Miquel Gallofré - Stroke Programme Director
Miquel Gallofré - Stroke Programme Director
I “KEY POINTS”
I punti chiave dello
Stroke Programme
DATI GENERALI

7,5 MILIONI DI ABITANTI

PARLAMENTO E GOVERNO AUTONOMI


IL DIPARTIMENTO DELLA SALUTE HA UN
BUDGET INDIPENDENTE
DECIDE LE STRATEGIE PRIORITARIE
PIANI
DIRETTORI
PATOLOGIE
AD ALTA PREVALENZA
PIANO
DIRETTORE
TUMORI
ONCOLOGIA
PIANO
DIRETTORE
MALATTIA
MALATTIA
CEREBROCEREBROVASCOLARE
VASCOLARE
STROKE
PROGRAMME
PIANO
DIRETTORE
MALATTIA
MALATTIA
CARDIOVASCOLARE
CARDIOVASCOLARE
STROKE PROGRAMME
PIANIFICAZIONE
IMPLEMENTAZIONE
VALUTAZIONE
STROKE PROGRAMME
AMMINISTRAZIONE
STROKE
PROGRAMME
PROFESSIONISTI
KEY POINT 1:
• L’esistenza d’un programma
sull’ictus
AREE STROKE PROGRAMME
 Un responsabile per l’ictus in
ogni ospedale
 Un gruppo operativo per
l’ictus in ogni area
I LIVELLI OSPEDALIERI RICOVERI/ANNO/ICTUS
 Ospedali di comunità
Community
35
(40 a 400)hospitals
 Ospedali di riferimento
9Primary
(400 a Stroke
700) Centers
 Ospedali terziari
Comprehensive
Stroke Centers
5 (+ da 700)
 STROKE CARE NETWORK
 ASSEGNARE IL PAZIENTE ALL’OSPEDALE PIÙ
ADEGUATO
I LIVELLI OSPEDALIERI
KEY POINT 2:
• L’esistenza di un programma sull’ictus
• La struttura in rete
FASE ACUTA : OBIETTIVO PRINCIPALE
Valutazione esperta/trombolisi
il più rapidamente possibile
STROKE CODE
2006
Stroke Code
a tutto
il territorio
2008
Valutazione
-Inizio dei sintomi ≤ 6 ore
-RANkin <= 3 e no COMorbidità
RAN COM + 23%
-Età <= 80 anni
STROKE CODE 2013
2013
Riformulazione
Stroke Code
STROKE CODE 2013
<8h
ICTUS ?
Età 3
RANKIN<=
COMORBILITÀ ++ ?
CHI ATTIVÒ LO STROKE CODE 2008
112 EMS
OSPEDALI DI
COMUNITÀ
ATENZIONE
PRIMARIA
32 %
18 %
5%
OSPEDALI DI
RIFERIMENTO
45 %
CHI ATTIVA LO STROKE CODE 2013
112 EMS
OSPEDALI DI
COMUNITÀ
ATENZIONE
PRIMARIA
OSPEDALI DI
RIFERIMENTO
50 %
18 %
6%
26 %
EVOLUZIONE ATTIVAZIONI STROKE CODE
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2005
2006
2007
2008
ATTIVAZIONI
2009
2010
2011
2012
RICOVERI ICTUS
(esclusi ESA, TIA, MAV)
2013
LE LINIE DE MIGLIORAMENTO 2006 - 2013
CAMPAGNE
2006
TERZIARISMO
TELEICTUS
2013
LE CAMPAGNE 2006-2013
IL TERZIARISMO
 Ospedali di comunità
 Ospedali di riferimento
 Ospedali terziari
TERZIARISMO PATOLOGIA ISQUEMICA
PATOLOGIA ISQUEMICA: ATENZIONE URGENTE
 3 ospedali di guardia
collaborativa dal 2012
 I profesionisti vanno
all’ospedale dove è il
paziente
TERZIARISMO EMORRAGIA SUBARCNOIDALE
EMORRAGIA SUBARCNOIDALE: GUARDIA WEEKEND
Dal 2008, un
ospedale rotatorio
copre tutta la
Catalogna durante il
fine settimana
TELEICTUS 2.0
Ospedale di comunità
Ospedale di riferimento
Ospedale
Ospedale di
di
comunità
comunità con
con
Teleictus
Teleictus 2013
2008-2010
TELEFONO TELEICTUS
NEUROLOGO
VASCOLARE
+ LAP TOP 4G
Guardia 24h
TELEICTUS 2.0
LAPTOP + 4G
Videoconferenza
10 Ospedale
di comunità
Teleictus
TAC
Neurologo
Vascolare
DOVE VANNO GLI STROKE CODE POSITIVI?
CENTRO PIU’ VICINO DOVE SI EFFETTUA LA
TERAPIA TROMBOLITICA
35
TROMBOLISI IV 24 OSPEDALI
• Lo Stroke Programme ha identificato i
percorsi codice ictus + verso l’ospedale adeguato
• Questi percorsi sono diventati un obbligo con un
decreto governativo
NEUROLOGO DI GUARDIA IN 9 OSPEDALI DI RIFERIMENTO
N.G.
N.G.
N.G.
N.G.
N.G.
N.G.
N.G.
N.G.
N.G.
N.G.
KEY POINT 3 +++++
• L’esistenza d’un programma sull’ictus
• La struttura in rete
• Collaborazione clinici /
amministrazione
I RISULTATI
 REGISTRO DI RIPERFUSIONE (SONIIA)
 REGISTRO TELEICTUS (TICAT)
REGISTRI DELLE ATTIVITÀ OBBLIGATORI
 REGISTRI ON-LINE
 COSTRUITI DA PROFESSIONISTI
 LO STROKE PROGRAMME MONITORA LA INCLUSIONE
40
