Dr. Amilcare Parisi
Direttore Dipartimento di Chirurgia Digestiva e Gastroenterologia
Direttore SC Chirurgia Digestiva e Unità del Fegato
Azienda Ospedaliera Santa Maria di Terni
Chirurgia Bariatrica
o
“Weight Loss Surgery”
Indica una varietà di procedure chirurgiche che hanno lo scopo primario
di indurre una duratura riduzione del peso corporeo in pazienti con
obesità patologica
RESTRITTIVE: Esplicano la loro azione tramite una restrizione meccanica dell’introito calorico
MALASSORBITIVE: Esplicano la loro azione tramite una alterazione dell’assorbimento dei nutrienti
lungo il tubo digerente
MISTE
Bypass digiuno-ileale
1954, Kremer, Linner e Nelson
Bypass gastrico
1969, Mason
2010, Tacchino
Double Loop Bypass
Diversione bilio-pancreatica
Diversione duodenale
1979, Scopinaro
1998, Hess
Variante Americana della Diversione
Bendaggio gastrico regolabile
1986, Kuzmac
Sleeve Gastrectomy
2005, Regan
Prime evidenze sull’effetto di alcune forme di chirurgia
gastrointestinale sul diabete mellito
All’inizio della seconda metà del XX secolo sono apparsi i primi articoli scientifici
che descrivevano un effetto positivo sul controllo glicemico da parte di interventi di
gastrectomia totale o subtotale eseguiti in pazienti diabetici con neoplasia gastrica
• The amelioration of diabetes mellitus following subtotal gastrectomy
Friedman MN et al. Surg Gynecol Obstet. 1955;100(2):201–4
• Amelioration of diabetes mellitus following gastric resection
Angervall L et al. Acta Med Scand. 1961;169:743–8
Greenville Gastric Bypass
N Pazienti
N Pazienti
Preoperatorio Postoperatorio
(1 Anno follow-up)
T2DM requiring insulin
32
0
(All euglycemic in free diet
without medicatons)
T2DM requiring oral
hypoglycemics
108
0
(All euglycemic in free diet
without medicatons)
World J. Surg. 22, 936–946, 1998
Paziente euglicemico da subito dopo la chirurgia
Prima che si verifichi una sostanziale perdita di peso
Remissione del diabete:
Non solo effetto della perdita di peso
Non solo effetto di restrizione calorica
J Clin Endocrinol Metab, August 2011, 96(8):2525–2531
Ratto Goto-Kakizaki (GK)
Modello animale normopeso di DMT2 più usato al mondo per la ricerca sul diabete
Bypass duodeno-digiunale
Gastro-digiunostomia
Sham Surgery
OGTT GK rats
GK DJB
GK Sham
GK GJ
Glucose levels (mg/dl)
600
500
400
300
200
100
Time (min)
0
0
50
100
150
200
Gastro-digiunostomia
Bypass duodeno-digiunale
Reinterventi
Miglioramento
tolleranza al glucosio
Peggioramento
tolleranza al glucosio
Ipotesi dell’intestino prossimale
“Foregut hypothesis”
Il pasaggio di nutrienti attraverso il duodeno ed il digiuno prossimale causerebbe oltre alla secrezione di fattori
incretinici (stimolo secrezione insulina) anche la secrezione di un fattore anti-incretinico (che controregola azione
insulinica per evitare ipoglicemia).
In pazienti predisposti, una stimolazione cronica con particolari nutrienti potrebbe creare uno squilibrio tra rilascio di
incretine ed anti-incretine a favore di queste ultime, causando insulino resistenza e quindi diabete mellito tipo 2
Disfunzione duodenale
(intestinale) contribuisce
alla patogenesi del DMT2
Endobarrier
Ipotesi dell’intestino distale
“Hindgut hypothesis”
Alcune procedure di chirurgia bariatrica (Bypass gastrico e Sleeve gastrectomy) causano
un accelerato transito intestinale degli alimenti fino a livello digiuno-ileale (intestino
distale) che causa una aumentata esposizione di questa porzione di intestino ai nutrienti
con conseguente incremento nel rilascio di ormoni intestinali che hanno un effetto sia
sulla regolazione dell’appetito che sull’omeostasi glucidica
GLP-1
GIP
PYY
Altri
Gastric Bypass
Sleeve Gastrectomy
Physiology
(Bethesda). 2015
Jan;30(1):50-62.
