Caregiver Day Regionale
Giornata del caregiver familiare
- Carpi, 25 maggio 2013 -
Mariella Martini
Direttore Generale
Azienda USL di Modena
Previsioni popolazione anziana residente in
provincia di Modena.
Anni 2010-2020, 2010=100
Età
75e+
80e+
85e+
Totale pop
140
130
Numero
Indice 120
110
100
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Fonte: Regione E-R, Servizio Controllo strategico e Statistica
2019
2020
Famiglie residenti nel comune di Modena
per numero componenti
40
35
30
1
2
3
>=4
25
20
15
10
1971
1981
1991
2001
Comune di Modena, annuario statistico 2009
2009
Previsioni famiglie residenti
in provincia di Modena
N. 360.000
Unipersonali
Altre tipologie familiari
270.000
180.000
90.000
85.972
102.531
0
2010
2013
2015
2020
Fonte: Regione E-R, Servizio Controllo strategico e Statistica
NUOVI BISOGNI DELLE
FAMIGLIE
Le famiglie chiedono di essere
accompagnate/coadiuvate nelle
funzioni familiari senza che ciò
ne espropri le competenze
QUESTO RICHIEDE una prospettiva
costruttiva invece che istruttiva, nuove
politiche e nuove competenze
professionali
Evoluzione dei sistemi di cura come conseguenza
dell’evoluzione dei bisogni di cura: stratificazione
del bisogno
Sanità di
iniziativa
70-80% dei pazienti
Con il giusto supporto le
persone possono imparare
a essere attivi protagonisti
della loro condizione
Promozione
della salute
RICOVERI MODENA - EMILIA ROMAGNA
Tasso di ospedalizzazione standardizzato x eta' * 1000 abitanti
230
Modena
Regione ER
217
194
177
188
170
1998
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
PAZIENTI ASSISTITI A DOMICILIO
15888
14139
15628
13276
Modena
Regione ER
2004
2005
2006
2007
2008
Il bisogno che cambia
►Incremento delle patologie croniche( 38,8%, 86,9
negli over 75)
 Incremento delle polipatologie (68,2% negli over 75)
 Nuove fragilità sociali
 Aumento delle patologie croniche nell'infanzia con
necessità di risposte specifiche e specialistiche
 Esigenze del paziente/utente/cittadino ( diritto alle
cure → alla salute)
Innovazione nei modelli assistenziali
PDTA non solo interdisciplinari ma
anche con partecipazione di pazienti e
socio-sanitario
Un’unica
casa…
Livello Distrettuale
Livello Provinciale
Management delle M.Croniche
Hospice, 2068: Infermieri,
Fisioterapisti, OSS, (MMG)
Casa della Salute: equipe
multiprofessionale e infermiere
pivot
LD territoriale per pz. Stabili, :
Infermieri, OSS, Fisiatra (MMG)
Domicilio, CRA, Strutture
riabilitative per ADL: Infermieri,
OSS, fisioterapisti , Fisiatra,
(MMG)
Domicilio: Infermieri, OSS, (MMG)
Casa della Salute:
multiprofessionale, amb. Profili di
rischio
Livello 3
3-5%
Elevata complessità
Case management
Livello 2
15-20%
Alto rischio di
ospedalizzazione
Disease management
Livello 1
70-80%
Persone stabili,
asintomatiche
Self-management
Expanded Chronic Care Model in RER
Nuovi paradigmi nell’assistenza primaria
Dai vecchi ai nuovi paradigmi della assistenza
primaria
Da medicina

Prestazionale
Di attesa
Occasionale
Consumistica
Dispersa
Individuale

Esperienziale





A medicina
Di accompagnamento
Proattiva
Programmata
Responsabilizzante
Localizzata
Di gruppo, integrata
multiprofesionale
Basata sulle evidenze
Lo sviluppo della rete delle cure primarie nel PAL
della AUSL di Modena

1.
2.
3.
4.
Obiettivo strategico dell’assistenza territoriale è quello della
apertura delle Case della Salute che dovrà in prima luogo
farsi carico del problema delle cronicità e della presa in
carico proattiva della persona lungo quattro direttrici:
Implementazione di interventi di prevenzione primaria e
secondaria
Miglioramento del modello organizzativo delle Cure
Primarie
Potenziamento della domiciliarità
Sviluppo delle Cure intermedie
I nuovi ruoli

MMG/PLS
Gate keeper
Coordinatore, facilitatore, educatore
consulente, diffusore di saperi,
collegamento con l’ospedale





