Luciana Indinnimeo
Dipartimento di Pediatria e NPI
Iter diagnostico nell’allergia alimentare
Diagnosi clinica basata su:
- anamnesi rigorosa
- E.O. con la presenza di un quadro clinico compatibile
- test diagnostici in vivo e in vitro (Prick-test, Patch-test, IgE specifiche) che
supportano il sospetto diagnostico ma vanno valutati nel contesto clinico
- diagnostica molecolare
- test diagnostico che prevede una dieta di eliminazione e un successivo
test di provocazione: Test di Provocazione Orale (TPO) in doppio
cieco controllato contro placebo (DBPCFC) è il gold standard per la
diagnosi
American College of Allergy, Asthma, & Immunology.Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;
96:S1-68.
Microarray
Tecnica di biologia molecolare originariamente sviluppata
per studiare l’espressione dei geni delle cellule partendo
dallo studio del mRNA.
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Allergene Microarray
La tecnologia del microarray rappresenta uno dei
progressi più importanti in campo diagnostico
allergologico degli ultimi anni e si avvale della sinergia
tra nanotecnologie e la recente produzione di tutte le
molecole allergeniche più comuni attraverso la
tecnologia del DNA ricombinante.
In pratica un pannello di molecole allergeniche
ricombinanti o purificate vengono incubate con il siero
del paziente in esame permettendo l’identificazione a
livello molecolare del profilo anticorpale IgE del
paziente stesso.
ALLERGOLOGIA MOLECOLARE
Allergene Microarray
• Numerose singole molecole allergeniche ricombinanti
(e non più miscele o estratti)
• Volumi di siero minimi (prelievo capillare)
• Volumi di reattivo minimi (riduzione costi)
• Facilita la verifica di diversi isotipi anticorpali
• Studio di specificità epitopiche distinzione tra
polisensibilizzazione e cross-reazione
• Discriminazione tra allergeni maggiori e minori
• Immunoterapia specifica individualizzata sulla base della
reattività a particolari epitopi (?)
Betulla verrucosa e panallergeni
Termolabile, si
associa ad OSA e a
reazioni allergiche
a frutta e vegetali
nell’Europa del
Nord
Mothes N et al Int Arch Allergy Immunol. 2004 Dec;135(4):357-73
CBP
Bet v2-profilina
Le profiline sono molto labili al
calore ed alla digestione gastrica : i
sintomi provocati dalla loro
ingestione nei soggetti allergici si
limitano nella gran parte dei casi alla
sindrome orale allergica, indotta
dagli alimenti crudi
L’uso della profilina di una sola
specie di pianta è sufficiente per
testare la sensibilizzazione IgE vs la
profilina, per la grande omologia e la
cross-reattività IgE fra le profiline
degli alimenti vegetali: le profiline di
betulla (Bet v 2) e/o di coda di topo
(Phl p 12) sono quelle più largamente
usate.
Bet v 2 = Phl p 12 = Mal d 2 mela= Cor a 2 nocciolo= Api g 4 sedano
Jankiewicz A et al J Sci Food Agric 1997;75:359-70
Lipid Tranfer proteins (LTP)
 Sono veri panallergeni con variabile grado di
crossreattività: 36 LTP agiscono come allergeni
una volta ingeriti
 Fanno parte delle proteine di difesa delle piante
contro l’attacco di batteri, funghi, virus e sono
ubiquitariamente espresse in tutto il regno delle
piante
 I più alti livelli di espressione sono stati rilevati
nelle cellule periferiche associate con la parete
cellulare e con la cuticola dei tessuti epidermici
 Per la loro resistenza alla digestione peptica
e al calore sono considerati allergeni
alimentari che possono causare gravi
reazioni (allergeni alimentari di classe 1)
Radauer C et al JACI 2008:121:847-52
Allergia alla nocciola
Proteine
di
deposito
LTP
Un solo estratto, quante componenti ?
Quale standardizzazione ? Quanti test da fare ?
Allergene
KD
Der p 1 cysteine protease
25
Der p 2
14
Der p 3
Der p 4
trypsin
amylase
Der p 5
Der p 6
28/30
60
14
chymotrypsin
Der p 7
25
22/28
Der p 8
glutathione transferase
Der p 9
collagenolytic serine pro.
Der p 10 tropomyosin
Der p 11 paramyosin
36
103
Der p 14 apolipophorin like prot.
