
L’agopuntura è una branca della MTC.
Consiste nella stimolazione di determinate zone
cutanee a mezzo dell’infissione di aghi metallici
Punto di vista orientale: la malattia è
legata ad un alterato equilibrio dello yin e
dello yang.
Gli aghi ristabiliscono un corretto flusso di
energia
Punto di vista occidentale: l’agopuntura
agisce direttamente su terminazioni libere
di fibre nervose e stimola, per via umorale o
vascolare organi o apparati distanti
8 branche della MTC:
•Dietoterapia cinese
•Fitoterapia cinese
•Agopuntura e Moxibustione
•Massaggio cinese (Tui Na)
•Qigong
•Tai Chi e altre arti marziali
cinesi
• Feng Shui
•Astrologia cinese
Incontro con l’Occidente
La MTC divenne popolare con la visita di Nixon in Cina nel 1972.
James Reston, il giornalista del New York Times che aveva accompagnato il
Presidente, si operò di appendicite e il dolore post operatorio fu trattato con l’
agopuntura.
1997: prof Klein della National Library of Medicine pubblica una review su
2023 lavori dal 1970-1996.
Redatto documento “Consensus Conference on Acupuncture” in cui viene
espresso parere favorevole:
-Emesi post-chirurgica o da chemioterapia
- Dolore da estrazione dentaria
- Dismenorrea
-Cefalea
-Epicondilite
-Fibromialgia
- Osteoartrite
-Dolore miofasciale
- Tossicodipendenza
-Riabilitazione dopo ictus
- Asma
- Rinite
- S del tunnel carpale
2002: British Medical Society e British Medical Association esprimono parere
favorevole per:
-Dolore lombare
-Cefalea muscolo-tensiva
-Dismenorrea
- Ipoalgesia ed induzione del parto
- Malposizione fetale
- Vomito post-chirurgico, gravidico e iatrogeno
- Dolore dentario post-estrattivo
- Asma
- Lombalgia
2003: OMS pubblica “Acupuncture: review and analysis of reports on controlled
clinical trials”:
- Induce analgesia
- Protegge dalle infezioni
- Regola diverse funzioni fisiologiche
Assoluta efficacia in:
- Nausea post-operatoria e post chemioterapia [Lee et al. Cochrane database
Syst Rev 2004]
- Emicrania [Linde et al. JAMA 2005; Diener et al. Lancet Neurol 2006]
- Dolore lombare cronico [Furlan et al. Spine 2005; Haanke et al. Arch Intern
Med 2007]
- Osteoartrite ginocchio [Berman et al. Ann Intern Med 2004]
- Epicondilite [Trinh et al. Rheumatology 2004]
AURICOLOTERAPIA
è
stata
riconosciuta
dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità nella riunione
dell’OMS di Lione del 1990.
