Scuola di Specializzazione in Pediatria
Università di Napoli Federico II
Protocollo
Mercoledì 7 Gennaio 2015
La gestione del bambino
con infezione respiratoria e febbre
in Pronto Soccorso
Dott.ssa F. Tucci
AIF
Dott. A. Campa / Dott. V. Tipo
AORN Santobono Pausilipon
Napoli
Perché un protocollo?
La febbre e i sintomi respiratori rappresentano le
principali cause di accesso al PS
Alpern ER et al. Epidemiology of pediatric emergency medicine research network. Pediatr Emerg Care 2006;22:689-99.
Massin MM et al. Spectrum and frequency of illness presenting to a pediatric emergency department. Acta Clin Bel 2006;61;161-5.
• Nella maggior parte dei casi, la causa di malattia
febbrile è infettiva, per lo più di natura virale e
autolimitantesi
• Circa il 5-10% riconosce una causa batterica
Craig JC et al. The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses
BMJ. 2010 Apr 20;340:c1594.
SCOPI DEL PROTOCOLLO
1. Offrire uno strumento agile ed aggiornato al
Pediatra che lavora al PS alla luce delle
raccomandazioni delle più recenti Linee Guida
2. Impiego giudizioso della terapia antibiotica nelle
infezioni delle vie aeree in età pediatrica
3. Limitare il numero di ricoveri inappropriati e di Rx
del torace
4. Modifiche adattate alla realtà del PS
METODI
1. Studio delle più recenti linee guida
2. Valutazione dell’applicabilità delle stesse al PS per
bambini di età 3 mesi- 5 anni
3. Osservazione Breve: applicabilità
4. Creazione di form per la dimissione
All’ingresso…cosa chiedere?
1.
2.
Il bambino è stato vaccinato per Pneumococco ed Influenza stagionale?
Il bambino ha fattori di rischio* per infezione batterica grave e/o decorso
severo?
*FATTORI DI RISCHIO
Età < 1 anno o < 2 anni in nati prematuri
Malattie respiratorie croniche (asma grave, FC, BPCO, displasia broncopolmonare)
Malattie dell’apparato cardio-circolatorio emodinamicamente significative
Immunodeficienze congenite ed acquisite (HIV, farmaci)
Anemia falciforme ed altre emoglobinopatie
Malattie oncologiche
Malattie metaboliche croniche
Malattie reumatologiche richiedenti una prolungata somministrazione di ASA
Malattie neurologiche e neuromuscolari
• NICE clinical guideline 69 (2008): Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. http://www.nice.org.uk/guidance/cg69/resources/cg69-respiratory-tract-infections-full-guideline3
• Glezen WP, et al. Impact of respiratory virus infections on persons with chronic underlying conditions. JAMA 2000. 283:499-505
AL TRIAGE
British Thoracic Society Guidelines 2011
Pediatrics 2011 Aug;128(2):246-53.
Prediction of pneumonia in a pediatric emergency department.
Saturimetria
<90%
≤92%
Temperatura corporea
T ≥ 38.5° C
SEGNALE D’ALLARME
Frequenza Respiratoria/Età
2-12 mesi >50 atti/min
1-5 anni
>40 atti/min
Per un minuto! [Pediatrics. 2013;131(4)]
• La tachipnea è il segno clinico più suggestivo di polmonite associato ad ipossiemia(<92%)
• Nei bambini < 12 mesi anche l’alitamento delle pinne nasali
• La presenza di una normale frequenza respiratoria suggerisce un minimo rischio di infezione
respiratoria delle basse vie aeree [Clin Pediatr (Phila). 2005;44(5):427–435]
• Febbre di basso grado, segni di URTI e wheezing non sono elementi suggestivi di polmonite
SOSPETTO DIAGNOSTICO
BAMBINO AL PS CON SINTOMI RESPIRATORI E FEBBRE
• British Thoracic Society Guidelines 2011
• Bradley et al. CID 2013
Febbre persistente o remittente,
rientramenti, tachipnea,
wheezing o dolore toracico
• Pediatrics 2014;134:e1474–e1502
• Pediatrics 2006;118;1774
Rinorrea, tosse, tachipnea,
wheezing, aumento dello
sforzo respiratorio (grunting,
rientramenti, nasal flaring)
POLMONITE
BRONCHIOLITE
IN CASO DI
IN CASO DI
Tachipnea *
Saturazione <92%
Tachicardia*
(Arch Dis Child. 2009 May;94(5):361-5.)
INFEZIONE
SERIA!
Arch Dis Child. 2009
Nov;94(11):888-93.
