A volte ritornano la malattia tubercolare
Roma 2014
La prevenzione del contagio
nei lavoratori
Andrea Magrini
Cattedra di Medicina del Lavoro
Università di Roma “Tor Vergata”
La tubercolosi costituisce un rischio per gli
operatori sanitari?
•
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•
•
Si diffonde per via aerea
La diagnosi è spesso tardiva
La vaccinazione non è efficace
La malattia ha una elevata prevalenza
Alcune azioni sanitarie aumentano il rischio
(Induzione della tosse, broncoscopie etc..)
Sicuramente si!
Tutti vogliono tutelare il lavoratore e
il paziente …….
Indicazioni
normative
specifiche
Gli aspetti economici
e l’applicabilità delle
soluzioni
Indicazioni
normative riferibili
al decreto 81
Convinzioni
personali
Linee guida
ministeriali
Linee guida
internazionali
La prevenzione del
contagio nei
lavoratori
Valutare correttamente i
reparti a rischio! (DVR)
Effettuare una
precoce diagnosi,
Isolare
tempestivamente i
pazienti infettanti in
locali idonei
Vaccinare il personale
esposto (secondo
indicazione del
Ministero)
Formare i lavoratori
sulle modalità di
protezione collettiva e
individuale
Verificare le
caratteristiche igieniche
dei locali di degenza e dei
servizi (areazione,
ricircolo, affollamento,
cubatura)
Effettuare la
sorveglianza sanitaria e
la sorveglianza post
esposizione
Studiare la suscettibilità individuale dei lavoratori
Quale attività per il medico competente?
Valutare correttamente i
reparti a rischio! (DVR)
Per fare questo serve
un sistema
amministrativo di
gestione dei dati
Effettuare la
sorveglianza sanitaria e
la sorveglianza post
esposizione
Partecipare alla
formazione, alla scelta dei
DPI, verificare
l’applicazione delle
procedure
Studiare la suscettibilità individuale dei lavoratori
Un rischio:
semplificare facendo tutto a tutti …
Dati dal DVR (reparti a rischio)
Mansioni e attività a rischio
Profilo di indagine
individuale
TST o IGRA
Periodicità
Suscettibilità individuale (prima
determinazione del TST)
successivi controlli IGRA O TST
Azioni successive al
risultato:
(follow-up,
approfondimento
clinico diagnostico,
chemioprofilassi,
terapia)
Un secondo rischio ….
• Aumentare e concentrare l’attenzione sia
operativa che in termini di risorse solo sui
test di screening non incrementa
direttamente la tutela della salute dei
lavoratori (utilizzare solo il test pensando di
preservare la salute del lavoratore è
fuorviante …)
• Al massimo ci tutela nei confronti dell’organo
di vigilanza ….
Reparti e strutture in cui può verificarsi un
contatto con soggetti affetti da tubercolosi
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•
Unità di pronto soccorso/Accettazioni degli ospedali
Servizi di pronto soccorso/Servizi di salvataggio
Reparti di pneumologia (in particolare broncoscopia e induzione dell’espettorato)
Terapia respiratoria con dispersioni aerobiche
Reparti per malati di tubercolosi e malattie infettive
Unità di terapia intensiva
Istituti di anatomia e patologia/Autopsie
Laboratori di micobatteriologia
Servizi per pazienti HIV+
Servizi per tossicodipendenti
Centri di accoglienza per immigrati
Il rischio di essere infettati
Il rischio di essere infettati dipende dalla:
• concentrazione dei micobatteri nell’aria
circostante,
• virulenza dei microrganismi,
• durata dell’esposizione,
• predisposizione individuale della persona che
viene a contatto con l’ammalato, in particolare
dallo stato del suo sistema immunitario
Le motivazioni normative delle azioni di prevenzione
del rischio Tubercolosi
• La normativa
specifica finalizzata
al contenimento
dell’infezione e alla
protezione della
collettività
• La normativa generale a
tutela degli operatori
esposti a rischio biologico
(D.Lgs. 81/2008)
Ambedue le normative hanno nel Datore di Lavoro il
responsabile nell’attuazione e nel controllo.
Partecipano alla responsabilità il Medico Competente , la
Direzione sanitaria, il Responsabile del Servizio
Prevenzione e Protezione, i singoli lavoratori
L’unica prevenzione
è la prevenzione ….
