Dipartimento di Pediatria
Università degli studi di Napoli “Federico II”
Un bambino che stava bene:
un caso di malattia polmonare interstiziale diffusa
Casi clinici del mercoledi
Tutor
Dott.ssa F. Santamaria
S
A.I.F.
Dott. A. Manna
Giovanni, 5 aa 2/12
Anamnesi Familiare:
nonno paterno deceduto per K polmonare
Anamnesi personale: negativa fino a 3 aa ½:
febbre dispnea
tosse stizzosa
Amoxicillina+Ceftriaxone x 10 gg
Montelukast + fluticasone + salmeterolo
= insuccesso!!
Aprile 2011 (3 aa 7/12)
Ecocardiografia: nella norma
Ig totali, sottopopolazioni linfocitarie: nella norma per età
Skin Prick-test: positività per acari della polvere
Sierologia per germi atipici: IgM+ per Mycoplasma Pneumoniae
Claritromicina per 21 gg
Giovanni, 5 aa 2/12
Osp. Santobono
S
I
Settembre 2011 (4 aa)
N
IgM+ per Mycoplasma Pneumoniae Ciprofloxacina per 10 gg
I
T
Novembre-Dicembre 2011
O
Intradermoreazione secondo Mantoux: negativa
Test del sudore: negativo
M
Ph-metria (in corso di terapia con IPP): negativa
Giugno 2011 (3 aa 9/12)
Broncoscopia: iperemia della mucosa, sospetto RGE IPP
CFTR:
Non causali di malattia: rs34543279, rs1800503, M470V (eterozigosi)
Causali di malattia: A120T in eterozigosi
DH Malattie Respiratorie
Dic 2011
DH Malattie Respiratorie
E.O.: rantolini crepitanti fini con sibili incostanti. Attività cardiaca
regolare. Non epatosplenomegalia. SaO2 in a.a.: 90-92%
Rx-torace: Accentuazione del disegno ilare in ambo i lati senza
evidenza di lesioni pleuro-parenchimali in atto.
Amoxi/Clav + Claritromicina per 21 gg
Fluticasone 250 µg/die
Salbutamolo/Ipratropio bromuro: 3 puff/die
Discinesia
ciliare
primitiva
Montelukast
4 mg/die
Immunodeficit
Esomeprazolo
20 mg/die
Deficit α1-antitripsina
Disordini autoimmunitari
ESCLUSI
Dopo 30 gg
Dispnea/tosse persistenti (difficoltà nell’eloquio!)
reperto auscultatorio immodificato; SatO2 93% in a.a.
Sintomi
Reperto HRCT
Esclusione altre cause
Malattia a carico dell’interstizio polmonare
Interstitial
Diffuse Lung Disease
Ampio spettro di patologie
Infiammazione e fibrosi
Distorsione architettura interstiziale
Rimodellamento parete alveolare
Anomala diffusione gas
Prevalenza: 3,6 casi/1.000.000 bambini 0-16 anni
Dinwiddie R, Pediatr Pulmonol 2002
Maschi > femmine
Clement A, Eur Respir J 2004
Sintomi
Tachipnea/Dispnea
Ipossiemia
Rantoli auscultatori
Cianosi
Tosse Cronica
Failure-to-thrive
Clement A, Eur Respir J 2004
Classificazione
Guillerman PR, Radiol Clin N Am 2011
Diffuse Lung Disease
Diagnosi
Storia clinica
Esame obiettivo (dispnea, ipossia, rantoli persistenti dopo Tx)
Imaging
Rx-grafia poco utile
HRCT spesso diagnostica
Bronchiolite obliterante
post-infettiva
Deficit del surfattante
Iperplasia a cellule
neuroendocrine
Biopsia polmonare gold standard
Veece TJ, Pediatr Respir Rev 2011
Giovanni
Guillerman PR, Radiol Clin N Am 2011
Parziale o completa occlusione del lume dei bronchioli
polmonari a carico di tessuto infiammatorio/fibroso
Diverse forme
•BO Post-trapianto di midollo osseo
•BO Post-trapianto di polmone
•BO associata a malattia autoimmuniatria
•BO post-infettiva (PIBO)
Epidemiologia:
•PIBO rara, strettamente relata alla diffusione di agenti patogeni
•BO post-trapianto di polmone: 60-70% dei pz a 5 anni
Bodwish ME, Am J Transplant 2004
•BO post-trapianto di midollo osseo: incidenza tra 0 e 48%
Pandya CM, Clin Transplant 2010
BO post-infettiva
Adenovirus (sierotipi 1,3,7,21), CMV, HSV, HIV, RSV, M.Pneumoniae
Diagnosi:
•Biopsia polmonare gold standard (distribuzione patchy,