Meccanismi d’azione dell’agopuntura
Corteccia
cerebrale
Midollo
spinale
Stimolo
algico
nocicettore
Fibra
Motrice
Efferente
Fibra
nervosa
afferente
Corno
posteriore
EFFETTI ANALGESICI
Analgesia
Corteccia inibita dal naloxone: si instaura
Corteccia
motoria e dura a lungo
lentamente
somatosensoriale
Analgesia resistente al naloxone: si instaura
velocemente e duraSistema
meno
limbico
talamo
EFFETTI
Sistemi ANTALGICI:
Sost. Grigia
discendenti
- Livello
segmentario
spinale  MECCANISMO
periacquedut
Lemnisco
GATE
Fibre CONTROL
mediale
Sottili
Afferenti
Dolorifiche
Sensoriali
tattili
Aβ
Aδ, C
Efferenti
simpatici
Efferenti
motori
Formazione
reticolare
Tratto
spinotalamico
Meccanismi agopuntura
EFFETTI ANTALGICI:
- Livello mesencefalico: sistemi inibitori
discendenti
serotoninergico
e
noradrenergico;
sistema
inibitorio
discendente
tramite nucleo arcuato
Corteccia
- Sistema
limbico: nucleo accumbens
cerebrale
- Livello
corticale: area somatosensitiva
II
Midollo
Stimolo
Corteccia
motoria
Sistema
limbico
spinale
algico
nocicettore
Fibra
Motrice
Efferente
Fibra
nervosa
afferente
Corno
posteriore
• RILASCIO PEPTIDI VASOATTIVI
• EFFETTI SULLA ECCITABILIA’
CEREBRO-VASCOLARE
• RIFLESSI SOMATO-VISCERALI
• ADENOSINA
Corteccia
somatosensoriale
Sistemi
discendenti
Fibre
Sottili
Afferenti
Dolorifiche
Sensoriali
tattili
Aβ
Aδ, C
Efferenti
simpatici
Efferenti
motori
Sost. Grigia
periacquedut
Formazione
reticolare
talamo
Lemnisco
mediale
Tratto
spinotalamico
Il futuro della ricerca in agopuntura
Nel ratto, l'analgesia indotta da
elettroagopuntura è risultata essere
mediata da diversi tipi di recettori
oppioidi
Ciascun sottotipo di recettore
oppioide può essere considerato
come
un
sensore
molecolare
selettivamente attivabile da una
specifica
frequenza
di
elettroagopuntura
L’agopuntura provoca marcati cambiamenti dell'espressione di specifici
geni delle endorfine modulando selettivamente l'interazione di diversi
fattori di trascrizione e il loro assemblaggio in uno specifico complesso
trascrizionale
• Ji-Sheng Han. Acupuncture and endorphins. Neuroscience Letters 361(2004).
• Zhi-Qi Zhao. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Progress
Neurobiology 2008.
in
Il futuro della ricerca in agopuntura
I recettori δ e k delle endorfine sono particolarmente rappresentati a
livello cardiaco. La cellula miocardica esprime il gene della prodinorfina.
Sovraespressione del gene della prodinorfina in miociti isolati da Syrian
hamsters del ceppo BIO 14.6, modello sperimentale di cardiomiopatia
ipertrofica ereditaria.
Conseguente aumento della sintesi e della secrezione di dinorfina B, che
agisce con un meccanismo autocrino provocando un feedback positivo
sull'espressione dello stesso gene che ne codifica la sintesi, promuovendo,
inoltre, un consistente rilascio di Ca2+ dal reticolo sarcoplasmatico.
Considerando le molteplici risposte evocate dagli oppioidi endogeni nella
cellula miocardica e la capacità dell'agopuntura di attivare sistemi
endorfinergici, si potrebbe spiegare il crescente riscontro di effetti
cardiovascolari dell'agopuntura.
Ventura C. Opioid peptide gene expression in the primary hereditary cardiomyopathy of
the Syrianhamster. III. Autocrine stimulation of prodynorphin gene expression by dynorphin
B. J Biol Chem. 1997
Il futuro della ricerca in agopuntura
Le endorfine sono dei veri e propri fattori di crescita in grado di
controllare con un meccanismo di tipo autocrino e paracrino la
proliferazione e il differenziamento cellulare sia in tessuti normali sia in
tessuti tumorali, ove intervengono nel blocco della proliferazione e della
migrazione delle cellule neoplastiche.
Il rilascio tonico di oppioidi endogeni è implicato nella regolazione della
proliferazione del neuroblastoma attraverso l’attivazione di specifici
recettori degli oppioidi
L'agopuntura potrebbe quindi configurarsi come un complesso sistema
terapeutico capace di influenzare fondamentali meccanismi molecolari
preposti al controllo dell'omeostasi cellulare sia in condizioni fisiologiche
che patologiche.
Ventura C. Opioid peptide gene expression in the primary hereditary cardiomyopathy of
the Syrianhamster. III. Autocrine stimulation of prodynorphin gene expression by
dynorphin B. J Biol Chem. 1997