Der p 20 arginine kinas
e
40*
Un esempio di Panallergene
TROPOMIOSINA
Proteina di 34-42 kd termostabile
Presente in:
- Crostacei: gambero, aragosta, granchio, gambero di fiume
- Molluschi: ostrica, calamaro, lumaca
- Nematodi: anisakis
- Insetti: scarafaggio, cavalletta
- Dermatofagoidi
103
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Diagnostica molecolare in vivo (SPT)
SPT come molecole singole
 Pesca ,Noce, Kiwi
SPT con molecole purificate
 Profilina (Pho d 2)
 Mal d 1
 Polcalcina di palma da dattero
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GOLD-STANDARD:
Dieta di eliminazione e TPO
Iter diagnostico nel sospetto di allergia alimentare
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE
ANAMNESI
TEST CUTANEI
IgE SPECIFICHE
Diagnostic Levels
Sulla base del diametro del pomfo è possibile prevedere
quando il TPO sarà certamente positivo ?
Valori di IgE specifiche e prick test oltre i quali il test di
provocazione non è consigliato*
Alimento
IgE (kU/L)
Prick (mm pomfo)
Uovo
7
>5 – 7**
Latte
15
>6 - 8**
Arachidi
14
>4 – 8**
Pesce
20
Soia
65
Grano
80
* La probabilità di reazione clinica al TPO è >95% .
Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2001;107:891-6.
** Sporik R, Clin Exp Alllergy, 2000
Tests to assess the likelihood of obtaining a positive or negative OFC
in children
Serum levels of food-specific IgE antibodies and SPT wheal sizes
are not absolute indications or contraindications to performing an
OFC. Laboratory test results always have to be interpreted in the
context of clinical history.
IgE specifiche e dimensione del ponfo allo SPT non possono
predire la dose di alimento che induce la reazione e la gravità
della stessa.
Variabilità del cut off in funzione dell’età del bambino e del
singolo allergene.
.....pertanto
nella larga maggioranza dei casi il diametro del pomfo non è una
buona guida, solo il TPO può precisare:
• se il bambino reagisce
• a quale dose di alimento lo fa
• dopo quale intervallo di tempo
• gravità della reazione
Iter diagnostico nel sospetto di allergia alimentare
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE
ANAMNESI
TEST CUTANEI
DIETA DI ELIMINAZIONE “DIAGNOSTICA”
2-4 settimane
IgE SPECIFICHE
Dieta di Eliminazione
Eliminazione
dell’alimento sospetto
Dieta
oligoantigenica
Dieta
elementare
Una volta sospettato che un alimento possa determinare una manifestazione
allergica, è necessaria la sua completa eliminazione dalla dieta per 2-4 settimane
(forme IgE mediate, colite, enterocolite) o fino a 3 mesi (malassorbimento,
gastroenterite eosinofila etc)
Il successo della dieta di eliminazione dipende da
 corretta identificazione dell’allergene
 possibilità di mantenere una dieta completamente priva
dell’allergene
 altri fattori in grado di scatenare sintomi simili a quelli della
allergia nel periodo di osservazione
Iter diagnostico nel sospetto di allergia alimentare
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE
ANAMNESI
TEST CUTANEI
DIETA DI ELIMINAZIONE “DIAGNOSTICA”
NESSUN
MIGLIORAMENTO
DIETA LIBERA
IgE SPECIFICHE
Iter diagnostico nel sospetto di allergia alimentare
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE
ANAMNESI
TEST CUTANEI
DIETA DI ELIMINAZIONE “DIAGNOSTICA”
NESSUN
MIGLIORAMENTO
DIETA LIBERA
MIGLIORAMENTO
TEST DI PROVOCAZIONE
ORALE SPECIFICO
POSITIVO
DIETA DI ELIMINAZIONE
“TERAPEUTICA”
IgE SPECIFICHE
Test di Provocazione Orale
(TPO)
Il TPO o, con il termine inglese, challenge,
è una prova diagnostica, in vivo, che viene
eseguita per confermare, in via definitiva, una
preliminare e sospetta diagnosi di allergia
alimentare.
TPO
• Aperto: medico e paziente sanno cosa si somministra; più
utilizzato
• Cieco singolo: il medico sa cosa somministra, il paziente
no; meno utilizzato
• Doppio cieco contro placebo (DBPCFC): sia il medico che il
paziente ignorano cosa viene somministrato, gold
standard per la diagnosi; poco utilizzato
(nel 2008 in 6 centri allergologici italiani di terzo livello il DBPCFC è
stato eseguito in 79 su 826 (9,5%) challenge effettuati)
Caratteristiche dei test di provocazione orale per
alimenti in italia. Studio retrospettivo multicentrico.
