AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA CAREGGI
FIRENZE
SOD Tossicologia Medica
CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE DI
TOSSICOLOGIA PERINATALE
Seminari di Studio: Etica e Dipendenze
Le dipendenze da sostanze
Brunella Occupati
Uso di sostanze stupefacenti e gravidanza
Prato 8 novembre 2014
CONTATTO CON SOSTANZE STUPEFACENTI NELLA
POPOLAZIONE GENERALE (15-64 anni)
Pr
e
v
al
e
n
za
%
Dipartimento Politiche Antidroga 2013
Consumatori di
più sostanze
(13,51%)
Altre sostanze (2,42%)
Allucinogeni (0,40%)
Stimolanti (1,21%)
Cocaina e/o crack
(2,02%)
Eroina
(1,01%)
Cannabis
(79,44%)
USO DI SOSTANZE ALMENO UNA VOLTA NEGLI ULTIMI 12
MESI
4,96% (circa 2.300.000 consumatori)
Fonte: Studio GPS-DPA 2012 – Dipartimento Politiche Antidroga
Concentrazioni di sostanze stupefacenti nelle acque reflue
Sostanza
Consumi 2012
Consumi 2013 Differenza 2012-2013
(dosi die/1000 ab)
Eroina
2.03
2.02
- 0.01
Cocaina
6.69
5.94
- 0.75
Cannabis
28.37
39.34
+ 10.96
Ecstasy
0.05
0.06
+ 0.01
Amfetamine
0.06
0.29
+ 0.23
Metamfetamine
0.25
0.26
+ 0.01
Ketamina (grammi die)
2.923
3.34
+ 0.42
Fonte: Studio AquaDrugs 2012-2013 – Dipartimento Politiche Antidroga – Istituto di Ricerche
Farmacologiche Mario Negri
Percentuale Nuovi utenti in trattamento presso i Servizi per le
tossicodipendenze per classi di età, in Italia (dati 2012) ed in Europa (dati 2011)
59,1%
Nel 2013: 461.000 soggetti con dipendenza da sostanze stimati in Italia di
cui 164.993 (35.8%) in trattamento
Fonte: Flusso SIND e schede ANN - Ministero della Salute; Bollettino Statistico EMCDDA 2012
ABUSO DI SOSTANZE
• Nel 2013: 461.000 soggetti con dipendenza da sostanze
stimati in Italia di cui 164.993 (35.8%) in trattamento
• Maggior interessamento delle donne nella popolazione
giovanile
• 2500 – 3000 gravidanze / anno in donne che fanno uso di
sostanze stupefacenti
• Il 70 – 80% delle gravidanze giungono a termine
POLIABUSO 50-70%
USO DI CANNABIS IN GRAVIDANZA
COMPLICANZE OSTETRICHE
• ABS
• Distacco di placenta
• Parto pretermine
Hatch EE e Bracken MB, 1986; Fried PA e
Smith Am, 2001; Gray TR et al 2010
COMPLICANZE NEONATALI
• Prematurità
• Basso peso alla nascita
• Microcefalia
• SIDS
• Case Reports relativi a difetti
congeniti
• Non è stato identificato uno
specifico pattern di
malformazioni dopo abuso
di cannabis in gravidanza
USO DI EROINA IN GRAVIDANZA
COMPLICAZIONI OSTETRICHE
COMPLICAZIONI NEONATALI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aborto spontaneo
Morte intrauterina
Ritardo di crescita
Insufficienza placentare
Parto prematuro
Prematura rottura delle
membrane
• Emorragia post-partum
Basso peso alla nascita
Prematurità
Depressione respiratoria
Mortalità neonatale
Sindrome Astinenziale
Neonatale (SAN)
• Sindrome da aspirazione del
meconio
• Infezioni
(Schardein JL., 2000)
USO DI EROINA IN GRAVIDANZA
• OVERDOSE:
• ASTINENZA:
morte fetale da asfissia
morte fetale
parto pretermine
NECESSARIA STABILIZZAZIONE CON TERAPIA AGONISTA
METADONE (ADEC: C 1999)
•
La dose del farmaco deve essere determinata individualmente e deve condurre al
benessere tossicologico
•
E’ preferibile la somministrazione frazionata. La riduzione della dose di metadone
può essere effettuata entro il terzo trimestre di gestazione
•
Deve essere sempre moderata e graduale (non più di 2 mg ogni 7-10 giorni circa),
