XXV CONGRESSO NAZIONALE
ʺSanità Pubblica Bene Comuneʺ
Milano Marittima 24-27 Settembre 2015
III SESSIONE - LE SFIDE II
A. Aronica
Attacco alla Medicina Generale
A. Aronica
Economia & Lobby
ʺMedici di base: eliminiamo i privilegi ma
salvaguardiamo il sistemaʺ
di Ivan Cavicchi | 15 settembre 2015
La “medicina convenzionata” si pone oggi come una questione di anti-economicità non perché i medici che la esercitano siano
in quanto tali uno spreco ma perché essa è ferma da troppi anni ad un vecchio modello di assistenza che oggettivamente
contrasta con i problemi del sistema sanitario. Nel post sostengo che essa è come un “enclave” per indicare la sua autarchia
rispetto al resto del sistema sanitario (salvo naturalmente le eccezioni). E’ essere “enclave” a produrre anti-economicità nel
senso che si hanno meno benefici di quelli che servirebbero e molti costi inutili che si potrebbero evitare.
Non tutti ma molti dei medici di famiglia:
– in particolare nei giorni festivi non rispondono alle chiamate costringendo i malati ad andare nei pronto soccorso;
– non sono integrati con i distretti e con gli ospedali cioè sono un sistema a parte;
– spesso prescrivono in eccesso farmaci e analisi strumentali;
– ricoverano in modo improprio e delegano spesso il loro malato allo specialista;
– davanti alle nuove complessità sono poco aggiornati;
– in molti casi si sono dimostrati sensibili alle pressioni delle case farmaceutiche ecc.;
– nonostante si proclamino dei liberi professionisti , lo Stato per obbligarli a informatizzare i loro studi ha dovuto comprargli i
computer……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
Se vogliamo combattere gli sprechi, tra le cose prioritarie da fare, è la riforma della medicina di base ma non si tratta di
sottoporre semplicemente i medici a delle restrizioni ma fare in modo di qualificare la loro autonomia per fare di essi il
principale autore di salute pubblica, dando in cambio una retribuzione che includa tra i suoi obiettivi la riduzione
dell’anti-economicità. Ma i medici rispondono picche e le loro proposte stringi stringi puntano a difendere il loro vecchio
status quo. Oggi l’orientamento del governo è quello che ho riassunto con l’espressione “medicina amministrata” cioè
obbligare i medici di famiglia a rispettare regole, vincoli, limitazioni quindi farne degli ossimori cioè dei liberi
professionisti senza autonomia fino a multarli con restrizioni pecuniarie, dimostrando così di non avere alcuna fiducia
nella capacità di cambiamento di questa categoria. La medicina amministrata è una follia. Essa colpisce i malati perché è
una standardizzazione dei loro bisogni e come si sa gli standard in medicina sono quanto di più inadeguato a governare la
complessità delle patologie. La medicina amministrata mina alle basi la fiducia nel medico trasformandolo in un dispenser
La persecuzione del Dott.Tersilli !!
Legge n.189 (Balduzzi)
….opportunità o rischio per la Medicina Generale ?
A. Aronica
I ʺdesiderataʺ della parte pubblica
Mmg libero professionista
“ Il sole 24 ore” – 30.09.2014
La figura del Mmg dovrebbe rimanere quella di un
libero professionista, che opererà “in regime di
collaborazione coordinata e continuativa nell’ambito
dell’organizzazione del Ssn”. Dal 1° gennaio 2017
dovrebbe essere istituito il ruolo unico della medicina
generale in cui confluiranno medici dell’assistenza
primaria, della continuità assistenziale e della
medicina dei servizi territoriali; esclusa, invece,
l’emergenza sanitaria territoriale.
Come saranno le Uccp
ACN 2014-2016
Le Uccp avranno un carattere multiprofessionale e vedranno
lavorare fianco a fianco medici (convenzionati o dipendenti),
infermieri, professionisti di ostetricia, tecnica della
riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza
sanitaria. L’idea è quella di fornire assistenza sanitaria di base e
diagnostica di primo livello ( in modo da creare un argine
contro gli accessi impropri al Pronto Soccorso) oltre che la
presa in carico continuativa dei pazienti cronici con bisogni
assistenziali complessi.
Ai Mmg l'Asl garantisce, oltre a quanto già previsto per le Aft,
l'uso dei locali, le utenze correlate e la dotazione strumentale
necessaria per l'attività che deve essere esclusivamente di tipo
istituzionale.
