ANATOMIA PER IMMAGINI
DELLA SPALLA:
ECOGRAFIA
Bianco V.
Chieti, 27 Novembre 2012
ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA
 Non invasivo, poco costoso
Esame dinamico
 Elevata risoluzione spaziale
Operatore-dipendente
Consente di valutare l’ecostruttura, la morfologia,
lo spessore dei tendini
Identificazione precoce di fini alterazioni strutturali
intratendinee
ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA
Esecuzione dell’esame
 Paziente seduto a gambe parallele, sulla destra
e di fronte all’operatore
 La posizione del braccio del paziente varia in
relazione alla struttura da esaminare
Sonde lineari con frequenza 7,5-14 MHz
in relazione alla tipologia del paziente
e alla struttura anatomica da esaminare
ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA
Esecuzione dell’esame
 Valutare ogni tendine: in maniera sistematica
nella corretta posizione (massimo stiramento)
 nei due piano ortogonali (longitudinale e assiale)
 giunzione miotendinea
ANATOMIA ECOGRAFICA
• Tendine normale
Fibre collagene lungo l’asse di trazione; poche fibre elastiche; fibrociti
Endotenonio
Epitenonio
Paratenonio
Vascolarizzazione scarsa e periferica
ANATOMIA ECOGRAFICA
• Tendine normale
Studio sotto tensione
In longitudinale:
 Struttura fibrillare iperecogena
 Bordi netti; spessore simmetrico
 In seno a una struttura di
ecogenicità intermedia
 Circondato da due linee iperecogene
(guaina tendinea)
ANATOMIA ECOGRAFICA
• In trasversale:
 Struttura caratterizzata da fini
picchiettature iperecogene (fibre
collagene)
 In seno a una struttura di ecogenicità
intermedia
 Guaina iperecogena
Assenza di segnale color-doppler
ANATOMIA ECOGRAFICA
• Artefatto di anisotropia
• Giunzione miotendinea
• Effettuare esame
in comparativa con controlato
ANATOMIA ECOGRAFICA
• Muscolo normale
Componenti anatomiche:
 Fibre muscolari contrattili
 Epimisio (fascia connettivale che
contorna i muscoli)
 Perimisio (setti connettivali
dall’epimisio)
 Endomisio
 Vascolarizzazione: arterie
nel connettivo del perimisio
ANATOMIA ECOGRAFICA
• Fibre muscolari ed endomisio: ipoecogeni
• Tessuto connettivo, epimisio e perimisio: iperecogeni
Scansione SAGITTALE:
aspetto pennato
Bi: Muscolo bicipite brachiale; Br: muscolo brachiale
ANATOMIA ECOGRAFICA
Scansione ASSIALE:
aspetto punteggiato
• In contrazione: aumento di volume e dell’ipoecogenicità
• Artefatti
• Varianti fisiologiche (età, trofismo)
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
Esame pratico
• Regione anteriore
• Regione antero-superiore
• Regione posteriore
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
Strutture da valutare:
 Tendine del capo lungo del bicipite brachiale
 Tendine del sottoscapolare
 Legamento coraco-acromiale
 Tendine del sovraspinato e borsa subacromiondeltoidea
 Tendini sottospinato e piccolo rotondo
 Incisura spinoglenoidea e recesso gleno-omerale
posteriore
 Articolazione acromion-clavicolare
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
REGIONE ANTERIORE
Spalla in rotazione neutra, con il gomito flesso a 90°,
palmo della mano verso l’alto
REGIONE ANTERIORE
1. TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE BRACHIALE
• Studio del tendine in sede intra
ed extraarticolare
• Valutazione della guaina sinoviale
• Valutazione della giunzione
miotendinea all’intersezione con il
tendine del m. grande pettorale
MUSCOLO BICIPITE BRACHIALE
tendine del m.
sovraspinoso
legamento omerale
trasverso
capo
lungo
processo
coracoideo
capo
breve
Il capo lungo origina con un tendine cordoniforme dal tubercolo sopraglenoideo della
scapola e dalla porzione superiore del labbro glenoideo.
Decorre dapprima all’interno della capsula articolare gleno-omerale, per poi immettersi
nel solco bicipitale, circondato da un’estroflessione della membrana sinoviale
Il tendine del capo lungo è un ulteriore stabilizzatore attivo dell’articolazione gleno-omerale
REGIONE ANTERIORE
• Scansioni di riferimento:
 ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite nella
doccia bicipitale
TCLBB (punte di freccia). GT= grande
tuberosità, PT= piccola tuberosità, D= deltoide
REGIONE ANTERIORE
ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite
nella doccia bicipitale
Artefatto da anisotropia del TCLBB
determinati da un posizionamento non
corretto della sonda ecografica
“Doccia bicipitale vuota”
REGIONE ANTERIORE
 ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite
Subs
Supras
SH
LH
REGIONE ANTERIORE
ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite
alla giunzione miotendinea
Subs
Punte di freccia: aponeurosi del grande
pettorale in corrispondenza dell’inserzione
omerale. O= omero, B= bicipite brachiale.