senza mai raggiungere la sospensione
•
Ricordarsi che con l’aumento del volume corporeo i livelli plasmatici del farmaco si
riducono
•
Drastica riduzione dei rischi ostetrici e neonatali
•
Attualmente la comparsa di sindrome d’astinenza è stimata intorno al 55-94% dei
neonati esposti a oppioidi in utero
(Siddappa R et al. 2003; Berghella V et al, 2003; Arlettaz R et al, 2005; Johson RE et al, 2003)
BUPRENORFINA (ADEC: C 1999)
• Derivato della tebaina con proprietà agonista-antagonista
• E’ approvata nella terapia della tossicodipendenza, ma NON nel
trattamento delle donne in gravidanza
• Studi animali hanno dimostrato la sua sicurezza dal punto di vista
teratogenetico
• Ancora controversi i dati sulla SAN
(Jones HE et al., 2005; Kakko J et al., 2008; Bakstad B et al., 2009; Simmat-Durand L et al., 2009)
SINDROME DA DEPRIVAZIONE NEONATALE
INSORGENZA:
•
•
dopo 4 – 24 ore nella tossicodipendenza da eroina
dopo 24 – 72 ore o più nel mantenimento con metadone
GRAVITA’:
• correlata con: - prematurità (maggiore frequenza di convulsioni)
- velocità di decremento della metadonemia nei primi giorni di vita
DURATA:
• Breve negli esposti ad eroina
• Lunga (da 6 giorni a 8 settimane) negli esposti a metadone
DIAGNOSI:
• Anamnesi materna
• Dosaggio metaboliti oppioidi nelle urine e nel meconio (indice di esposizione dalla 21 settimana di gestazione)
• Valutazione dei sintomi (Scala di Finnegan)
(Boobis S e Sullivan FM., 1986)
SINDROME DA DEPRIVAZIONE
NEONATALE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pianto acuto e inconsolabile
Alterazioni del sonno
Tremori
Ipertono
Mioclonie
Convulsioni
Disturbi della suzione
Scialorrea
Vomito proiettivo
Diarrea
Tachicardia
Sudorazione
Febbre
Starnuti
Congestione nasale
La Sindrome Da Deprivazione Neonatale
non trattata può portare a morte per:
•
•
•
•
Perdita eccessiva di liquidi
Iperpiressia
Convulsioni
Instabilità respiratoria (aspirazione,
apnea)
TERAPIA:
•
•
•
Fenobarbital
Morfina
Metadone
(Finnegan LP et al., 1975)
SINDROME DA DEPRIVAZIONE NEONATALE
La Sindrome Da Deprivazione Neonatale non trattata può portare a morte per:
•
•
•
•
Perdita eccessiva di liquidi
Iperpiressia
Convulsioni
Instabilità respiratoria (aspirazione, apnea)
TERAPIA:
•
•
•
•
Fenobarbital
Morfina
Metadone
Tintura di oppio
EVITARE: Clorpromazina, Diazepam, Paregorico (laudano, per la presenza di diversi
componenti fra cui alcol)
USO DI COCAINA IN GRAVIDANZA
COMPLICAZIONI MATERNE
COMPLICAZIONI OSTETRICHE
•
•
•
•
• ABS
•
•
•
•
•
Incidenti vascolari del SNC
Ictus
Convulsioni
Tremori, labilità emotiva,
paranoia, panico, allucinazioni
Ipertermia
Ipertensione
Tachicardia, aritmie cardiache
Infarto miocardico
Scompenso cardiaco acuto
• Ridotta crescita fetale
• Distacco di placenta
• Morte fetale
• Parto precipitoso
• Parto pretermine
(Lange R.A. e Hillis D, 2001; Sprauve ME et al, 1997; Addis M et al, 2001)
USO DI COCAINA IN GRAVIDANZA
COMPLICAZIONI FETALI E
NEONATALI
MALFORMAZIONI CONGENITE:
•
Sistema Nervoso Centrale: microcefalia
• Prematurità
•
•
•
•
•
•
Cardio-vascolare: atresia, stenosi
polmonare, difetti del setto interatriale ed
interventricolare
Apparato digerente: gastroschisi, atresie
ileali
Anomalie degli arti
Apparato genito urinario: idronefrosi,
ipospadia, ambiguità dei genitali,
ritenzione testicolare
Fetal Cocaine Syndrome (Crack Babies)?
