RIANIMAZIONE:
IPOTERMIA POST ARRESTO
Dott. I. Brunetti
[email protected]
U.O Anestesia e Rianimazione Universita’ di Genova
Genova 10 novembre 2012
Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation
2010 The Cochrane Collaboration.
SOPRAVVIVENZA DOPO RIANIMAZIONE
100
# Alive
75
50
Post-ROSC
25
0
75% decede in Ospedale
ROSC
Hosp Adm
Discharge
Rosomoff HL et al. Am J Physiol 1954;179:85-88
Nilsson L et AL Acta Anaesthesiol Scand
1975;19:199-205
Mortalità
intraospedaliera
71,4%
Peter Safar
“Death is a protracted pathophysiological process,
not a moment”
Fase 1
“No Flow”
DANNO ISCHEMICO
Fase 2
“Low Flow”
DANNO DA
RIPERFUSIONE
Sequelae of ischemia and reperfusion
Physiology October 2005 vol. 20 no. 5 303-315
P. Safar
Mori K, Takeyama Y, Itoh Y, Nara S, Yoshida M, Ura H, et al.
A multivariate analysis of prognostic factors in survivors of out-ofhospital
cardiac arrest with brain hypothermia. Critical Care Medicine. 2000; Vol. 28:A168.
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Trials clinici disponibili
Data Random
Multi
Hachimi-Idrissi
2001 ospedale
no
Belgio
HACA
2002 ospedale
sì
Europa
Bernard
2002 preospedale sì
Australia
Laurent
2005 preospedale sì
Francia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Caratteristiche della popolazione
Hachimi-Idrissi
HACA
Bernard
Laurent
N
30
275
77
42
Età med
72
59
66
54
%F
39%
24%
33%
19%
Cause
cardiache
cardiache
tutte
tutte
Ritmo
Asist/PEA
FV/TV
FV
tutti
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Target di raffreddamento
Ttarg (°C)
ttarg (min) tcool (h)
Rewarming
Hachimi-Idrissi 34
180
max 4
passivo>8h
HACA
32-34
480
24
passivo>8h
Bernard
33
120
12 (18) passive / active
Laurent
32-33
240
24
passive
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Esiti
Outcome Follow up
Complicanze
ospedale
Hachimi-Idrissi sì
14 gg
HACA
sì
6 mesi
Bernard
Laurent
sì
sì
nd
6 mesi
polmonite sepsi aritmie coagulopatie
polmonite sepsi aritmie coagulopatie
inssuficienza renale convulsioni pancreatite
emodinamiche ematologiche
no
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
60
55 %
Outcome
neurologico
49 %
50
39 %
CPC 1 CPC 2
40
26 %
30
19 %
20
10
0%
Non disp
0
HACA
Bernard
Hypothermia
Hachmi Idrissi
Normothermia
Laurent
Mild Therapeutic Hypothermia To
Improve The Neurologic Outcome After
Cardiac Arrest (HACA)
Long Term Mortality
Risk Ratio
0.74 (CI 0.58 – 0.95) p = 0.02
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Evidenza scientifica a supporto dell'ipotermia
Meta analisi sui singoli pazienti
N = 384
Effetti a breve termine dell’ipotermia
• Sopravv. alla dimissione: RR 1.36 (95% CI 1.11 to 1.59)
• Buon outcome neurologico:
RR 1.61 (95% CI 1.24 to 1.99)
NNT 6 (95% CI 4 to 17)
Effetti a lungo termine dell’ipotermia (6 months)
• Buon outcome neurologico :
RR 1.40 (95% CI 1.10 to 1.69)
• Vivi e neurol integri:
RR 1.47 (95% CI 1.13 to 1.80)
NNT 6 (95% CI 4 to 21)
• Pz adulti non coscienti che
abbiano sofferto un arresto
cardiaco
extraospedaliero
andrebbero raffreddati a
32-34 °C per 12-24 h in
caso di FV.
• Il raffreddamento potrebbe
essere utile anche per altri
ritmi di presentazione e per
gli arresti intraospedalieri .
Nielsen et al, Acta Anaesth Scand 2009
Unici 3 trattamenti con evidenza I
1. Basic Life Support
•
Timing (prima possibile )
•
Qualità
2. Defibrillazione della TV/FV
•
Timing (prima possibile – vs. BLS?)
•
Qualità (defib bifasiche interrompono quasi tutte FV per 4-5 sec)
3. Ipotermia moderata (33-34°C) post-ROSC
Nessun altro fattore (ALS) migliora l’outcome
significativamente
2010 GUIDELINES
• Use of therapeutic hypothermia to include also
comatose survivors of cardiac arrest with:
• non-shockable rhythms
• in-hospital arrests
• paediatric patients
• The lower level of evidence for use after cardiac arrest
from non-shockable rhythms is acknowledged.