Specialista
Infermiere
OSS
Paziente
Familiare, badante
Case manager, care giver
Consapevole e competente nel
controllo della propria salute
Responsabile del benessere e della
cura
Care giver
L’assistenza domiciliare è l'obiettivo
prioritario
• È meglio per la persona malata
• È meglio per il sistema
La famiglia e il care giver sono fondamentali per
mantenere a casa le persone
20
Ma la situazione sulle famiglie e care giver è in
evoluzione … con aumento del carico
assistenziale
• Molte procedure mediche sono diventate ambulatoriali e si è ridotta la
durata del ricovero con aumento dei carichi dei famigliari a casa
• Le responsabilità sono sempre maggiori sui caregivers e famigliari
• Il care giver deve imparare a fare attività sempre più complesse
• La donna è spesso l'attore principale ed è percepita sempre come
responsabile per la cura
• Il care giver è spesso anziano con problemi di salute
• Le famiglie non vivono più in una vicina area geografica
• Il costo emotivo è enorme
• Le malattie croniche non hanno fine immediata
• Un malato terminale ha una prognosi prevista, ma spesso la cura inizia
molto prima e i caregivers sono già fisicamente ed emotivamente esausti
•
I rischi
• riduzione del numero di potenziali caregivers.
• La mancanza di tenuta del care-giver è uno dei fattori che
maggiormente determinano l’istituzionalizzazione.
Migliorare il supporto
• Il supporto al care-giver e in generale alla domiciliarità è
fondamentale per poter mantenere questi pazienti a domicilio
Quindi….cosa cerchiamo
di fare
 Supportare la famiglia e il care-giver perche è
fondamentale per poter mantenere la persona
a casa
 sostenere le capacità di ognuno di affrontare
le difficoltà nel proprio modo
 superare le barriere professionali,
dipartimentali, strutturali, di servizio e creare
soluzioni personalizzate all’interno di percorsi
facilitati
Concretamente cosa cerchiamo di
fare….
Fornire:
o ausili, presidi e attrezzature a domicilio
o aiuti economici a sostegno della domiciliarità
o soluzioni temporanee di sollievo
o supporto psicologico
o Supporto assistenziale ( relativo alla persona e
all’ambiente)
o Adattamento domestico
Tutto questo come?
25
Le reti integrate di servizi nelle Case della
Salute
 relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli
altri nodi della rete (assistenza domiciliare,
ospedaliera, salute mentale, salute pubblica).
 Relazioni presidiate dall’infermiere (care manager) che
svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei
selezionati per patologia o per target di popolazione.
 I profili di cura definiti dai professionisti (le reti
cliniche) sono agiti all’interno della rete organizzativa
(disease management e case management).
Gestione integrata delle patologie croniche
Programmi attivi nei NCP e nelle Case della Salute (CdS):
 diabete
 scompenso cardiaco
 insufficienza respiratoria e BPCO
 insufficienza renale cronica
 TAO
 patologie psichiatriche minori
 pazienti cronici ad alto rischio di ospedalizzazione
Nel 43% delle CdS sono presenti sistemi di
monitoraggio attivo dei pazienti (sistemi di recall,
follow up telefonico, counselling infermieristico
ambulatoriale e domiciliare, case management per
pazienti complessi)
Da sviluppare maggiormente in un’ottica di
risposte integrate con il sociale nella direzione di una
comunità che si prende cura
Migliorare l’ educazione, il training, le informazioni sulla malattia, in particolare
sul decorso e su cosa potrebbe accadere all’ammalato. In particolare
assistenza alla dimissioni e istruzioni
educazione alla gestione delle diverse malattie croniche e degli
aspetti assistenziali
educazione e gestione dei disturbi comportamentali
educazione alla mobilizzazione
supporto psicologico
Brochures e materiali informativi siti
Migliorare la supervisione nel tempo, in relazione ai mutamenti della situazione
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Da sviluppare maggiormente
Facilitare i sistemi di adattamento della casa
Migliorare il supporto alle famiglie
gruppi di supporto in particolare nelle patologie e forte impatto
emotivo ed assistenziale ( demenze, sla, malattie rare)
Counseling famigliare
forme innovative di informazione/educazione
sessioni educative online
uso delle tecnologie disponibili telemedicina
utilizzo di internet
Forum
informazioni sui servizi, ma anche informazioni su aspetti economici e giuridici,
alla luce del peso che tali questioni hanno sui caregiver.
Il coinvolgimento, l’integrazione e la continuità dei professionisti ( medico di
MG, infermiere, assistente sociale, OSS, ecc)
La strutturazione dell’infermiere case manager
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Trovare il modo di supportare
ulteriormente
• educare il care giver alla necessità di essere in grado
di accettare l'aiuto
• Incoraggiare la piena utilizzazione dei contributi
• Mantenere l'equilibrio nel sistema familiare
• Per essere un “buon assistente ", non mettere i
propri bisogni come ultimi
In conclusione sviluppare le azioni a
diversi livelli
Tutti i caregivers
La famiglia
Il care giver
primario
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