MMG sotto esame
Come saranno le AFT
Le Aft saranno forme organizzative monoprofessionali che
dovranno garantire assistenza H24 per sette giorni alla settimana
ad un bacino di popolazione sotto i 30mila abitanti. Vi lavoreranno
Mmg titolari di scelte e/o incarichi a rapporto orario. I medici
dell'Aft manterranno il proprio studio e potranno svolgere parte
della loro attività, a rotazione o in modo coordinato, presso la sede
di riferimento. Tra i compiti delle Aft: assicurare l’erogazione dei
Lea, sviluppare la medicina d’iniziativa, usare la ricetta elettronica,
aggiornare il Fascicolo sanitario elettronico (Fse) e la scheda
sanitaria individuale, realizzare il coordinamento con il sistema di
emergenza-urgenza.
Sei mesi per le nuove forme organizzative
Le Aggregazioni funzionali territoriali (Aft) e le Unità complesse
di cure primarie (Uccp) dovrebbero andare a sostituire entro
sei mesi tutte le attuali forme associative e le aggregazioni
funzionali e strutturali. Il documento prevede che le Aft
possano essere supportate da società di servizio private sia per
l’acquisizione che per la gestione dei fattori produttivi. Altro
capitolo riguarda le nomine di queste nuove organizzazioni: il
referente di Aft e il coordinatore di Uccp saranno scelti dal
direttore di distretto all’interno di una rosa di nomi composta
da almeno tre candidati.
I medici di famiglia che opereranno nella Uccp potrebbero essere valutati per i loro risultati ai fini dell’erogazione
della parte variabile del loro trattamento economico: questa sarà inclusa ed evidenziata nell’eventuale budget
che la Asl potrà decidere di adottare nei confronti della Uccp.
A. Aronica
Le Regioni
ACN MG DEL LUGLIO 2010
AFT – UCCP
ART. 26 BIS E TER
LEGGE BALDUZZI IN VIGORE DAL
AFT: OBBLIGO DEI MMG DI ESSERE IN
19.11.2012
AGGREGAZIONI FUNZIONALI TERRITORIALI
 I° SCADENZA 11 MAGGIO 2013:
ACN
UCCP: OBBLIGO DEI MMG DI ASSOCIARSI
 II° SCADENZA: 11 AGOSTO 2013:
IN AGGREGAZIONI MULTI PROFESSIONALI
AIR
EMILA ROMAGNA
DGR 291/2010
EMILA ROMAGNA
DGR 291/2010
AIR? DA QUALE
ACN?
ACA ?
TOSCANA
DGR
A. Aronica
TOSCANA
DGR
AIR: N°1235 DEL
28.12.12
PERCORSO INTERROTTO
PERCORSO INTERROTTO
CASA DELLA SALUTE - 112 PIANIFICATE DI
CUI AL GENNAIO 13:
49 FUNZIONANTI E 62 PROGRAMMATE
MMG CONVOLTI - GIBILI : 500 – 1000 (?)
MMG IN E. ROMAGNA: CIRCA 3.183
AFT, UCCP
CASE DELLA SALUTE - 110 PIANIFICATE :
FATTE 40- 50
MMG CONVOLTI – GIBILI: 500- 1000 (?)
MMG IN TOSCANA: CIRCA 2.931
Le Regioni
VENETO
CONFER STATO REG DEL
2004 DGR
LAZIO
VENETO
CONFER STATO REG
DEL 2004 DGR
AIR: 2.03.2015
DA QUALE ACN?
DA QUALE ACN?
AIR DEL 3.10.2014
LOMBARDIA
AIR? DA QUALE ACN?
LEGGE REGIONALE N.23
11.08.2015
Le altre Regioni……?
A. Aronica
UTAP – SI CHIAMERANNO MDG
INTEGRATE PIANIFICATE 54 UTAP
ARRIVATE 28,
MMG
COINVOLTI: 250- 500
MMG IN VENETO: 3.442
MMG IN UCP (EVOLVERANNO IN UCCP)
OBBLIGATORIETÀ AFT, UCCP
CASA DELLA SALUTE –DCA 428/2013
3 ATTIVATE, 5 PROGRAMMATE
MMG IN LAZIO: CIRCA 4.862
CASE DELLA SALUTE - 6 CDS PIANIFICATE ATTIVATE 2 IN
PROVINCIA DI CR
MMG CONVOLTI 20
MMG IN LOMBARDIA: 6.669
ART.10 OBBLIGO AFT ED UCCP, GOVERNO DA ATS
ART.19 ASSISTENZA CRONICI CREG, PROVIDER MMG
E ACCREDITATI??