Irene Berti et al. RIAP 2010
In Italia il TPO viene eseguito in meno della metà dei centri e di questi
solo circa il 10% effettua il TPO in doppio cieco contro placebo.
TPO - Indicazioni
Storia clinica di reazione avversa ad alimento (con o senza IgE
specifiche)
Storia poco suggestiva o assenza di riferita reazione avversa ad
alimento ma:
1. Bambino a dieta da tempo e IgE specifiche positive
2. Sensibilizzazione verso alimento mai ingerito (uovo in lattanti)
3. Crossreattività o co-sensibilizzazione verso proteine omologhe
Precauzioni
Sempre da eseguire sotto stretto controllo medico in ambiente con
sicura e pronta disponibilità di strumenti e farmaci di emergenza
(Adrenalina, Antistaminici, Cortisonici, β2 agonisti),
Particolare attenzione va posta ai pazienti con test diagnostici in
vitro di elevata positività
Vanno forniti tutti gli elementi per ottenere dai genitori un consenso
informato condiviso
Algoritmo per la diagnosi di Allergia Alimentare
Calvani M. et al RIAP Ottobre 2009
Reazione allergica
immediata
Reazione allergica non
immediata o sospetta
componente psicogena
TPO in aperto
+ con sintomi
oggettivi
+ con sintomi
soggettivi
DBPCFC
Negativo
Positivo
Negativo
TPO in aperto
Continua dieta
DBPCFC
Dieta libera
Continua dieta
Dieta libera
Flowchart outlining whether to perform oral challenges
in an open or double-blind fashion.
< 3 anni
EAACI
TPO - Reazioni
• Reazione precoce: entro 2 ore dalla somministrazione
dell’ alimento
• Reazione tardiva > 2ore
Bisogna osservare e registrare i sintomi dopo 24 - 48 ore
e dopo una settimana dal test
Treatment plan for allergic symptoms.
Komei Ito and Atsuo Urisu. Diagnosis of Food Allergy Based on Oral Food Challenge Test.
Allergology International. 2009
When should an oral food challenge be stopped?
In daily practice it makes sense to challenge until clear
objective symptoms occur without doing harm to the
patient by continuing to the maximum response.
What can be used as criteria for objective symptoms?
Clinical symptoms should be objective and/or: (a) severe or
(b) reproducible or (c) persisting.
A sensitive parameter for a beginning clinical reaction is a
general change of demeanour
Factor ‘time’
The sooner symptoms appear or are observed, the more
likely a ‘true’ positive reaction is.
What are objective symptoms of the different organ systems?
repeated severe vomiting
crampy-like abdominal pain
watery rhinitis
stridor
wheezing
urticaria
difference of at least 15 points of the SCORAD index for a positive
eczematous reaction.
lowered blood pressure
tachycardia
Quando ripetere il TPO ?
• Il test di scatenamento orale può essere ripetuto
periodicamente in caso di risultato positivo (3-6 mesi)
• Dopo 1 anno di dieta, nelle allergie alle proteine del
latte vaccino IgE mediate
• Dopo 3 anni se c’è stata anafilassi
• L’acquisizione della tolleranza deve essere valutata con
il TPO e non con gli SPT o con il dosaggio delle IgE
specifiche
Comparisons of state anxiety in mothers before and
after DBPCFC
* Significant decrease of state anxiety before and 2 wk after DBPCFC, p < 0.01.
† Significant decrease of state anxiety before and 3 months after DBPCFC, p < 0.01.
‡ Significant decrease of state anxiety before and 1 yr after DBPCFC, p < 0.01.
§ Significant decrease of state anxiety 2 wk and three months after DBPCFC, p < 0.01.
Wieneke T. Zijlstra , et al. Parental anxiety before and after food challenges in
children with suspected peanut and hazelnut allergy. Pediatr Allergy Immunol 2010
La diagnosi di allergia alimentare:
• deve essere sempre più basata su dati scientifici
• nessun singolo test è diagnostico
• si basa sull’eliminazione dell’alimento e successivo TPO
• ha un importante valore prognostico in considerazione del
fatto che la sensibilizzazione ad alimenti può rappresentare un
fattore predittivo del successivo sviluppo di sensibilizzazione
allergica ai comuni areoallergeni.
La diagnosi di allergia alimentare è
presupposto fondamentale per
fornire informazioni adeguate alla famiglia,
per evitare false malattie e/o stati di ansia
che possono degenerare in isolamento o
iperprotezione del bambino e per attuare
una terapia corretta ed efficace.