Incapacità ad alimentarsi
Malattie croniche (Cardiopatie congenite, malattie
polmonari croniche della prematurità e non,
immunodeficienze)
SNLG 2008
SINDROME
INFLUENZALE
CROUP
IN CASO DI
Saturazione <90%
Saturazione <92%
Disidratazione grave
Incapacità ad assumere fluidi
oralmente
Prematurità, cardiopatie o
immunodeficienze
CMAJ 2013
Tosse abbaiante, stridor
inspiratorio, rientramenti
+/Agitazione/ letargia
Tachipnea
Refill > 2’’
•
Iperpiressia, tosse, cefalea,
malessere generale,
rinorrea, faringodinia,
sintomi extra respiratori
Tachipnea
Refill >2’’
Grunting / Apnea
•
Convulsioni (I episodio) o sintomi
neurologici /alterazione dello stato di
coscienza
Setticemia (2 tra pallore, ipotonia,
ipotensione)
Cardiopatie cianogene
MODERATO
SEVERO
Desametasone
orale
(0.6 mg/kg)
+
Osservazione 4
ore
Adrenalina nebul
1:1000 (5ml) +
Desametasone
orale (0.6 mg/kg)
+
Osservazione
2 ore
INDICAZIONI AL RICOVERO
INDICAZIONI AL RICOVERO
TERAPIA
Tutti i bambini con polmonite
devono ricevere antibiotico visto
che è difficilmente distinguibile una
polmonite batterica dalla virale [C]
Se età < 2 anni + segni lievi 
delayed treatment [C]
Prima linea: Amoxicillina orale
Macrolidi: in caso di fallimento della
terapia di prima linea; in caso di
malattia molto severa; se sospetto
di Clamidia e Mycoplasma
INDICAZIONI AL RICOVERO
TERAPIA
O2 umidificato, riscaldato, ad alto
flusso mediante naso-cannule se
SatO2 <90%
Non è raccomandato l’uso di
antibiotici a meno che non vi
siano complicanze di origine
batterica
Non indicati steroidi per via
sistemici, alfa e beta agonisti
Soluzione ipertonica al 3% non al
PS
TERAPIA
Non è raccomandato, in
condizioni di routine, l’uso di
amantadina e rimantadina
Non è raccomandato l’uso di
antibiotici a meno che non vi
siano complicanze di origine
batterica
OSSERVAZIONE BREVE
Saturazione 90-95%
VALUTAZIONE DELLA STABILITA’ CLINICA
OSSERVAZIONE
BREVE
IN CASO DI
Steroidi > 4 ore
Persistenza distress respiratorio
moderato (senza
agitazione/letargia):
- Stridore a riposo
- Rientramenti
(Se persistenza agitazione e
letargia, contattare Terapia
Intensiva)
INDICAZIONI AL RICOVERO
QUANDO RICHIEDERE L’RX TORACE?
POLMONITE
BRITISH GL
IDSA
Outpatients:
1. Se distress o
ipossiemia sono
Coloro che non sono
sospetti o
ricoverati non
documentati
richiedono RX torace
2. Se antibiotico di
prima linea fallisce
3. Se sospetto di
complicanze
Inpatients:
Tutti al fine di
documentare:
Proiezione laterale non 1. Presenza,
di routine
dimensioni e tipo di
infiltrato
2. Eventuali
complicanze
No RX di controllo a
RX di controllo non
meno che la terapia in
indicata
atto non fallisce entro
48-72 ore
BRONCHIOLITE
PS
PEDIATRICS 2014;134:e1474–
e1502
PS
Se presenti segni di
complicanze
(es: Pneumotorace)
Pazienti ricoverati in Terapia
intensiva
Assente miglioramento
TUTTI I PAZIENTI
RICOVERATI
SOSPETTO DIAGNOSTICO
INFEZIONI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE
•
•
•
Marchisio P et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74:1209-16
Esposito S et al. J Chemother 2008;20:147-57
Chow AW et al. Clin Infect Dis. 2012;54:72-112
OTITE MEDIA ACUTA
SINUSITE
Effusione orecchio medio
Bulging della MT moderato/severo
Otorrea non causata da otite esterna
Bulging MT lieve + dolore all’orecchio
Lateralità
Monolaterale
Età
Febbre e sintomi > 10 giorni
Scolo retrofaringeo
Bilaterale
Severità
sintomi
Lieve
Grave
Lieve
Grave
<6 mesi
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
6 - 24
mesi
Vigile attesa
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
> 24 mesi
Vigile attesa
Vigile attesa
Vigile attesa
Antibiotico
immediato
Coesistenza di:
Sintomi PEGGIORATIVI:
Tosse diurna, scolo nasale
dopo miglioramento di
infezione respiratoria alta
Sintomi SEVERI:
Febbre elevata (>39°),
rinorrea purulenta
Sintomi PERSISTENTI:
Scolo nasale con tosse diurna
> 10 giorni
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO IMMEDIATO
WATCHFUL
WAITING
Principles of judicious antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections in pediatrics.