ART.7 POT (PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI) E
PRESST (PRESIDI SOCIO SANITARI TERRITORIALI)
GOVERNATI DA ASST (OSPEDALIERA E TERRITORIALE)
??
Case della Salute = UCCP ?
A. Aronica
A. Aronica
A. Aronica
Domande in attesa di risposte…
 CdS E.Romagna -> Realizzate 55
Da Realizzare 69
 Costo realizzazione per CdS se 55 -> 2.129.935 ognuna
se 124 -> 944.729 ognuna
ma…….
 quali sono i costi gestionali annui per ogni CdS ???
 chi gestisce, coordina …..ʺcomandaʺ nella CdS ?
 quanti MMG operanti nelle Regioni operano o
opereranno nelle CdS ?
 non è una ʺdiscriminazioneʺ tra i cittadini che
potranno usufruire della CdS e quelli che non
potranno ?
A. Aronica
La cooperazione tra Medici di Medicina
Generale possibile strumento di gestione
delle AFT ed UCCP per la riorganizzazione
del SSN e tutela della Sanità Pubblica
A. Aronica
A cosa serve una cooperativa di servizio
 SUPPORTO GESTIONALE
fornire gli strumenti e i servizi necessari ai medici per
l’esercizio della professione in forma associata a costi
vantaggiosi grazie alle economie di scala
 AFFRONTARE I CAMBIAMENTI
fornire ai medici di medicina generale gli strumenti
necessari alle nuove richieste del contesto normativo
regionale e nazionale
 PROMUOVERE LA CRESCITA CULTURALE
attraverso partecipazione dei soci a progettualità
innovative, formative,sperimentali e di ricerca .
A. Aronica
CMMC – 87 MMG soci – 16 Centri
Centri Polifunzionali Territoriali
AMBULATORIO MdF
MEDICINA DI GRUPPO
AMBULATORIO MdF
AMBULATORIO MdF
MEDICINA IN RETE
AMBULATORIO MdF
dal 1997
MEDICINA DI GRUPPO
Unità Complesa delle Cure Primarie - UCCP
AMBULATORIO MdF
Aggregazioni Funzionali Territoriali - AFT
MEDICINA IN RETE
• diagnostica di I° livello (ECO, ECG, Spirometria, TAO…)
• ambulatori per patologia PDTA – diabete
ipertensione
BPCO
• specialistica (LP ed accreditata per progetto)
• Formazione e ricerca
• educazione sanitaria
• prevenzione (vaccinazioni, pap test, screening….)…
• pronta reperibilità diurna – codici bianchi (ore 8-20)
• continuità assistenziale per progetto + CA (ore 20-8)
• gestione servizi e strutture
• gestione ADI di I° Livello con personale proprio
• gestione di ospedali di comunità
• Integrazione socio sanitaria
FORMAZIONE
E RICERCA
SISTEMA
INFORMATIVO
BANCA DATI
EPIDEMIOLOGICI
TELEMEDICINA
P.S.
A. Aronica
Degenza Ambulatori
Servizi
COORDINAMENTO
NAZIONALE
Costi impianto Centro
Attrezzature
Arredi per 3 studi, segreteria, sala attesa
Rete informatica 4 PC (noleggio annuale)
Server dedicato
4 stampanti Laser
Fax, segreterie, Centralino telefonico
Elettrocardiografo (Cardiette AV2100 adv 12 der)
Spirometro (MicroQuark spiro per PC)
Glucometri, Sterilizzatrice, Saturimetri (2)
Totale
IVA
Totale





150 mq
3 studi
1 segreteria
1 attesa
2 servizi

3 MMG


1 IP
1 segretaria
€ 21.356,00
€ 1.195,20
€
750,00
€
340,00
€ 2.400,00
€ 2.560,00
€
800,00
€
950,00
€ 30.351,20
€ 6.230,24
€ 36.381,44
COSTI IMPIANTO E
GESTIONE
DI UN CENTRO
POLIFUNZIONALE
(Milano Via A.Volta, 7 -20121)
Budget di gestione annuale (2010)
Servizi
Segreteria
IP (Libero Professionista a RA)
Locazione
Telefonia
40 ore settimanali
20 ore sett
annuale per 150 mq
2 linee + linea
dedicata
Fax
Luce
Gas
Pulizie
Smaltimento rifiuti speciali
Assicurazioni
Cancelleria
Materiale sanitario
Varie (consulenze manutenzioni)
Noleggio attrezzature inform.
