encefaliti virali
Elio Castagnola
UO Malattie Infettive
Istituto Giannina Gaslini
Genova
una encefalite virale di solito rappresenta
•
una complicanza rara di una infezione comune
•
una presentazione “attesa” di una infezione rara o
emergente
di cosa non parleremo
• pazienti immunocompromessi
• forme immunomediate (ADEM)
• forme croniche-tardive (PESS, BKV, JC, SV40, HIV)
• malattie da prioni
Virusche causano encefalite e loro trasmissione
HSV1-2, VZV, EBV. CMV, HHV6-7 frequente HSV1-2, rari EBV, HHV6, infrequenti
Enterovirus altri
infrequenti (numericamente molto diffusi, per
parechovirus (specie HPeV-3) cui molti casi)
frequente < 2 anni, clinicamente importante < 90
reovirus giorni
influenza A e B, parainfluenza 1-3 rara
trasmissione
adenovirus infrequente influenza, rara parainfluenza
interumana
RSV rara
rosolia, parotite, morbillo rara
epatite A,B,C frequente parotite, infrequente morbillo,e rosolia
coronavirus, parvovirus, rotavirus rara
virus BK e JC rara
rare
trasmessi da
zanzare o
zecche
trasmessi da
mammiferi
spesso a distribuzione geografica frequenza a seconda delle zone
rabbia (distribuzione geografica)
herpes B (herpes simiae)
coriomeningite linfocitaria (roditori
domestici)
stomatite vescicolare
morbillo equino e Nipha
vaiolo delle scimmie
frequente
rara
infrequente
rara
rara
rara
epidemiologia in base a specifici fattori di rischio
agammaglobulinemia
neonato
enterovirus
HSV1-2 (peripartum), CMV, rosolia, VZV (materna peripartum)
altre età pediatriche
parechovirus, enterovirus, arbovirus, morbillo, influenza
contatto con anìmali
uccelli: enterovirus
roditori domestici: coriomeningite linfocitaria, arbovirus
roditori selvatici pipistrelli, cani, gatti: rabbia (distribuzione geografica)
cavalli: arbovirus
immunocompromessi
HHV6, CMV, VZV, JCV, West-Nile, EBV (XLP, PTLD), (HIV)
latte non pastorizzato
arbovirus (tickborne encephalitis)
vettori
attività ricreative
stagione
aree geografiche
specifiche
vaccinazione
zecche arbovirus (tickborne encephalitis)
zanzare arbovirus (West-Nile, Chikungunya)
nuoto in piscina: enterovirus
camping: forme da vettori
viaggi: secondo la geografia e la stagione (Europa-Italia: West-Nile,
tickborn [Toscana])
tarda estate, autunno: enterovirus, agenti trasmessi da vettori
inverno: influenza, virus respiratori
anamnesi su recenti viaggi all’estero
alcune encefaliti con “geografia particolare” sono descritte anche in Italia:
virus Chikungunya nord-est, virus Toscana, West Nile
post vaccinale:ADEM
soggetti non vaccinati: morbillo, VZV, parotite, polio, rosolia
A questo proposito ricordiamoci che
Varicella: oltre alla forma neonatale da varicella materna,
encefalite o ictus?