Sia la Sleeve Gastrectomy che il Bypass Gastrico causano un accelerato svuotamento gastrico e un
rapido ingresso di nutrienti indigeriti nel digiuno ed ileo con un aumentato contatto dei nutrienti
stessi con le cellule “L” intestinali che aumentano la secrezione di GLP-1
Glucagon Like Peptide -1
GLP-1
Interposizione ileale e sleeve gastrectomy
Int J Endocrinol Metab. 2011;9(3):374-381
I benefici della chirurgia bariatrica si estendono ben oltre la
sola riduzione del peso corporeo essendo anche in grado di
migliorare o risolvere :
•
•
•
•
•
Diabete mellito tipo 2
Ipertensione arteriosa
Dislipidemie
Sindrome Metabolica
Riduzione incidenza di infarto del miocardio e stroke e della “overall
mortality”
Chirurgia Metabolica
1978, Buchwald e Varco
“La manipolazione chirurgica di un organo o di un sistema di organi
normali allo scopo di ottenere un risultato biologico benefico per la
salute”
• Gastrectomie e vagotomie per ulcera peptica
• Diversione portale per malattie da accumulo di glicogeno
• Bypass ileale parziale per iperlipidemia
Buchwald H, Varco RL. Metabolic surgery. New York: Grunne and Stratton; 1978.
2014, Rubino
La definizione di Buchwald e Varco del 1978 ha interesse solo storico:
Non è consistente con i principi che solitamente guidano la definizione di altre discipline chirurgiche
• SISTEMA-ORGANO (DIGESTIVA, GASTROINTESTINALE)
• MALATTIA o GRUPPO MALATTIE (ENDOCRINA, ONCOLOGICA)
“La chirurgia Metabolica Gastrointestinale può essere considerata come
una ampia specialità chirurgica in cui interventi chirurgici gastrointestinali
vengono usati con l’intento primario di trattare il diabete ed altre malattie
metaboliche”
- Descrive gli organi bersaglio (tratto gastrointestinale) e lo scopo della chirurgia (malattie metaboliche, diabete)
- Indipendente dal tipo di procedura e dal BMI del paziente
- Indipendente dal fatto che il target dell’intervento sia o meno patologico, ma si basa sull’assunzione che l’operazione metta
in atto meccanismi che vadano oltre la semplice restrizione meccanica all’introito calorico e al malassorbimento
Weill Cornell Medical College, Presbyterian
Hospital, New York
2 diverse Strutture operative
Chirurgia Metabolica / Chirurgia Bariatrica
In struttura di chirurgia metabolica:
Età piu avanzata (46 vs 42)
Meno donne (58% vs 78%)
BMI più basso (42 vs 48)
Più diabetici
Più Ipertesi
Più Dislipidemici
Più malattie cardivascolari
Più pz con > 3 comorbidità
Diabetici con malattia più severa
Offrire la chirurgia per trattare il dabete od altre malattie metaboliche piuttosto che la sola obesità
cambia significativamente le caratteristiche demografiche e cliniche dei candidati alla chirurgia.
Questo ha importanti conseguenze pratiche su vari aspetti relativi alla cura di questi pazienti
Buchwald et al.: Systematic Review e Meta-analisi (2009)
Remissione o miglioramento del DMT2 nell’ 87% dei pazienti dopo chirurgia bariatrica
99%
100%
87%
87%
81%
85%
80%
60%
40%
20%
0%
Total
Gastric Banding
Resolved
Gastroplasty
Gastric Bypass
BPD/DS
Resolved or Improved
• Systematic review e meta-analisi di 621 studi e includente 135,246 pazienti totali
• Nel complesso, il DMT2 è andato in remissione o è migliorato nell’87% (78% remissione)
dopo chirurgia bariatrica
Buchwald H, Estok R, Farbach K, et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med. 2009;122(3):248-256. Figure adapted from source data. Data included
includes 621 studies with 888 treatment arms & 135,246 patients; 103 treatment arms with 3188 patients reported on resolution of diabetes.
Diabetes remission
Revisione sistematica e Metanalisi
• Chirurgia bariatrica vs. trattamento non
chirurgico per obesità e comorbidità obesitàrelate (DMT2)
• 11 RCTs (follow-up 1-2 anni)
• 796 pazienti (BMI 30-52)
“La remissione del diabete ottenuta con la chirurgia bariatrica è 22 volte superiore
(P=0.002) rispetto a quella ottenuta con la terapia medica convenzionale”
Gloy VL et al. BMJ 2013; 347: f5934
www.thelancet.com/diabetes-endocrinology, Vol 2, February 2014
Criteri dell’ American Diabetes Association (ADA)
per definizione remisione del diabete
Studi che hanno valutato la remissione del diabete con
utilizzo dei nuovi criteri dell’ American Diabetes Association
(ADA)
Totale di 55 pazienti con DMT2
• 34 Bypass gastrico
• 21 Sleeve gastrectomy
Tassi di remissione diabete calcolati con diversi criteri
Obes Surg. 2014 Nov;24(11):1881-7
4434 pazienti sottoposti a Bypass Gastrico
Interventi eseguiti nel periodo 1995-2008.
68.2% hanno avuto una remissione completa
del diabete (durata media remissione 8.3
anni)
Il 35% di questi hanno ri-sviluppato diabete
nei 5 anni successivi alla remissione
Fattori predittivi di ripresa del diabete sono
risultati essere:
-Scarso controllo glicemico preoperatorio
- Uso di insulina
- Lunga durata del diabete
Obes Surg.2013 Jan;23(1):93-102.