Gestione da Coop CMMC
Totale costi di
gestione
A. Aronica
Anno
Mese
€ 37.300,00
€ 9.792,00
€ 30.000,00
€ 3.108,33
€ 816,00
€ 2.500,00
€ 1.225,00
€ 102,08
€ 1.150,00
€ 245,00
€ 4.800,00
€ 700,00
€ 600,00
€ 638,00
€ 1.000,00
€ 3.668,00
€ 1195,00
€ 4.154,00
€ 95,83
€ 20,42
€ 400,00
€ 58,33
€ 50,00
€ 53,17
€ 83,33
€ 305,67
€ 99,58
€ 346,17
€ 96.467,00
€ 8,038,91
Popolazione
assistita
(4.085)
Con più di 75 anni
Apertura ambulatori
LUNEDI’
10.00 – 19.00
MARTEDI’
08.00 – 20.00
MERCOLEDI’
08.00 – 20.00
GIOVEDI’
10.00 – 19.00
VENERDI’
10.00 – 19.00
SABATO
09.00 –13.00
Orari appuntamenti
LUNEDI’
MARTEDI’
MERCOLEDI’
GIOVEDI’
VENERDI’
A. Aronica
(8% = 359)
Per urgenze
Orari apertura
(Milano Via A.Volta, 7 -20121)
Dott. Aronica
13.30 – 18.30
10.00 – 13.00
15.00 – 18.00
14.00 – 17.00
11.00 – 16.00
Orari segreteria
Lun – Ven: ore 10 - 12 / 14 - 17
Orari infermiera
Lun – Ven: ore 10 - 13
Dott.ssa Botassis
10.00 – 15.00
12.00 – 15.00
10.00 – 13.00
12.00 – 15.00
10.00 – 13.00
Dott.ssa Rizzi
10.00 – 14.00
15.00 – 18.00
10.00 – 14.00
10.00 –13.30
12.00 – 17.00
Presidente
Consiglio di Amministrazione
2 Amministrative
1 Segretaria
87 soci MMG
54 MMG e PLS soci organizzati
In 16 Centri Medici Polifunzionali
e Medicine di Gruppo in Milano
28 segretarie
8 infermieri
115.000
Assistiti
33 MMG in studi
singoli
organizzati in
Rete
19 richieste di adesione in corso
Progetto CReG
gestito dal 2012
52 MMG
6500 pazienti arruolati
A. Aronica
Riforma del territorio
AFT /UCCP / POT
Case Mediche
Ospedale di Comunita’
affidato dal Comune di Milano
a CMMC con bando Sett.2015
Progetto Diapason con
Università degli Studi di
Milano
30 MMG
1500 pazienti a rischio x
diabete
Telbios
Finalisti Premio eHealth4all , Centro Congressi Expo - 9 Giugno 2015
A. Aronica
Casa di Riposo per Coniugi – Via dei 500 - Milano
La cooperativa di servizio dei MMG
 GESTISCE SERVIZI E STRUTTURE COMPLESSE,
l’organizzazione comune di attività, l’integrazione
socio sanitaria, la realizzazione di attività nel campo
della ricerca e dello sviluppo di tecnologie complesse
 PUO GESTIRE DECINE DI CENTRI INCLUSE AFT/UCCP
assumendo e gestendo il personale ( di studio ed
infermieristico)
 acquisendo e gestendo le sedi e tutti i servizi
correlati alla attività associata erogando ʺpacchetti
di servizioʺ ai Medici .
 supportando i soci nei progetti di integrazione con
le strutture pubbliche
A. Aronica
AFT
Aggregazioni Funzionali Territoriali
SPOKE 1
(MdG)
MEDICI SINGOLI
HUB
SPOKE 2
(CdS, Utap, MdG integrata)
(MdG)
Specialisti
(S.S.N.)
Personale di
studio (Pds)
Infermieri
professionali
“Una AFT è una aggregazione monoprofessionale di almeno 20 MAP (medici di famiglia e di
continuità assistenziale) ma i medici operano in un assetto logistico/storico spontaneo fatto
di un Hub di 2 Mdg ( Spoke) e di N° 7 studi singoli.
UCCP
Unità Complessa Cure Primarie
AFT 2
AFT 1
SPOKE 1
(MdG)
SPOKE 1
(MdG)
MEDICI SINGOLI
MEDICI SINGOLI
HUB
(CDS, Utap, MdG integrata)
SPOKE 2
(MdG)
HUB
(CDS, Utap, MdG integrata)
Specialisti
(S.S.N.)
Specialisti
(S.S.N.)