Basso peso alla nascita
Microcefalia
SIDS
Disfunzioni cardiovascolari (aumento PA
e FC)
• Difficoltà all’alimentazione (enterocoliti
necrotizzanti)
• Emorragie, lesioni ischemiche del SNC
(stroke neonatale)
• Convulsioni
•
•
•
Chasnoff IJ et al, 1986; Little BB e Snell LM, 1991; Bateman DA e Chiriboga BA, 2000; Bandstra ES et al, 2001, Cheong JL, Cowan FM, 2009
TERAPIA DI SUPPORTO NELL’ABUSO DI
COCAINA:
• STABILIZZANTI DEL TONO DELL’UMORE: Gabapentin
• ANTIDEPRESSIVI: SSRI
• ANSIOLITICI E IPNOINDUCENTI: Benzodiazepine e analoghi
• TERAPIA DI GRUPPO-PSICOTERAPIA
(NIDA, 2009)
....a few hundreds of different psychoactive substances
possibly available.......
•
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179 PIA/phenethylamines/MDMA-like drugs; amphet-type substances (fluoroamphetamine, PMA, 2C-T, 2C-B
etc);
14 PIA derivatives: ‘fly’; NBOMe; indanes; benzofurans (5; 6-APB/APDB); ‘BenzoFury’
220 synthetic cannabimimetics; incl: AM-2201; AM-2233; AKB-48F
30 synthetic cathinones; incl: mephedrone; methedrone; methylone; etc
Novel stimulants; aminorex derivatives; 4,4-DMAR
A few synthetic opiate/opioids, such as 4-fluorbutyrfentanyl; AH-7921; IC-26; MT-45; nortilidine; W15; W18
3 synthetic cocaine substitutes: RTI 111; RTI 121; RTI 126; ‘fake’ cocaine/gogaine
(lidocaine+MPA+ephedrine)
64 tryptamine classical derivatives and 5 tryptamine derivatives such as 5-Meo-DALT; AMT; 5-Meo-AMT etc
126 psychedelic phenethylamines/stimulants from the Shulgin Index (2011); about 1,300 molecules being
covered; including DMAA
GABA-A/GABA-B agonists, incl: 3 GHB-like drugs: GHB; GBL; 1,4-BD; phenibut; baclofen
7 PCP-like drugs: PCP; ketamine; methoxetamine; PCE; 3-MeO-PCP; ethylketamine; 3-HO-PCP; diphenidine
etc
2 piperazines: BZP; TFMPP
12 Herbs/plants/fungi/animals: Salvia divinorum; Mytragina speciosa/kratom; Tabernanthe iboga/ibogaine;
Kava Kava; Psychotria viridis/Ayahuasca; hydrangea; Magnolia officinalis; Datura stramonium; psychedelic
mushrooms; bufo; sponges; flies; etc
11 medicinal products: tramadol, oxycodone, and remaining opiates/opiods; anticonvulsants (gabapentin and
pregabalin); antiseptics (benzydamine); DXM; prescribing psychotropics (phenazepam/Zinnie; methaqualone;
venlafaxine; olanzapine; quetiapine/Qbomb); stimulants (ethylphenidate; camfetamine); antiparkinsonian
/anticholinergics: selegiline; tropicamide); chloroquine; anitretrovirals/’whoonga’; xylazine
6 PIEDs: minikikke/super strength caffeine tablets; DNP; herbal testosterone boosters/Tribulus terrestris;
melanotan; cognitive enhancers (aniracetam; piracetam)
NUOVE SOSTANZE PSICOATTIVE (NPS)
Dal 2009, sono state segnalate al Sistema Nazionale di Allerta Precoce,
dall’Osservatorio europeo e dai Centri collaborativi italiani, 372 molecole
di cui:
• 110 cannabinoidi sintetici
• 56 catinoni sintetici
• 82 fenetilamine
• 5 piperazine, 14 triptamine, 5 ketamina e analoghi, 31 principi attivi di
farmaci, 5 fentanili, 9 oppioidi, 8 analoghi azepanici, 3 analoghi della
fenciclidina e altre 44 molecole di varia natura
CANNABINOIDI SINTETICI
•
In Europa, i primi cannabinoidi sintetici sono stati riscontrati fin dal 2008 in diverse
miscele vegetali, definite anche “herbal mixture” o “herbal blend”, e che venivano
vendute come incensi o profumatori ambientali
•
Il fenomeno dei cannabinoidi sintetici ha iniziato ad interessare anche l'Italia nel
2010
•
I primi cannabinoidi ad essere stati individuati sono stati il JWH-018 e il JWH-073
•
L’attività in vitro del JWH-018 e dei suoi analoghi risulta essere assai superiore a
quella del Δ9-THC
•
Effetti acuti: tachicardia, alterazioni della percezione, agitazione psicomotoria,
perdita di coscienza, convulsioni