• In ambito occupazionale la prevenzione inizia
con la valutazione.
• Con la proposta di azioni di contenimento.
• Con il rispetto delle azioni di contenimento
proposte.
Consapevolezza del rischio,
conoscenza delle azioni di
mitigazione,
controllo amministrativo.
Sostenibilità
economica!
Quale attività per il medico competente?
Valutare correttamente i
reparti a rischio! (DVR)
Cronistoria del DVR
Decreto
81/2008
Dlgs 626/94
DVR
Datore di lavoro
DVR
RSPP
DVR
MC
Valutazione dei rischi ……
già era tutto indicato dalla norma …….
PROVVEDIMENTO 17 dicembre 1998
Documento di linee guida per il controllo della
malattia tubercolare, su proposta del Ministro
della sanità, ai sensi dell'art. 115, comma 1,
lettera b ), del decreto legislativo 31 marzo
1998, n. 112. (G.U. Serie Generale n. 40 del 18
febbraio 1999)
Nell allegato 4 …..
2.5.3. Soggetti esposti a rischio professionale: Gli
operatori sanitari di ospedali o reparti che
assistono frequentemente pazienti con
tubercolosi presentano un rischio elevato di
contrarre questa patologia.
La prevenzione della tubercolosi in questo
gruppo di popolazione si fonda su:
• 1. Valutazione del rischio di trasmissione
nosocomiale della tubercolosi;
• 2. Attivazione di un programma di controllo
modulato sulla base del rischio attuale di
trasmissione della tubercolosi;
• 3. Sorveglianza e profilassi individuale degli
operatori.
La classificazione per livello di rischio si deve basare su tre
parametri:
• a) caratteristiche epidemiologiche della tubercolosi nel
bacino di utenza del presidio;
• b) numero di casi di tubercolosi contagiosa assistiti nell'anno;
• c) risultati dell'analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli
operatori sanitari.
Tutti i programmi di controllo devono prevedere una
rivalutazione periodica del rischio.
ALLEGATO 4
Criteri dei Centers for Disease Control per la
classificazione dei presidi sanitari in base al
rischio di trasmissione della tubercolosi
1. Rischio minimo. si applica solo ad una struttura nel suo insieme. che non assiste
malati TB nei reparti di ricovero o nei servizi ambulatoriali ed e' collocata in una
comunita' nella quale non e' stato diagnosticato alcun caso di TB nell'ultimo anno.
2. Rischio molto basso. si applica in genere ad una intera struttura.
Dove non sono stati ammessi nelle aree di ricovero pazienti con TB attiva, ma essi
possono essere stati valutati inizialmente o trattati ambulatoriamente in un'area per
esterni e i pazienti che possono avere una TB attiva e che necessitano di regime
di ricovero, vengono trasferiti tempestivamente ad un presidio collegato. Le aree per
esterni, in cui puo' avvenire l'esposizione a pazienti con TB attiva, devono essere
.
valutate per l'assegnazione di ciascuna al proprio grado di rischio
3. Rischio basso.
a) il tasso di cuticonversione non e' maggiore di
quello di aree o gruppi funzionali in cui
l'esposizione occupazionale al M.T. sia poco probabile o
di quello osservato in precedenti indagini nella stessa
area o gruppo funzionale;
b) non si sono verificati cluster di cuticonversione
(due o più cuticonversioni tra gli operatori entro un
periodo di tre mesi)
c) non e' stata rilevata trasmissione del M.T. da
persona a persona
d) sono stati esaminati o ricoverati meno di 6 pazienti
con TB attiva.
4. Rischio intermedio. Aree o gruppi funzionali di "rischio
intermedio" sono quelli in cui si verificano le seguenti
condizioni:
a) il tasso di cuticonversione non e' maggiore di quello di
aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione occupazionale
al M.T. sia poco probabile o di quello osservato in
precedenti indagini nella stessa area o gruppo funzionale;
b) non si sono verificati cluster di cuticonversione (due o
piu' cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre
mesi);
c) non e' stata rilevata trasmissione del M.T. da persona a
persona e
d) sono stati esaminati o ricoverati nella struttura sei o
piu' pazienti con TB attiva.