REGIONE ANTERIORE
 SAGITTALE del tendine del capo lungo del bicipite
REGIONE ANTERIORE
2. TENDINE DEL SOTTOSCAPOLARE
• Studio della inserzione sulla piccola
tuberosità
omerale
• Esame dinamico con movimenti di
intra ed extrarotazione ( scorrimento
del tendine sotto il processo
coracoideo della scapola)
CUFFIA DEI ROTATORI
La cuffia dei rotatori è un gruppo muscolare formato da quattro muscoli: il
sovraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. Quando
tali muscoli si contraggono determinano l’innalzamento, la rotazione interna o
quella esterna del braccio.
MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE
-Fossa sottoscapolare
-I fasci passano al di sotto del processo coracoideo inserendosi sulla
PICCOLA TUBEROSITA’ omerale
-Faccia posteriore in rapporto con la fossa sottoscapolare; faccia anteriore:
muscolo dentato e fascio vascolonervoso dell’ascella
- Tendine aderisce posteriormente alla capsula dell’articolazione della spalla
REGIONE ANTERIORE
 SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare
Tendine sottoscapolare
(asterischi). O= omero,
Co= coracoide, punte di
Freccia: leg. Coracoomerale
ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE
REGIONE ANTERIORE
SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare
Co
H
H: TESTA OMERALE; Co: processo coracoideo
DISTANZA TRA PROCESSO CORACOIDEO E TROCHINE > 6 mm
REGIONE ANTERIORE
 SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare
S. DEL CONFLITTO ANTERIORE
(DI GERBER)
REGIONE ANTERIORE
 SCANSIONE SAGITTALE del tendine del
sottoscapolare
LT
Componenti aponeurotico-tendinee iperecogene
(punte di freccia) e muscolari (ipoecogene). O=
Ome-o. LT: trochite
STRUTTURE ANTERO-MEDIALI
3. LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE; TENDINE CONGIUNTO
SHB
Leg. Coraco-acrom
Subsc
CoBr
HH
Co
Acr
LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE
Benderella fibrosa triangolare che va dall’estremità dell’acromion al margine esterno
del processo coracoideo e completa la volta osteofibrosa che sovrasta l’articolazione
scapolo-omerale. La sua base si inserisce sul margine laterale del processo coracoideo,
mentre l’apice si fissa all’estremità laterale delll’acromion.
legamento acromionclavicolare
legamento
trapezoide
legamento
conoide
legamento coracoacromiale
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
Paziente posizionato con la mano a piatto sulla natica
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
4. TENDINE DEL SOVRASPINATO E BORSA SAD
• Studio della inserzione sulla grande
tuberosità omerale
• Valutazione dello scorrimento
nello spazio sub acromiale, sotto l’arcata
formata dall’acromion e dal legamento coracoacromiale
Acromion
Sovraspinato
Borsa subacromion-d
MUSCOLO SOVRASPINATO
-Fossa sovraspinata, da cui origina dai 2/3 mediali e fascia omonima
-Forma prismatica triangolare; fasci diretti sotto l’acromion e legamento coracoacromiale; faccia profonda in relazione con capsula dell’articolazione della spalla;
faccia superficiale in rapporto con i muscoli trapezio e deltoide
-Inserzione: FACCETTA SUPERIORE GRANDE TUBEROSITA’ omerale
BORSA SUBACROMIONDELTOIDEA
• In condizioni normali è uno spazio virtuale fra
il tendine del sopraspinato e il soprastante m.
deltoide
• Ha l’aspetto di una linea anecogena dello
spessore di circa 1-2 mm
• La linea iperecogena di analogo spessore che
separa la borsa dal deltoide è costituita dalla
parete della borsa e dalla fascia muscolare del
deltoide a stretto contatto
Tendine sovraspinato (asterisco)
all’interno del canale sottoacromiale
fino alla sua inserzione in
corrispondenza della grande
tuberosità omerale. Borsa SAD: punte
di freccia; D:deltoide
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
 SCANSIONE CORONALE OBLIQUA sul tendine del
sovraspinato
Anis
co
*
Supras
GT
Area inserzionale (asterisco) e cartilagine
articolare (punte di freccia piene). La
freccia vuota indica la regione del collo
anatomico che delinea il passaggio tra
testa dell’omero e grande tuberosità.
Punte di freccia vuota: BSAD; O: omero
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
 SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sul sovraspinato
B subad
Del
Supras
CLB
La scansione dimostra il tendine sovraspinato
(asterisco). O= omero; T= TCLBB.
Cartil. artic
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
TEST DA IMPINGEMENT SUBACROMIALE (DI NEER)
Supras
Acr
GT
Acr
Supras
GT
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
 SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sull’intervallo
dei rotatori
CHL: leg.