Personale di
studio
Personale di
studio
Infermieri
professionali
Infermieri
professionali
Specialisti
(S.S.N.)
Personale di studio
(Pds)
SPOKE 2
(MdG)
Infermieri
professionali
Integrazione Socio Sanitaria Integrazione MMG – Specialisti (PDTA)
“Una UCCP fa da sovrastruttura a due AFT: 40 mmg, un certo numero di I.P. e di collaboratori di
studio: economia di scala, risparmio. Nella UCCP devono esserci integrazione socio sanitaria e
integrazione ospedale/territorio.“
A. Aronica
La Cooperativa dei MMG
Unità Complessa di Cure Primarie - UCCP
AFT 1
AFT 2
Personale di studio
SPOKE 1
(MdG)
SPOKE 1
(MdG)
Infermieri
professionali
MEDICI SINGOLI
MEDICI SINGOLI
HUB
(CDS, Utap, MdG integrata)
SPOKE 2
(MdG)
HUB
(CDS, Utap, MdG integrata)
Specialisti
(S.S.N.)
Specialisti
(S.S.N.)
Personale di
studio
Personale di
studio
Infermieri
professionali
Infermieri
professionali
SPOKE 2
(MdG)
Specialisti (S.S.N.)
La COOP gestisce una o due UCCP che a loro volta ospitano una
due o più AFT in una modalità di concentrazione - capillarizzazione
“La gestione di una UCCP attraverso una Coop richiede un minimo di attività erogativa.
Coop troppo piccole (solo una AFT) rischiano di avere costi troppo alti per sopravvivere.
Quindi è necessario pianificare processi di economia di scala più produttivi (più AFT per
ogni UCCP e più UCCP per ogni Coop). Nelle UCCP gestite dalle Asl il problema
apparentemente non esiste, perché il SSN ripiana i costi (o almeno dovrebbe) a piè di lista.
Immediatamente dopo, quando i costi diventano insostenibili, si procede ai tagli lineari.“
A. Aronica
Riorganizzazione delle cure primarie
Possibile messa in opera della legge Balduzzi proposta da Co.S
Referente AFT 1
Eletto dai mmg
della AFT
UCCP
AFT 1:
Aggregazione multiprofessionale
con all’internospecialisti, infermieri/e,
segretarie, assistenti sociali
20 MAP e 30.000 assistibili
Pacchetto Attività interno
all’accordo quadro
Rete logistica dei presidi erogatori:
Hub più Spoke più Studi singoli
Assetto Gestionale, organizzativo,
finanziario e societario delle AFT
Gestione dei fattori di produzione
dei presidi erogatori delle AFT
B
U
D
G
E
T
AFT 2:
Referente AFT 2
Eletto dai mmg
della AFT
20 MAP e 30.000 assistibili
Pacchetto Attività interno
all’accordo quadro
Rete logistica dei presidi erogatori:
Hub più Spoke più Studi singoli
ASL
soggetto che contratta
nel Comitato aziendale
l’accordo quadro con
i sindacati e poi mette in
opera con le singole AFT
i pacchetti predefiniti
con protocollo e tariffe
fissate nell’ accordo
quadro.
Tutti i MMG dell’AFT firmano un ʺcontratto
associativoʺ tra loro impegnandosi a rispettare
gli accordi sottoscritti dal referente i AFT
GESTIONE DELLA ASL
GESTIONE DEI MMG ATTRAVERSO LA LORO COOPERATIVA
Possibile soggetto gestore dei punti di
erogazione(Hub e Spoke) con strutture e risorse
proprie
Criticità:
1. copertura con grandi costi dei bisogni
solo di una piccola parte di cittadini (CdS)
2. compensi ai MMG solo con incentivi di
processo (adesione PDTA, TAO, governo
clinico, etc) senza rimborso dei fattori di
produzione
1. fornisce ai soci MMG organizzati in AFT e quindi in UCCP i fattori di produzione
ovvero
- Infermieri, Collaboratori di studio, assistenti sociali, TdR.
- fornisce ai soci studi, utenze (Telefonia, Elettricità, gas per freddo caldo,
infrastruttura informatica)
2. Sottoscrive con gli specialisti o con la Asl o con le aziende ospedaliere contratti
di indennità di struttura
A. Aronica
Nel caso 1. le Asl rimborsano ai medici i fattori di produzione del reddito e i medici
pagano alle loro coop i servizi necessari alla gestione dei fattori i produzione
Grazie per l’attenzione
http://www.Cos.it
http://coslombardia.cos.it/cmmc/
A. Aronica