Pediatrics. 2013 Dec;132(6):1146-54
RAPID TESTS AL PS: QUALE UTILITA’?
FARINGITE ACUTA
SINDROME INFLUENZALE
Clinical Therapeutics/Volume 34, Number 6 , 2012
Non è raccomandato l’uso di routine dei test rapidi
attualmente disponibili per la diagnosi di influenza:
la capacità predittiva positiva è bassa e un test
negativo, in casi sospetti, non è sufficiente a
escludere la diagnosi.
Il risultato del test non ha, inoltre, ricadute nella
pratica clinica
SNLG 2008
•
•
TAMPONE RAPIDO
PER SBEGA
ANTIBIOTICO
DELAYED
ANTIBIOTIC
TREATMENT
NESSUN
TRATTAMENTO
ANTIBIOTICO
Per trattamento antibiotico ritardato si intende la somministrazione di
antibiotici dopo 48-72 ore dalla comparsa dei sintomi e/o della febbre.
Tale intervento deve prevedere la discussione della terapia con la famiglia
ed un attento monitoraggio dei sintomi
(Spurling et al. Cochrane Data Rev 2013)
•
Evidenze insufficienti per utilizzare test rapidi al
fine di ridurre l’uso di antibiotici in PS
I test rapidi non riducono il tasso di utilizzo di
antibiotici nè di altri esami (esame urine o del
sangue)
Tuttavia riducono il numero di RX torace
praticati in PS
Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in
the Emergency Department.
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 15;9:CD006452
LE LINEE GUIDA SONO REALMENTE
APPLICABILI?
L’esempio della bronchiolite….
Management of bronchiolitis in the emergency department: impact of evidence-based guidelines?
Pediatrics 2013;131;S103
Utilizzo delle risorse in PS prima e dopo la
stesura delle linee guida sulla bronchiolite del
2006
Andamento
richieste
nel
tempo
delle
radiografie
COME IDENTIFICARE
I PAZIENTI A BASSO RISCHIO?
L’esempio della polmonite….
Eur J Emerg Med. 2013 Aug;20(4):273-80
Nei pazienti con un sintomo:
Mean risk 13%; 95% CI 9-18%
Nei pazienti con un sintomo + PCR:
>40 mg/dL  HIGH RISK: Risk 22%; 95% CI 1432%
≤ 40 mg/dL LOW RISK: Risk 8%; 95% CI 4-14%
Ill appearance
+
Tachipnea / Saturazione < 93%
PROTOCOLLO OSSERVAZIONE BREVE:
- Emocromo
- Biochimica
- PCR ± Pct
PAZIENTI CANDIDATI:
≤2 SINTOMI CON FORTE SOSPETTO CLINICO
SCHEDA DI DIMISSIONE
CONCLUSIONI
1. L’ipossia (SatO2 < 92%) è, assieme alla tachipnea, il più forte segno clinico predittivo di polmonite
Pediatrics. 2011 Aug;128(2):246-53. Prediction of pneumonia in a pediatric emergency department.
2. L’assenza di 4 segni (distress respiratorio, tachipnea, riduzione del murmure vescicolare e febbre) esclude la
presenza di polmonite
CMAJ. 1997 Mar 1;156(5):S703-11. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia.
3. POLMONITE. L’Rx del torace solo in alcuni casi: se ricoverato, se complicanze, se fallimento della terapia di
prima linea
British Thoracic Society Guidelines 2011
Bradley et al. CID 2013
4. BRONCHIOLITE: Ulteriore riduzione nelle indicazioni a praticare l’Rx torace rispetto alle vecchie linee guida
PEDIATRICS 2014;134:e1474–e1502
5. In caso di infezione delle alte vie aeree, prescrivere antibiotici non fornisce benefici ma, al contrario, espone i
bambini a danni potenziali (effetti collaterali degli antibiotici)
Principles of judicious antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections in pediatrics. Pediatrics. 2013 Dec;132(6):1146-54
6. Utilità del rapid test nella diagnostica della faringite acuta
Principles of judicious antibiotic prescribing for upper respiratory tract infections in pediatrics. Pediatrics. 2013 Dec;132(6):1146-54
Frequenza Cardiaca
Arch Dis Child 2009;94:361–365
Frequenza Respiratoria
BMJ 2012;345:e4224.