Italia
• 90% TI italiane intervistate
(404 su 448)
• 80% non fa uso dell’ipotermia
DEFINIZIONE DI IPOTERMIA
• Mild Hypothermia (34C° -35,9 C°)
• Moderate Hypothermia (32C° - 33,9 C°)
• Moderate deep Hypothermia (30C°- 31,9C°)
• Deep Hypothermia (< 30C°)
Kees H. Polderman Crit Care Med 2009 Vol 37
1. Riduce la velocità delle reazioni
Increase
CBF
2. Inibizione dell’Apoptosi
Free Rad.
Catchers
3. Riduzione Radicali Liberi
4. Neurotrasmettioti Eccitatori
Inhibits
Glutamate
Dopamine
Suppr. Free
Radicals
Intracell.
acidosis
Intracell.
Mediators
5. Modifica l’Espressione Genica
6. Lieve Immunosoppressione
7. Coagulopatia
BBB
disruption
Protein
Synthesis
Fluidity of
Membranes
33.8°C all’ingresso
INDICAZIONI PRATICHE
• Velocita’ di induzione - piu’ rapidamente
possibile
• Durata del raffreddamento – 24 ore
• Prevenzione effetti collaterali – conoscerli !!
• Adeguato monitoraggio – invasivo e continuo
• Rapidita’ del riscaldamento e gestione della
temperatura nelle ore successive
Kees H. Polderman Crit Care Med 2009 Vol 37
Possibili Effetti collaterali
Brivido e vasocostrizione cutanea
Alterazione eq. Elettrolitico modificazioni EGA
Ipocapnia
Effetti emodinamici e cardiovascolari
Coagulopatia
Alterazione della clearance dei farmaci
Insulino-resistenza
Effetti sul sistema gastrointestinale
Hypothermia
Vs
Target Temperature Management
Crit Care Med. 2011 May;39(5):1113-25.
Targeted temperature management in critical care: a report and
recommendations from five professional societies.
Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, RodriguezVega GM, Rubertsson S, Vassilakopoulos T, Weinert C,Zanotti-Cavazzoni
S, Buchman
CASISTICA “IPOTERMIA TERAPEUTICA IN PZ DOPO ACC”
U.O. RIANIMAZIONE
GIUGNO 2006 – GIUGNO 2011
Titolo diagramma
TOT PAZIENTI
97
ARRUOLABILI
88
ARRUOLATI
82
NON ARRUOLABILI 9
- 3 ricoverati in ICU 6 h dopo ACC
- 2 deceduti all'ingresso
- 1 politrauma politrasfuso
NON ARRUOLATI
6
età 30-87aa (66)
sesso 81% uomini
trasferiti dall'ICU 46
(56,1%)
DECEDUTI IN ICU 24 h 36
(43,9%)
deceduti a 6 mesi tot 44
(53,65%)
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
RITMO ALL’ESORDIO
5%
4%
28%
FV
ASISTOLIA
TV
PEA
63%
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
RITMO D’ESORDIO E MORTALITÀ IN ICU
Titolo diagramma
RITMO
INSORGENZA
ASISTOLIA
23
FV
52
PEA
3
TV
4
DECEDUTI IN ICU
17 (73,9%)
DECEDUTI IN ICU
16 (30,77%)
DECEDUTI IN ICU
2 (66%)
DECEDUTI IN ICU
1 (25%)
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
TEMPO NECESSARIO PER RAGGIUNGERE
T< 34C°DOPO ROSC
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
T MINIMA RAGGIUNTA DURANTE IPOTERMIA
35
30
25
20
15
num di pz
10
5
0
<30°C
31-31,5°C
32-32,5°C
33-33,5°C
Casistica “Ipotermia terapeutica in pz. dopo ACC ripreso”
U.O. Rianimazione M2
ira
leuco-pistrinopenia
TV-FV
disionie
ipotensione
bradicardia
COMPLICANZE
TOT 30%
4%
26%
9%
4%
13%
44%
N°pz TOT
82
DECEDUTI in 36 (29,5%)
T.I.
DECEDUTI
44(53,65%)
TOT. A 6 mesi Incremento del 16,65%
CPC 1
19 (15,58%)
CPC 2
13 (10,66%)
CPC 3
9 (7,38%)
CPC 4
5 (4,1%)
ESITO
23%
44%
16%
6%
11%
cpc 1
cpc2
cpc3
cpc4
deceduti
E dopo giugno 2011 ?
TTM Trial
Target Temperature Management
Studio Randomizzato Europeo/Australiano
950 pz per studiare
- Migliore temperatura di ipotermia
- Outcome a lla dimissione TI, 90 gg e 180 gg
- Valutazione prognostica
- Termine dicembre 2012 – risultati aprile 2013
Grazie