Non è frequente nella pratica quotidiana del neurochirurgo imbattersi in donne gravide che
presentino una patologia neurochirurgica e per questo gli studi presenti in letteratura sono
limitati a case reports o a piccole serie di pazienti
Cohen-Gadol : 34 pazienti 1969-2005 (dipartimento di Neurochirurgia di Indianapolis; dipartimento di Neurochirurgia della Mayo Clinic
Nossek : 34 pazienti 2003-2010 (Dipartimento di Neurochirurgia di Tel Aviv
Verheecke: 27 pazienti 1973-2012 (sei differenti paesi Belgio, Olanda, Repubblica Ceca, Danimarca, Polonia, Italia)
Lynch:10 pazienti (Rio de Janeiro)
Se suddividiamo in gruppi le patologie neurochirurgiche di più frequente riscontro durante la
gravidanza avremo:
1. Patologie tumorali con una incidenza riportata in letteratura che va da 3,6/1.000.000 e
3/100.000
2. Emorragie cerebrali dovute principalmente a MAV e ad aneurismi 0.01 e 0.05% di tutte le
donne in gravidanza; il 77% di tutte le emorragie in gravidanza sono da aneurisma, il 23%
da MAV; il rischio di rottura dell’aneurisma aumenta con l’età gestionale mentre questo
non accade per la MAV. Il rischio di emorragie ricorrenti durante la gravidanza da MAV o
aneurismi non rotti è del 33-50% con una associata mortalità materna del 50-68% e poiché
il rischio è sensibilmente più elevato per gli aneurismi un atteggiamento più aggressivo in
questi casi è raccomandato
3. Idrocefalo e malfunzionamento di shunt infatti il 58% delle pazienti portatrici di DVP va
incontro a malfunzionamento da incremento della pressione addominale. In queste pazienti
il tentativo conservativo può essere fatto (valvole a pressione fissa-regolabile) ma la
revisione spesso è inevitabile: DVP nei primi due trimestri, DVA nell’ultimo trimestre
4. Patologie della colonna (tumorale, lombalgie da ernie del disco)
5. Lesioni post-traumatiche
Alcune considerazioni di ordine generale:
1. I progressi delle tecniche anestesiologiche hanno reso assolutamente ben
tollerata l’anestesia durante la gravidanza sia per la mamma che per il
bambino, rimane comunque elevata (9%) l’incidenza di parti prematuri in
donne sottoposte a interventi durante la gravidanza
2. Il monitoraggio fetale intraoperatorio è raccomandato in donne gravide
di più di 25 settimane anche se non è sempre facile l’interpretazione del
tracciato cardiaco durante l’anestesia generale
3. I rischi per la mamma e per il feto sono strettamente correlati con le
condizioni di base della mamma e con la prossimità del sito chirurgico
con l’utero
4. L’importanza del posizionamento che deve essere teso ad evitare la
compressione della vena cava quindi se possibile si deve preferire la
posizione laterale o seduta (!!!)
5. Il mannitolo in gravidanza è controindicato per la possibile disidratazione
e ipotensione uterina causata dalla ipovolemia materna e questo assieme
alla necessità di limitare l’uso di corticosteroidi per via sistemica può
rappresentare una difficoltà aggiuntiva nella condotta chirurgica delle
patologie cerebrali
Quando sottoporre a intervento neurochirurgico una donna in gravidanza:
ALGORITMO DI TRATTAMENTO
Quando sottoporre a intervento neurochirurgico una donna in gravidanza:
Da una revisione della letteratura si evince che:
• Non esistono linee guida per le malattie neurochirurgiche in pazienti gravide
Le pazienti con lesioni vascolari o tumorali e in condizioni neurologiche deteriorate o instabili devono
essere operate immediatamente (Tewari et al. Am J Obstet Gynecol 2000)
Le pazienti che si presentano in condizioni neurologiche non scadute sono quelle che pongono maggiori
problemi sul management (Isla et al. Obstet Gynecol 1997; Cohen-Gadol et al.J Neurosurg 2009) infatti in un discreto
numero di pazienti nelle quali si è scelto un follow-up si è poi dovuto procedere in urgenza ad intervento
di exeresi della lesione tumorale e/o di derivazione liquorale per un peggioramento neurologico
• Un gruppo a parte è costituito dalle pazienti con adenoma ipofisario nelle quali i cambiamenti ormonali
che si determinano in gravidanza possono dar luogo ad un rapido incremento dimensionale di adenomi
rimasti stabili fino al momento della gravidanza (Nelson et al. J Neurosurg 2006; Quaiser et al. Semin Neurol 2007),
nel management di queste pazienti si deve tenere presente che un incremento delle dimensioni del
tumore può correlarsi ad una irreversibilità dei deficit visivi
Conclusioni:
La prognosi è sensibilmente peggiore, sia per la
mamma che per il feto, in pazienti che si
presentano
alla
nostra
osservazione
in
condizioni neurologiche deteriorate
Va sempre considerata la possibilità di un
trattamento precoce anche se le condizioni
neurologiche sono stabili
Conclusioni:
Il TIMING dell’intervento neurochirurgico e
tutta la gestione della paziente gravida con
patologia neurochirurgica va affidata ad
un ambito multidisciplinare che coinvolga
neurochirurghi,
ginecologi,
ostetriche,
neonatologi e anestesisti
Caso clinico 1:
S.V. Giovane donna di 26 aa, 36°+3 settimana di gravidanza, anamnesi
familiare positiva per emorragie cerebrali da aneurisma
Ore 23.50 Arriva in PS in GCS 15 per cefalea improvvisa e vomito
Ore 00.10 Consulenza ginecologica: indicazione a TC d’urgenza
Ore 00.22 TAC encefalo che documenta una ESA massiva delle cisterne
della base, della silviana bilateralmente e inondamento del IV
ventricolo
Ore 01.35 TC: estrazione di neonato di sesso maschile, vivo e vitale
Ore 06.00 Angiografia cerebrale: aneurisma della PICA di dx
Ore 10.00 Clipping di aneurisma della PICA di dx
S.V. è stata dimessa dal nostro reparto in 18° neurologicamente negativa
con il suo bambino
Ore 23.50 Arriva in PS in GCS 15 per cefalea improvvisa e vomito
Ore 00.10 Consulenza ginecologica: indicazione a TC d’urgenza
Ore 00.22 TAC encefalo che documenta una ESA massiva delle
cisterne della base, delle scissure silviane bilateralmente
e inondamento del IV ventricolo
Ore 01.35 TC: estrazione di neonato di sesso maschile, vivo e vitale
Ore 06.00 Angiografia cerebrale: aneurisma della PICA di dx
Ore 10.00 Clipping di aneurisma della PICA di dx
S.V. è stata dimessa dal nostro reparto in 18° giornata
neurologicamente negativa con il suo bambino
Caso clinico 2:
Giovane donna di 35
anni, parto spontaneo
gravidanza a termine,
partorisce una bambina
sana
Dopo il parto cefalea
ingravescente
TAC e RM encefalo che
hanno evidenziato una
lesione
paramediana
parietale dx di circa
7.5X4 cm con un ampia
componente cistica e
impianto durale sulla
falce
In seconda giornata dopo il parto
intervento di exeresi della lesione
Istologico: Meningioma papillare III grado
sec. WHO
Radioterapia
I controlli RM sono rimasti stabili fino all’ ultimo controllo RM che risale a due mesi fa quando è
comparsa una recidiva di lesione