LA SALUTE DEL CITTADINO
AL CENTRO DELLA GOVERNANCE
LE RETI INTEGRATE
Paolo Marolla
UOC Oncologia Medica 2
ex Oncologia Geriatrica
IFO - Istituto Regina Elena
I PAZIENTI ONCOLOGICI
• Chirurgici
• Radioterapici
• Medici
in regime di Degenza ordinaria
in regime di Day hospital
in Chemioterapia ambulatoriale
in follow-up
TIPOLOGIA DI PAZIENTI ONCOLOGICI
• Pazienti in buone condizioni generali
• Pazienti in condizioni generali scarse per:
Comorbidità
Effetti tossici dei trattamenti
Progressione della malattia
…..
• Pazienti non più suscettibili di trattamenti
• Pazienti in fase terminale
TIPOLOGIA DI PAZIENTI ONCOLOGICI
In campo oncologico, anche i pazienti
in buone condizioni generali possono
presentare
problemi
dopo
la
dimissione, con necessità di supporto
a domicilio fino al ricovero
TIPI DI DIMISSIONE
• Dimissione a domicilio
quando il paziente non ha più necessità di cure in
regime di ricovero e può ritornare al proprio
domicilio
• Dimissione protetta
quando un paziente ha problemi sanitari o
sociosanitari per i quali è necessario definire una
serie di interventi terapeutico-assistenziali al fine di
garantire la continuità assistenziale.
TIPI DI DIMISSIONE
• CAD
• Hospice
• Dimissione volontaria
su esplicita richiesta del paziente.
DIMISSIONE DIFFICILE
resa problematica dal fatto che, per poter
essere attuata nel rispetto di una corretta
continuità terapeutica ed assistenziale,
implica un consumo di risorse economiche,
umane ed organizzative oltre le reali
possibilità del paziente e dei suoi familiari
DIMISSIONE DIFFICILE
Necessario un coinvolgimento ed una
attivazione
particolare
dei
presidi
territoriali (medici di famiglia, i servizi
infermieristici ed assistenziali domiciliari,
le lungodegenze extraospedaliere, le
residenze sanitarie assistenziali, hospice e
le case di riposo).
DIMISSIONE DIFFICILE
I problemi principali :
a) la mancanza di familiari idonei ad accudire
una persona non autosufficiente;
b) le resistenze dei familiari a riprendere a
casa il congiunto per motivi di carattere
organizzativo, economico o altro;
c) la necessità di affiancare alla famiglia
idonei servizi infermieristici e/o sociali;
DIMISSIONE DIFFICILE
d) la necessità di fornire e gestire
particolari presidi a domicilio (letti
antidecubito, pompe per nutrizione
artificiale, sollevatori, respiratori, ecc.);
e) la necessità di procedere a revisioni
strutturali del domicilio (bagno assistito,
montacarichi, ascensore, ecc.) o la
necessità di trovare un nuovo domicilio
caratterizzato da accessibilità e vivibilità
adeguate ad una persona non più
autonoma;
DIMISSIONE DIFFICILE
f) la possibilità di garantire almeno un accesso al
giorno del medico curante quando ritenuto
indispensabile;
g) la necessità di reperire un’idonea sistemazione
extrafamiliare, temporanea o definitiva, quando
era ragionevolmente impossibile il ritorno al
proprio domicilio (lungodegenza extraospedaliera,
residenza sanitaria assistenziale, casa protetta, casa di
riposo);
h) altre situazioni problematiche di natura non
clinica (stato di abbandono, povertà, extracomunitari sprovvisti
di permesso di soggiorno, ecc.)
INTEGRAZIONE TRA OSPEDALE E TERRITORIO
E’ necessaria quindi una completa e fattiva integrazione
fra ospedale e territorio per:
 eliminare il prolungamento dei ricoveri oltre i tempi
appropriati al trattamento
 evitare dimissioni precoci o non organizzate
 sostenere il mmg nel proprio ruolo di medico di
famiglia
 ridurre fino ad eliminare la discontinuità assistenziale
 eliminare fonti di disagio psicofisico al paziente
 dare sicurezza al care-giver ed alla famiglia del paziente
RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO
Obiettivi e organizzazione
1. rimodulare l’offerta ospedaliera con :
 riduzione dell’uso del ricovero
ordinario
 qualificazione dell’offerta assistenziale
con l’identificazione di percorsi
diagnostico terapeutici.
 ridurre il numero di posti letto in
degenza ordinaria privilegiando day
hospital e prestazioni ambulatoriali;
RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO
2. favorire
l’accesso
all’assistenza
appropriata in strutture per quanto
possibile di prossimità
3. mettere in rete gli erogatori del SSR,
permettendo l’uso dei posti letto non
specialistici per prestazioni, come
l’infusione
di
chemioterapici,
aumentando
l’efficienza
e
la
flessibilità del sistema
RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO
Obiettivi specifici della Rete Oncologica:
1. coordinamento delle professionalità e
istituzioni coinvolte con finalità di
integrazione e miglioramento della qualità;
2. garanzia della presa in carico dell’assistito,
attuando percorsi diagnostico-terapeutici
adeguati e tempestivi, riducendo le liste di
attesa e favorendo la continuità assistenziale;
3. definizione dei percorsi assistenziali;
RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO
Obiettivi specifici della Rete Oncologica:
4. condivisione e sviluppo di sistemi
informativi e strumenti come le linee
guida condivise;
5. valorizzazione delle risorse messe a
disposizione dal volontariato;
6. equità di accesso ai servizi e ai
trattamenti, superando le disomogeneità
e i disagi logistici per i pazienti.
RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO
Strutture coinvolte:
• Hub: attività di oncologia a elevata specializzazione
e con compiti di coordinamento dell’assistenza. Il
Centro Hub di ogni Macroarea ha la responsabilità
funzionale del Coordinamento Oncologico di Macroarea.
• Spoke: attività di oncologia con disponibilità di posti
letto DH e/o ordinari a specializzazione intermedia.
• Presidi erogatori di prossimità: attività a bassa
complessità (es. procedure diagnostiche routinarie o
infusione di chemioterapici), coordinati dai centri
Hub e Spoke della Macroarea.
Coordinamento di macroarea
Funzioni:
 Formulare il Piano Strutturale di Macroarea: individuare i
servizi e presidi di prossimità, i reparti dell’Hub e degli Spoke e
i reparti specialistici non oncologici per i percorsi di cura dei
pazienti oncologici;
 Individuare i referenti per le diverse specialità;
 Approvare i percorsi diagnostico terapeutici;
 Curare la formazione delle risorse umane dei centri della rete
nella Macroarea.
Garante e responsabile del Coordinamento è il centro
Hub della Macroarea.
Hub per macroarea
• Macroarea 1: Policlinico Umberto I
• Macroarea 2: IRCCS IFO
• Macroarea 3: AO S. Camillo
• Macroarea 4: Policlinico Gemelli
Macroarea 1: Policlinico Umberto I
•
•
•
•
•
PU Tor Vergata
PO S. Giovanni Calibita FBF
PO Umberto I, Frosinone
PO SS Trinità, Sora
PO Parodi Delfino, Colleferro+PO S.
Giovanni Evangelista, Tivoli (da considerarsi
funzionalmente come un unico centro)
Macroarea 2: IRCCS IFO
•
•
•
•
•
•
PO S. Giovanni Addolorata
PU Campus Biomedico
PO Sandro Pertini
PO S. Eugenio
OC Regina Apostolorum, Albano
PO Frascati/PO Riuniti Albano-Genzano
(da considerarsi funzionalmente come un unico
centro)
Macroarea 3: AO S. Camillo
• Polo Ospedaliero Latina Nord
Macroarea 4: Policlinico Gemelli
•
•
•
•
•
AO S. Andrea
AO S. Filippo Neri
PO Belcolle Viterbo
PO S. Camillo de Lellis Rieti
OC S. Pietro FBF
Sosp. Diagnostico in:
Centro Hub della rete
Sosp. Diagnostico in:
Struttura Spoke della rete
Unità Clinica
Multidisciplinare
Unità clinica
Multidisciplinare
Paziente
complesso
Presa in carico
Piano
Assist.
Individuale
• Segue il percorso del PAI;
• Prenota visite, esami,
ricoveri
• Tiene contatti con MMG;
• Follow up pz
Piano
Assist.
Individuale
Ref. Per la
continuità
Case
Manager
territorio
Sosp. Diagnostico in:
Altro presidio non facente
parte della Rete
Oncologica
•Fa diagnosi;
•Stabilisce terapia;
•Indica il manager;
•Produce PAI;
•Comunica PAI al pz;
•Ottiene consenso
vi sono indicati:
•Dati identificativi pz;
•Anamnesi;
•Diagnosi;
•Accertamenti da fare;
•Piano terapeutico;
•Obiettivi terapeutici;
•Continuity manager
•Firma medico e pz
•Contatti con AD;
•Dispositivi a domicilio;
•Tiene contatti con MMG
RETE ONCOLOGICA DEL LAZIO
Elementi funzionali
• Sistema informativo (rete anatomie
patologiche, sistema informativo della
diagnostica per immagini, cartella clinica
informatizzata)
• Linee guida e percorsi clinico-assistenziali
(definiti dal coordinamento regionale e
contestualizzati dalle macroaree)
Nella realtà:
• ad oggi la ROL non è stata attivata
• manca un vero collegamento tra le varie
strutture regionali
• lo stato della Sanità Pubblica è palese
• come sempre si fa affidamento alla
“buona volontà” dei sanitari
Nella nostra realtà IRE
problemi di interfaccia e gestione con:
 Pronto Soccorso altri Ospedali
 Medico di Medicina Generale
 Hospice
con i PS degli altri Ospedali:




Difficoltà di comunicazione tra i sanitari
Scarsi scambi di informazioni
Presunti «scarichi» dei pazienti
Mancanza di una rete telematica di
collegamento
 Difficoltà di trasferimenti tra le strutture
 …
con il Medico di famiglia:







Orari non sovrapposti
Mancanza di collegamento diretto
Trasferimento di informazioni
Stesura dei piani terapeutici
Interventi per problematiche urgenti
Prescrizioni e certificazioni
…
con l’HOSPICE:
 Tempi lunghi di presa in carico
 Qualità della presa in carico dei
pazienti
 Mancanza di percorso inverso
hospice-ospedale
 ….
IN CONCLUSIONE
• La dimissione del paziente oncologico riveste
delle sfaccettature che non possono essere
considerate standard
• Solo una stretta integrazione tra le varie figure
della Sanità può essere utile per risolvere i
problemi del paziente oncologico
• L’ottimizzazione delle risorse può cercare, in
un momento storico come questo, di far
ancora sopravvivere la «Sanità pubblica»
NON SI PUO’ PERMETTERE CHE CI METTANO CONTRO
NON POSSIAMO FAR DIVERTIRE GLI ALTRI
COMBATTENDO TRA NOI
AL FIANCO DEL PAZIENTE
IN DIFESA DELLA SANITA’ PUBBLICA