Morbillo ECDC encefalite ≃1/1000 casi (10/10427, 2011-2012)
aspetti clinici
•
le manifestazioni cliniche dell’encefalite sono estremamente
variabili e possono riflettere la gravità e la specifica area di
coinvolgimento del sistema nervoso centrale, oltre che la
specificità delle lesioni indotte dai songoli patogeni
•
spesso però l’esordio è aspecifico con febbre, cefalea,
lamenti (nei più piccoli), disturbi addominali, nausea, vomito,
possibili segni respiratori
•
possibile anche esordio senza febbre e con modifiche del
comportamento
•
in anamnesi sempre valutare storia vaccinale e di viaggi ed
eventuali contatti con animali
aspetti clinici “più specifici” (che però variano anche con l’età…)
alterazione dello stato di coscienza
da infezione corticale o edema reattivo
alterazioni del comportamento o della personalità
segni neurologici focali
fattore prognostico sfavorevole
emiparesi, difetti dei nervi cranici, disturbi del movimento (atassia, parkinsonismo)
coma e alterazioni del respiro in caso di localizzazione a livello del tronco encefalico
crisi epilettiche (diffuse o focalizzate)
fattore prognostico sfavorevole in caso di convulsioni multiple
convulsioni “focali”
segni di “meningite”
(anche età specifici: fontanella)
segni specifici di alcune infezioni (esempi)
rash cutanei (varicella, morbillo, West Nile, Chikungunya)
paralisi flaccide (West Nile, Chikungunya)
diarrea (enterovirus)
polmonite (adenovirus)
esami da effettuare nelle fasi iniziali di gestione di una (possibile) encefalite
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esami generali
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rachicentesi
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altre ricerche
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neuro-imaging
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emocromo con formula
funzione epatica e renale
glicemia
radiografia del torace
valutazione oftalmologica (fundus)
(pressione) aspetto (limpido acqua di rocca, “gin clear”)
cellule (5-1000/mmc) con conta differenziale, (linfociti) proteine
(0.5 1 g/l), glucosio (normale rispetto a glicemia)
colture batteriche
biologia molecolare per enterovirus, HSV, Wst Nile, VZV, EBV,
CMV, etc
altri virus in base a clinica e condizioni di rischio (immunocompromessi)
valutare colture per mycobatteri (biologia molecolare spesso poco
sensibile) e miceti
sierologia sempre e comunque “ritardata”: 2 sieri a distanza di 2
settimane per conferma: arbovirus (stagionale), EBV, HIV
biologia molecolare su secrezioni respiratorie o su feci per enterovirus,
morbillo, influenza (stagionale)
TC (prima di una rachicentesi per valutare rischio incuneamento?
Sempre in caso di Glasgow coma scale < 12 o in riduzione, comparsa
di nuove convulsioni o segni neurologici focali edema della papilla (?)
immunocompromissione)
RMN
EEG
esami per la diagnosi eziologica di alcune encefaliti virali
virus
tecnica
campione
HSV 1 e 2
PCR
liquor
enterovirus
(non polio)
PCR
liquor
parechovirus
PCR
liquor
West Nile virus
sierologia IgM (possono persistere > 6 mesi, possibili falsi
positivi)
PCR
liquor e/o siero
VZV
PCR
IgM e IgG
liquoe e/o siero
CMV
PCR
IGM e IgG
siero e/o liquor
EBV
PCR
VCA IgM e IgG EBNA
liquor e/o siero
HHV6
PCR
liquor
adenovirus
PCR
secrezioni
respiratorie, liquor
o plasma
influenza
PCR
secrezioni
respiratorie
morbillo
IgM e IgG
PCR
liquor e/o siero
tampone faringeo
possibili terapie
adenovirus
solo supporto
arbovirus
encefalite da zecche (tickborn)
solo supporto
West-Nile
supporto (provata ribavirina, ma non raccomandata)
CMV
ganciclovir, foscarnet
iniziare acyclovir
in tutti i casi di sospetta encefalite,
EBV
steroidi in attesa dei
risultato degli
esami, sospendere se bassa probabilità
di encefalite
HSV 1-2
acyclovir
da HSV e se biologia molecolare negativa dopo > 72 ore
ganciclovir, foscarnet in immunocompromessi. nel soggetto
HHV6
dall’inizio dei sintomi
normale valutare la situazione…
controverso l’uso di steroidi…
acyclovir, ganciclovir
VZV
steroidi
influenza
oseltamivir
JC virus
modifica immunosoppressione
morbillo
ribavirina ? (intratecale per PESS?)
parotite, rosolia
supporto
rabbia
supporto, profilassi post-esposizione
questo vedevo dalla finestra d
el posto dove sono cresciuto
questo vedo dalla finestra
del posto dove lavoro
…non sono Capri, ma il paesaggio non è comunque male…
grazie per l’attenzione