• 5. Alto rischio. Le aree o gruppi funzionali della categoria "a
rischio elevato" sono quelli in cui:
• a) il tasso di cuticonversione e‘ significativamente maggiore di
quello di aree o gruppi funzionali in cui l'esposizione al M.T. sia
poco probabile o dei tassi di cuticonversione osservati in precedenza
nelle medesime aree o gruppi funzionali e la valutazione
epidemiologica suggerisce la trasmissione nosocomiale: o
• b) si e' verificato un cluster di cuticonversioni e la valutazione
epidemiologica suggerisce la trasmissione nosocomiale della TB: o
• c) e' stata identificata una possibile trasmissione del M.T. Da
persona a persona.
•
Prima del decreto 81 / 2008
• In questa fase il medico competente non
veniva consultato nella stesura del DVR che
spesso presentava una classificazione del
rischio tubercolare tendente a minimizzare il
rischio.
• Strategia della negazione del rischio
• Non lettura delle linee guida per la TBC
…. Anche dopo il decreto 81 …….
• Non si è registrata quella virtuosa
collaborazione del MC alla valutazione dei
rischi …..
Cosa accade?
Ruolo del Responsabile
del Servizio Prevenzione
Protezione
Ruolo del Medico Competente
Definizione del rischio
biologico da Tubercolosi
Ruolo della Direzione
sanitaria
Specialisti:
Infettivologo,
Pneumologo,
Microbiologo etc
Quali obblighi per il medico competente nella VDR alla luce
della normativa vigente?
La valutazione del rischio
Proposte per la gestione e il
contenimento del rischio
Nei casi previsti la Sorveglianza
sanitaria
Chi si dovrà occupare degli
accertamenti sanitari previsti da
norme «ESTERNE « al decreto 81?
Le possibilità del medico
competente nell’incidere sulla
storia naturale della
tubercolosi
Storia naturale della tuberculosi (1)
Trasmissione
Tubercolosi attiva
infettiva
Esposizione
Infezione
subclinica/
latente
Morte
Tubercolosi attiva
Non infettiva
Storia naturale della tubercolosi (3)
Trasmissione
Chemioterapia
Ritardo del dottore
Ritardo del paziente
Terapia
preventiva
Esposizione
Infezione
subclinica/
latente
Vaccinazione
BCG
Test
diagnostici
a performance
ottimale
Tubercolosi attiva
infettiva
Morte
Tubercolosi attiva
Non infettiva
Dinamica dell’infezione e della
risposta immune verso
Mycobacterium tuberculosis
Dinamica dell’infezione tubercolare
Intensità relativa
Infezione da MTB
Soglia di sensibilità
test microbiologici
1-2giorni 1-2mesi
MTB: capacità replicativa
1-2anni
MTB: numero batteri
Dinamica dell’infezione tubercolare
TB attiva
Infezione da MTB
Intensità relativa
Tubercolosi attiva
Soglia di sensibilità
test microbiologici
1-2giorni 1-2mesi
MTB capacità replicativa
1-2anni
MTB: numero batteri
Dinamica dell’infezione tubercolare
TB attiva
Infezione da MTB
LTBI
Intensità relativa
Tubercolosi attiva
Soglia di sensibilità
test microbiologici
LTBI
1-2giorni 1-2mesi
MTB capacità replicativa
1-2anni
MTB: numero batteri
Neo-assunto: cosa fare all’inizio
Sorveglianza periodica
QFTBCG-vaccinato
Educazione
QFT
xRay-
Profilassi
QFT+
Screening /terapia
per TB attiva
xRay+
Sorveglianza periodica
TSTBCG-NON-vaccinato
Educazione
TST
xRay-
Profilassi
TST +
xRay +
Se disponibile, conferma con QFT
Screening /terapia
per TB attiva
Nel tempo (< 2 anni)
Screening nel tempo
Sorveglianza periodica
QFT-
Educazione
BCG-vaccinato QFT-neg
xRay-
Profilassi
QFT+
Infezione recente!!!!