Coraco-omer.
*
SGHL: Leg.
Gleno-omerale
sup
Sottoscap.
Sovrasp.
GT
LT
Sottoscap.
ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE
legamento gleno-omerale
superiore
• dalla parte alta del cercine
alla piccola tuberosità omerale
legamenti di
rinforzo
+
capsula
Mezzi di
unione
legamento gleno-omerale medio
• dalla parte intermedia del cercine
alla piccola tuberosità omerale, dove
si fonde con il tendine del muscolo
sottoscapolare
legamento gleno-omerale inferiore
• dalla porzione antero-inferiore del cercine al collo
chirurgico, tra inserzione dei muscoli sottoscapolare e
piccolo rotondo
legamento coraco-omerale
• dal bordo laterale del processo coracoideo
alla grande tuberosità omerale, fuso con la
capsula fibrosa
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
REGIONE POSTERIORE
Braccio sul torace, con il palmo della mano poggiato
sulla spalla opposta
1
2
Sopr
Infr
1: fossa sovrasp.; 2: fossa infraspin.
REGIONE POSTERIORE
5. TENDINI SOTTOSPINATO E PICCOLO ROTONDO
MUSCOLO INFRASPINATO
- Fossa infraspinata; origina dai 2/3 mediali di essa, dalla fascia
infraspinata e dai setti che lo separano dal piccolo rotondo
-Forma triangolare
-Inserzione del tendine sulla FACCETTA MEDIA GRANDE TUBEROSITA’ omerale
-Rapporti: faccia superiore: trapezio, deltoide, cute; faccia profonda: fossa
infraspinata e capsula articolazione spalla
MUSCOLO PICCOLO ROTONDO
-Origine fossa infraspinata, a livello del metà superiore di una striscia ossea
che decorre vicino al margine ascellare
-Faccia posteriore in rapporto con il grande rotondo ed il muscolo deltoide;
faccia anteriore con il sottoscapolare, capo lungo del bicipite e capsula
dell’articolazione gleno-omerale
-Inserzione FACCETTA INFERIORE GRANDE TUBEROSITA’ OMERALE, il cui
tendine aderisce alla capsula fibrosa dell’articolazione della spalla
REGIONE POSTERIORE
 SCANSIONE SAGITTALE sui muscoli sottospinoso e
piccolo rotondo
Del
*
Infras
Picc rot
*
Del
*: Spina della scapola
GT
Freccia verde: tend. Infras;
Freccia gialla: tend del Piccolo rot
REGIONE POSTERIORE
• SCANSIONE TRASVERSALE sui tendini
sottospinoso e piccolo rotondo
*: Porzione inserzionale sottosp.;
Punte di freccia: porzione inserzionale
piccolo rotondo
REGIONE POSTERIORE
SCANSIONE TRASVERSALE
HH
Freccia rossa:
Tendine Infrasp.
HH: Testa omerale
HH
Freccia blu: tendine
Picc. Rot
REGIONE POSTERIORE
6. INCISURA SPINOGLENOIDEA E RECESSO
ARTICOLARE POSTERIORE
Scapola
 Faccia anteriore (fossa sottoscapolare) e posteriore (spina della scapola)
 Tre margini (ascellare, vertebrale, superiore)
 Tre angoli (inferiore, mediale, laterale)
REGIONE POSTERIORE
 SCANSIONE TRASVERSALE sull’incisura spinoglenoidea (studio del nervo sovrascapolare )
Infraspinato
Incisura spino-glenoidea
Cercine p.
REGIONE POSTERIORE
SCANSIONE TRASVERSALE sul recesso articolare posteriore
Infrasp.
HH
O= omero; G= glena scapolare; asterisco=
recesso articolare posteriore; Punta di freccia=
labbro glenoideo posteriore.
*
HH: testa omerale; Freccia spessa: labbro
Posteriore; freccia sottile: glena scapolare
REGIONE POSTERIORE
6. ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVEARE
articolazione
acromion-claveare
ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVICOLARE
Diartrosi del tipo artrodia con interposto disco fibrocartilagineo raramente completo.
La faccetta articolare della clavicola è rivolta in basso e lateralmente, quella acromiale
in alto e medialmente. La capsula è rinforzata da un legamento a distanza: il legamento
coraco-clavicolare.
legamento acromionclavicolare
legamento
trapezoide
legamento
conoide
Il legamento coraco-
legamento coracoacromiale
clavicolare unisce il
processo coracoideo alla
clavicola; composto da 2
fasci, il legamento
trapezoide (anteriore) ed il
legamento conoide
(posteriore)
REGIONE POSTERIORE
SCANSIONE CORONALE
sull’articolazione acromion-claveare
Componenti capsulo-legamentose (punte di
freccia) e i capi ossei articolari(AC: acromion;
Cl: clavicola)