RISCHI
NOTI
(Complicanze chirurgiche e
nutrizionali)
BENEFICI
NON ANCORA
CHIARAMENTE
QUANTIFICATI
Cosa va fatto nell’immediato futuro?
Individuare fattori o categorie di pazienti che correlino
con una maggiore possibilità di ottenere una
remissione (anche duratura) del diabete dopo
chirurgia metabolica
Durata malattia diabetica
Importante fattore predittivo per :
- Ottenimento remissione del diabete
- Durabilità del controllo glicometabolico e della remissione
DMT2
JAMA, 2014 Jun 11;311(22):2297-304
Diabetes Care 2013; 36: 20-6
Ann Surg, 2013 Oct;258(4):628-36
Diabet Med, 2013; 30: e127-34
Obes Surg, 2013; 23: 93-102
• Chirurga bariatrica
Ripristino funzionalità e massa beta-cellulare
• Perdita funzione e massa beta-cellulare è progressiva in pazienti con DMT2, indipendentemente
da attuale farmacoterapia
• Se la funzionalità beta-cellulare risulta sufficientemente ed irreversibilmente deteriorata al
momento della chirurgia neanche l’incremento della sensibilità insulinica, legata alla perdita di
peso indotta dalla chirurgia bariatrica, è sufficiente per indurre una remissione del diabete e
comunque un controllo glicemico duraturo
Beta cellule
pancreatiche
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4391-9
Ann Surg. 2013 May;257(5):894-9
Surg Endosc. 2011 Nov;25(11):3540-50
J. Clin. Med. 2014, 3(3), 923-943
J Clin Endocrinol Metab. 2011 Sep;96(9):E1372-9
Memoria Metabolica
Murray P et al. Curr Atheroscler Rep. 2010 Nov;12(6):432-9
ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008. 358(24):2545-2559.
Studio randomizzato controllato
Riduzione rispetto al baseline dei valori medi di HbA1c a 3 mesi dalla randomizzazione :
GRUPPO TERAPIA MEDICA INTENSIVA: - 1.1%
GRUPPO CHIRURGIA BARIATRICA (SGL): - 2.4%
Terapia medica
Sleeve Gastrectomy
Bypass gastrico
N Engl J Med
2012;366:1567-76.
STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI
Chirurgia Bariatrica VS. Terapia medica convenzionale per obesità e DMT2
RCTs
Autore / anno
Durata media del diabete
al baseline (anni)
% Pazienti in terapia
insulinica al baseline
Liang 2013
7
100%
Ikramuddin 2013
9
50%
Schauer 2012
8.5
47,1%
Mingrone 2012
6
NR
Dixon 2008 *
<2
NR
Wentworth 2014 *
<5
16% (Chir)
4% (Med)
10.5
79% (Chir)
42% (Med)
7
43.5% (Chir)
26% (Med)
Helperin 2014
Courcoulas 2014
*Bendaggio gastrico
IPOTESI
L’esecuzione della chirurgia bariatrica alla diagnosi del DMT2 potrebbe
offrire il massimo beneficio in termini di:
- Raggiungimento dei target di controllo glicemico
- Ottenimento e durabilità della remissione del DMT2
- Potenzialità di prevenire le complicanze micro e macrovascolari anche
senza la necessità di assumere farmaci
Tutto ciò associato alla possibilità di ottenere una perdita di peso
appropriata ed un miglioramento della qualità di vita in pazienti obesi
affetti da DMT2
Sleeve gastrectomy laparoscopica versus terapia medica
convenzionale in pazienti con nuova diagnosi di diabete mellito
tipo 2 e BMI 30-42 Kg/m2: studio randomizzato controllato
OBIETTIVI
Confrontare efficacia della terapia medica convenzionale (TMC) versus chirurgia
bariatrica in pazienti obesi (BMI 30-42Kg/m2) con recente diagnosi (<8 mesi) di
DMT2 in termini di:
Risoluzione biochimica e remissione del DMT2
Perdita di peso
Qualità della vita
DISEGNO DELLO STUDIO
Studio randomizzato controllato, parallelo, unblinded
CMO
Centro Multidisciplinare
per la cura e lo studio
dell’ Obesità
Azienda Ospedaliera Terni
Dipartimento di Chirurgia Digestiva e
Gastroenterologia
Dr. Amilcare Parisi (PI)
Dr. Stefano Trastulli
Dr. Jacopo Desiderio
Dr. Roberto Cirocchi
Multicentrico
Azienda Ospedaliera Terni
Dipartimento di Diabetologia,
Dietetica e Nutrizione Clinica
Dr. Giuseppe Fatati
Ospedale Sandro Pertini Roma
Unità Operativa Complessa di
Dietologia, Diabetologia e Malattie
Metaboliche
Prof. Sergio Leotta
SAMPLE SIZE e TIMELINES
100 pazienti totali
50 per braccio di trattamento
Durata totale massima pianificata dello studio 9 anni
Reclutamento 3 anni
Follow-up minimo di 6 anni