AUDITORIA ESTERNA DELLA INCLUSIONE
IL FEEDBACK DELLA INFORMAZIONE AI PROFESIONISTI
 Newsletter ogni 3 mesi
 Informazione pubblica per tutti gli ospedali
e professionisti coinvolti
-Lei formano il CAT_SCRC (Catalan Stroke Code
Reperfussion Therapy Consortium)
TROMBÒLISI INTRAVENOSE - CATALUNYA 2005-2013
1200
Stroke Code
in tutto il
territorio
1000
1068
883
800
964
724
600
443
400
1083
324
329
2005
2006
503
200
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
TERAPIE DI RIPERFUSIONE - CATALUNYA 2005-2013
1200
1000
1083
883
800
724
600
443
400
1068
964
324
503
339
311
289
323
259
183
200
34
0
2005
2006
2007
2008
Trombolisi IV
2009
2010
Endovascolare
2011
2012
2013
TASSA TROMBOLISI IV E RIPERFUSIONE / ICTUS ISQUEMICI
ANY
TASSO DI TROMBOLISI
INTRAVENOSA (%)
TASSO DI TRATTAMENTI
DI RIPERFUSIONE (%)
ICTUS ISQUEMICI
CMBD-HA
2005
3,9
3,9
8264
2006
4,0
4,0
8329
2007
5,0
5,0
8841
2008
6,5
6,7
7790
2009
8,6
9,7
8378
2010
10,6
12,5
8332
2011
11,5
13,0
8391
2012
13,0
14,9
8216
2013
13,2
14,7
8216*
* Dati provvisori
Tasso lordo per 100,000 hab. / anno
TASSA TROMBOLISI IV E RIPERFUSIONE / POPOLAZIONE
16,1
15,9
14,0
14,3
14,4
13,6
10,7
12,6
11,5
7,0
6,0
4,6
4,6
4,6
4,6
2005
2006
6,0
2007
9,5
6,7
2008
TROMBOLISI IV
2009
2010
2011
2012
2013
RIPERFUSIONE GLOBAL (IV I ENDOVASC)
INDICATORI EFETTIVITÀ GLOBALE CATALONIA rtPA ISOLATE
Referenza *
2011 (n= 804) 2012 (n= 898) 2013 (n= 947)
sICH (SITS-MOST)
< 7,7%
4,7%
4,1%
4,7%
mRS 0-1, 3-m
> 34,8%
36,6%
40%
38,8%**
mRS 0-2, 3-m
> 46.3%
50,1%
51,3%
49,7%**
< 19%
16,7%
16,1%
15,5%**
Mort 3-m
* Metaanalisi Lancet 2012 Wardlaw et al.
** Dati provvisori, mancano follow up’s
NOM
E
DEI
OSPE
DALI
INDICATORI TEMPO GLOBALE CATALONIA rtPA IV
Door to neddle
Ictus – rtPA
Referenza *
2011 (n= 804)
2012 (n= 898)
2013 (n= 947)
60 ‘
55 (41 – 73)
55 (40 – 75)
51 (40 – 70)
< 270 ‘
144 (105 – 185)
147 (105 – 200)
140 (102 – 195)
* Metaanalisi Lancet 2012 Wardlaw et al.
** Dati provvisori, mancano follow up’s
TELEICTUS 2.0: UN ANNO DI ATTIVITÀ
533
pazienti valutati
94
trombolisi IV
37
derivazione
terziaria
TELEICTUS 2.0: UN ANNO DI ATTIVITÀ
533
pazienti valutati
37
94
derivazione
terziaria
trombolisi IV
254
Trasferimenti evitati
EQUITÀ TERRITORIALE: trombolisi iv 2005
r-TPA 2005
p(5): 0.00
p(90): 5.64
Ciutat de Barcelona
Tassi standardizzati trombolísi iv/ 100.000 ab.
EQUITÀ TERRITORIALE: trombolisi iv 2011/12
r-TPA 2011/12
p(5): 0.00
p(90): 23.25
Ciutat de Barcelona
Tassi standardizzati trombolísi iv/ 100.000 ab.
KEY POINT 4
• L’esistenza di un programma sull’ictus
• La struttura in rete
• Collaborazione clinici / amministrazione
• Valutazione, feedback e
benchmarking
GLI OBIETTIVI
 Garantire la qualità della atenzione
e valutarne gli outcomes
GLI OBIETTIVI
AUDITS DELL’ ICTUS
61
GLI OBIETTIVI
• Garantire il ricovero nell ospedale più adeguato
62
GLI OBIETTIVI
AUDITS DELL’ ICTUS
STROKE UNITS
63
GLI AUDITS DELL’ICTUS
2006
2008
2011
2014
Compliment, OR (IC 95%)
TOP TEN IN 1/ 2 / 3 / 4º AUDITS GLOBAL CATALUNYA
Glucosa
Neuroimatge
<24h ictus
Deglució
Antitrombòtics
1eres<48h
Mobilització
Rehabilitació
Prevenció TVP
Maneig
dislipèmia
Anticoagulants Antitrombòtics
alta
FA
MODELLO PIÙ CONDIVISO DI SU:
 Spazio geografico delimitato
 Multidisciplinarietà
 Professionisti esperti / addestramento
continuo
66
SPUNTO DI DISCUSSIONE SULLA SU
SEMIINTENSIVITÀ
67
SEMIINTESIVITÀ: I DUBBI E LE DISCUSIONE
 Monitorizzazione vuol dire semiintensività?
 Semiintensività, per quanto tempo?
 Si devono ricoverare tutti gli ictus in SU
semiintensive?
68
SEMIINTENSIVITÀ: LE RATIO INFIRMIERE