instabilità del paziente)
•Criteri diagnostici
Terapia:
•O2 supplementazione se necessaria
•Fisioterapia respiratoria
•Terapia antibiotica mirata in caso di riacutizzazione
•Terapia con corticosterodi per os/IV
Fischer GB, Pediatr Respir Rev 2010
Giovanni, 5 aa 2/12
Inizio terapia steroidea per os (Prednisone 2 mg/kg/die)
Indagine genetica per deficit del surfattante (SP-B, SP-C, ABCA3)
Gennaio 2012 (4 aa 3/12)
Dopo un primo apparente miglioramento:
Persiste dispnea da sforzo; SatO2 94-96%
Febbraio 2012 (4 aa 4/12)
Aspirato faringeo profondo: Pseudomonas aeruginosa
Ricovero per tx antibiotica e approfondimenti diagnostici
Ricovero Febbraio 2012
Meropenem + Ciprofloxacina 21 gg
FKT Respiratoria
O2-tx con Venturi
Eco-cardio-colordoppler: Valutazione indiretta pressione
polmonare mediante gradiente VDX-AP: 40 mmHg
Consulenza oculistica: nella norma
Rivalutazione del caso
Neuroendocrine cell hyperplasia of infancy
(NEHI)
Disordine ad eziologia sconosciuta
Probabile causa genetica
Età esordio: 0-3 anni
Sintomi precipitati da infezioni virali
Popler J, Pediatr Pulmonol 2010
Guillerman PR, Radiol Clin N Am 2011
HRCT: air trapping, mosaic attenuation, lobo medio e lingula
(bat wing deformity)
Biopsia: accumulo di cellule neuroendocrine (bombesina)
Bronchiectasie assenti in NEHI
Prognosi: buona
Deutsch, Am J Respir Crit Care Med 2007
Giovanni, 5 aa 2/12
Genetica per deficit surfattante: NEGATIVA
HRCT: invariata
01/03/2012: Biopsia polmonare in toracoscopia
M. Ottica: setti alveolari ispessiti, sede di congestione; iperplasia
degli pneumociti di tipo II. Focale presenza di cristalli di
colesterolo e di materiale simil proteinaceo
M. Elettronica: Numerosi pneumociti tipo II con citoplasma privo
di corpi lamellari
Quadro compatibile con deficit del surfattante di tipo C
Disordini genetici del surfattante
Deficit SP-B:
AR, Neonati a termine, sintomi simili RDS, decesso entro 3-4 mesi
Nogee LM, Am J Respir Crit Care Med 2000
Shulenin S , N Engl J Med 2004
Deficit ABCA3:
AR, presentazione variabile (nascita—adolescenza)
Gower WA, Pediatr Respir Rev 2011
Deficit SP-C:
AD, età presentazione variabile, sintomi forse legati all’effetto
tossico della proteina mutata
Nogee LM, N Engl J Med 2001
Mutazione TTF-1 (‘‘Brain-Thyroid-Lung’’ syndrome)
Sintomatologia multisistemica
Guillot L, Hum Mutat 2010
Disordini genetici del surfattante
Diagnosi
Indagine genetica
HRCT indagine di supporto
Terapia
Corticosteroidi “pulse”
Idrossiclorochina
Azitromicina
Beers MF. J Biol Chem 1996
Rosen DM N Engl J Med 2005
Gower WA, Pediatr Respir Rev 2011
Trapianto di polmone
Faro A, NeoReviews 2008
Prognosi
SP-B: fatale
ABCA3: estremamente variabile
SP-C: estremamente variabile
Marzo 2012  Oggi
Giovanni, 5 aa 2/12
Metilprednisolone 30 mg/kg/dose/mese
Azitromicina10mg/kg/3vv/sett
Idrossiclorochina 10 mg/kg/die
Dispnea: presente sotto sforzo fisico, no a riposo
Tosse: attualmente sporadica
Necessità O2-terapia: NO
Aprile: consulenza oculistica  opacità al cristallino
Settembrestop boli di Metilprednisolone
Novembrenuova indagine HRCT: quadro invariato
NovembreUS Ossea: quadro di osteopenia
Deficit surfattante
Bronchiolite
obliterante
Deficit surfattante
TAKE HOME MESSAGES
DLD sono malattie rare, ma presenti, da sospettare in caso di
sintomi respiratori persistenti, resistenti a terapie convenzionali,
dopo l’esclusione di altra eziologia
Collaborazione con esperti del settore
Nonostante molteplici approfondimenti, talvolta la diagnosi
rimane incerta