Screening /terapia
per TB attiva
xRay+
TST-
Sorveglianza periodica
Educazione
BCG-NON-vaccinato
TST-negativo
xRay-
Profilassi
TST +: >10 mm in <2 anni. Seguire protocollo post-esposizione
Infezione recente!!!!
xRay+
Screening /terapia
per TB attiva
Cosa fare nel caso di post-esposizione nei soggetti noti per
essere TST-negativi
baseline
after 12 weeks
TST-
TST-
xRay-
TST-
sorveglianza
Educazione e sorveglianza
per almeno 2 anni
Profilassi
TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ): infezione recente!!!
xRay+
Screening /terapia
per TB attiva
Educazione
xRay-
Profilassi
TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ) : infezione recente!!!
xRay+
Screening /terapia per TB attiva
Dinamica dell’infezione tubercolare
Problema
diagnostico #1:
diagnosi di contatto
e di infezione
Problema diagnostico #2:
Diagnosi differenziale e precoce dei
soggetti che progrediscono verso TB
attiva rispetto a soggetti che vanno verso
una infezione tubercolare latente (LTBI)
Intensità relativa
Tubercolosi attiva
Soglia di sensibilità
test microbiologici
LTBI
1-2giorni 1-2mesi
MTB capacità replicativa
1-2anni
MTB: numero batteri
Dinamica della risposta immune anti-MTB
Intensità di risposta
Intensità relativa
Tubercolosi attiva
LTBI
Soglia di sensibilità
test immunologici
1-2giorni 1-2mesi
MTB capacità replicativa
Risposta immune anti-MTB
1-2anni
MTB: numero batteri
Dinamica della risposta immune anti-MTB
Intensità di risposta
Intensità relativa
Problema
diagnostico #1:
diagnosi di
infezione
TST/IGRA Positivi
Tubercolosi attiva
LTBI
Soglia di sensibilità
test immunologici
1-2giorni 1-2mesi
MTB capacità replicativa
Risposta immune anti-MTB
1-2anni
MTB: numero batteri
E’ possibile una diagnosi di contatto ad MTB
senza infezione?
TST-positivi
WB-positivi
Eccesso di
risposta Ab in
assenza di CMI
A. Franchi et al. JOEM 2000
Dinamica della risposta immune anti-MTB
Intensità di risposta
Problema diagnostico #2:
L’intensità di risposta sebbene sia indicativa
non permette una chiara distinzione tra
soggetti con TB attiva ed LTBI
Intensità relativa
Problema
diagnostico #1:
diagnosi di
infezione
TST/IGRA Positivi
Tubercolosi attiva
LTBI
Soglia di sensibilità
test immunologici
1-2giorni 1-2mesi
MTB capacità replicativa
Risposta immune anti-MTB
1-2anni
MTB: numero batteri
Dinamica della risposta immune anti-MTB
Intensità di risposta
Grothe-Petersen et al. Bull World Health Organ. 1959
Connel et al. PLOS One 2008
Dinamica della risposta immune anti-MTB
Intensità relativa
Risposta di memoria = positività al TST
Soglia di sensibilità
test immunologici
1-2giorni 1-2mesi
MTB capacità replicativa
1-2anni
MTB: numero batteri
Risposta immune di memoria anti-MTB
Dinamica della risposta immune anti-MTB
Intensità relativa
Tipi di risposte cellulari
Soglia di sensibilità
test immunologici
1-2giorni 1-2mesi
MTB capacità replicativa
Risposta CD8
1-2anni
MTB: numero batteri
Risposta CD4
Dinamica della risposta immune anti-MTB
Intensità relativa
Risposta effettrice
TB attiva
DosR
Intensità relativa
Mf
LTBI
1-2giorni 1-2mesi
1-2anni
Attiva
replicaz
Schema sorveglianza sanitaria lavoratori esposti a rischio biologico
Analisi del rischio individuale
Nella valutazione del rischio individuale il medico competente considera i seguenti fattori:
Fattori Ambientali:
Livello di rischio della struttura (linee guida Ministero della Salute)
Presenza di dispositivi di protezione collettiva
Presenza di dispositivi di protezione individuali
Procedure di protezione aziendali
Fattori individuali:
Provenienza geografica
Appartenenza a gruppi a rischio
Precedente vaccinazione
Familiari o conviventi affetti
Storia clinica positiva o sintomatologia suggestiva per patologia tubercolare
Pregresse TST positivi
Stato sierologico (Quantiferon)
Conclusioni
L’uso appropriato di diverse combinazioni di test
immunologici (IGRA, TST, test di memoria, ect) verso
diversi tipologie di antigeni di MTB “fase specifici”,
può permettere una più corretta classificazione
dell’infezione tubercolare e guidare nella scelta più
appropriata di intervento terapeutico.