Reparto normale
Ratio 1/8
Ratio 1/6
Ratio ¼
Ratio ½ (ESO)
$
$$
$$$
$$$$
$$$$$
-
+
SEMIINTENSIVITÀ
 LEGATA AL LIVELLI OSPEDALIERI
 VANTAGGI DELLA STRUCTURA IN RETE
STROKE UNITS
A
 Primi 1-3 giorni: SU

B
CASISTICA SUFFICIENTE : 8-10 PAZIENTI
semiintensive solo ictus
Dopo : reparto neurologia
A
B
A
BB
 Primi 1 a 3 giorni:

B
A
B
SU semiintensive
comune
Dopo : reparto
neurologia / MI
B
A
A
A
B
A A
A
KEY POINT 5 +++
•
•
•
•
L’esistenza di un programma sull’ictus
La struttura in rete
Collaborazione clinici / amministrazione
Valutazione, feedback e benchmarking
• Evidenza e logica
L’OBIETTIVO IN REABILITAZIONE
Paziente con disabilità nel
posto più efficiente
sulla base della
intensità della riabilitazione
RISORSE
INTENSITÀ
CRITERI
TEMPISTICA POST-ICTUS
ALTA
RHB INTENSIVA
RANKIN PRECEDENTE
NECESSITA’ DI RICOVERO
RHB DOMICILIARE /
AMBULATORIALE
LUNGODEGENZA
BASSA
CONVALESCENZA
MEDIA
NIHSS
STATO COGNITIVO
STATO
GENERALE/COMORBIDITA
SUPPORTO SOCIO FAMILIARE
IL PROGETTO BARCELONA
 I quattro ospedale per acuti hanno centri di
riabilitazione collegati e un percorso definito
 In funzione del livello di intensità il paziente viene
derivato al centro adeguato
LE LINEE DI LAVORO
RHB INTENSIVA
8% Ricoveri
77
LE LINEE DI LAVORO
RHB INTENSIVA
8% Ricoveri
RHB DOMICILIARE vs CONVALESCENZA
25% Ricoveri
78
PROGRAMMA
INTEGRALE
STROKE PROGRAMME & FUNDACIÓ ICTUS
 Prevenzione primaria
 Informazione sull’ictus
 Fase acuta
 Campagne sensibilizzazione
 Attenzione ospedaliera
 Ricerca
 Riabilitazione
 Supporto pazienti/ famiglie
KEY POINT 6
•
•
•
•
•
L’esistenza di un programma sull’ictus
La struttura in rete
Collaborazione clinici / amministrazione
Valutazione, feedback e benchmarking
Evidenza e logica
• Approccio integrale
CATALUNYA ÉS
LA REGIÓ MÉS
OCCIDENTAL
D’ITÀLIA
MOLTES
GRÀCIES!!!