Sostenibilità dell’assistenza a domicilio:
ruolo del caregiving familiare
Brescia, 7 novembre 2011
Lo scenario dell’assistenza a domicilio
Giorgio Scivoletto
Direttore Generale ASL Milano 1
Premessa
Principi generali
•
•
•
•
•
Libertà di scelta
Diritto di accesso e uguaglianza di trattamento
Personalizzazione ed efficacia delle prestazioni
Promozione del benessere
Sostegno alla famiglia
………
Le sfide comuni
1
Invecchiamento della popolazione
2
Trasformazioni del mercato del lavoro
3
Flussi migratori
4
Bassa crescita economica
5
Sofferenza delle famiglie
Premessa
Gli elementi della crisi
Crisi fiscale
Crisi di consenso
Contrazione di risorse
Nuove domande individualizzate
Crisi organizzativa
Inefficienza
Crisi ideologica
Nuova idea di “pubblico”
Premessa
Trend 2010 - 2050
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
2010
2015
2020
Totale 0-18
2025
2030
2035
Totale 20-64
2040
2045
2050
Totale 65 e +
Premessa
Invecchiamento
Incidenza sul totale
Valori assoluti (in migliaia)
1992
Giovani (0-18 anni)
Forza Lavoro (19-64
anni
65 e +
Totale
2001
2008
1992
1.683
1.506
1.676
19,00%
5.884
5.885
6.050
66,40%
1.293
1.613
1.914
14,60%
2001
2008
16,70%
17,40%
65,40%
62,80%
17,90%
19,9%
Premessa
Le risorse
1400
+41%
1200
1000
800
600
400
-26,3%
200
-25%
0
2002
2003
Autonome (Fondo Sociale Regionale)
2004
2005
Vincolate (FNPS)
2006
2007
Fondo Sanitario
2008
Premessa
Nodi critici
Socio-sanitario
• Domanda ancora
leggermente superiore a
offerta
• Domanda impropria di
riabilitazione
• Complessità di accesso ai
servizi
• Disomogeneità di soggetti
sul territorio
• Informazione
Socio assistenziale
• Grande varietà di servizi ed
enti
• Rigidità nella risposta delle
istituzioni (organizzativa e
burocratica)
• Utilizzo improprio degli
strumenti a fine di consenso
Premessa
L’Assistenza Domiciliare Integrata costituisce
senza dubbio un intervento rilevante e
fondamentale per il benessere delle persone,
consentendo la permanenza a casa, evitando il
ricovero improprio in strutture sanitarie o socio
sanitarie di lungoassistenza.
È centrata sull’attenzione alla famiglia e alla
tutela della vita in tutte le sue fasi, con priorità ad
interventi di supporto in situazioni di specifica
difficoltà.
Vision
CENTRALITA’
del territorio nella valutazione, nell’assistenza
della non autosufficienza e delle patologie cronico
degenerative globalmente intese,
della persona e della famiglia secondo cui
declinare la qualità dell’assistenza erogata;
dell’accoglienza e dell’ascolto per intercettare e
“agganciare” anche le situazioni più fragili che si
nascondono dietro bisogni a volte non espressi.
Mission
Erogazione di prestazioni socio sanitarie, che
coinvolgono e integrano l’area medica,
infermieristica,
riabilitativa,
di
aiuto
infermieristico/assistenza
tutelare,
volta
a
garantire la continuità degli interventi
ospedalieri specialistici e territoriali, socio
sanitari e sociali, alla prevenzione/limitazione
del declino funzionale, al miglioramento della
qualità della vita quotidiana.
Azioni di sistema/Sviluppo - A
A 1 / Sviluppo di modelli di assistenza integrata a
domicilio di consolidamento e potenziamento dei
livelli di erogazione delle attività attraverso una
qualificazione degli interventi in termini di:
qualità delle prestazioni (formazione del
personale che opera a domicilio con particolare
riguardo alla gestione dei pazienti complessi);
quantità delle prestazioni potenzialmente
erogabili per livelli di complessità dei bisogni
(fornire tutti gli interventi necessari a supporto della
presa in carico globale per tutto il tempo
necessario).
Azioni di sistema/Sviluppo - A
A 2 / Sviluppo e qualificazione nel settore
dell’assistenza alle persone in fase di terminalità
oncologica e non oncologica.
A 3 / Sviluppo e qualificazione della presa in
carico dei bisogni complessi (Stati vegetativi e di
minima coscienza, SLA e malattie del motoneurone,
malattie neurologiche degenerative, in particolare le
demenze).
Azioni di sistema/Qualità – B
B 1 / Interventi ad intensità assistenziale post
acuta, anche di tipo riabilitativo, al fine di facilitare le
dimissioni ospedaliere precoci e limitare il ricorso ai
ricoveri impropri in particolare di pazienti anziani non
autosufficienti, disabili adulti e minori.
B 2 / Miglioramento della qualità attraverso una più
forte sinergia con interventi e servizi socio sanitari
e sociali territoriali, erogati dai Comuni o dal Terzo
Settore.
Quadro regionale di riferimento
Regione Lombardia
Persone assistite in ADI/voucher sociosan
SERIE STORICA 2005-2008
Fonte Bilancio Sociale DG Famiglia 2008
ADI
tradizionale
ESTEM
PORANEA
VOUCHER
VOUCHER
VOUCHER
1° Profilo
2° Profilo
3° Profilo
Totale
VOUCHER
CREDIT
Cure
palliative
Totale
2005
8.018
46.675
9.209
4.366
5.083
18.658
15.779
4.558
93.688
2006
7.340
49.596
8.135
4.042
5.117
17.294
18.547
5.308
98.085
2007
7.778
49.170
8.347
4.116
4.673
17.136
20.918
5.495
100.497
2008
7.045
52.936
10.465
3.905
4.703
19.073
20.776
5.296
105.126
A /Sviluppo di modelli
di assistenza integrata a domicilio - I
CONDIZIONI PER LE CURE AL DOMICILIO
 non autosufficienza, disabilità, fragilità, patologie
che possono essere trattate a domicilio;
 non deambulabilità o grave difficoltà che
impediscono l’accesso diretto ai servizi
ambulatoriali;
 consenso alle cure;
 presenza di supporto familiare o informale;
 alloggio idoneo;
 richiesta del MMG/PdF e partecipazione attiva al
piano di cura.
Il criterio di eleggibilità del paziente alle cure
domiciliari deve essere individuato essenzialmente
dal MMG/PdF, che certifica la necessità degli
interventi a domicilio.
A/Sviluppo di modelli
di assistenza integrata a domicilio - II
CRITERI di ELEGIBILITA’ di ACCESSO all’ADI
Pazienti fragili, non autosufficienti che non
possono usufruire di prestazioni sociosanitarie
fuori dal loro domicilio a causa di:
 non trasportabilità presso servizi ambulatoriali
(se non con mezzi sanitari);
 eventi acuti intercorrenti che sconsigliano
l’uscita dal proprio domicilio
Necessità di garantire cure migliori e durata
necessaria
alle
persone
effettivamente
impossibilitate a ricevere le prestazioni fuori dal
domicilio, in funzione di risorse definite.
A/Sviluppo di modelli
di assistenza integrata a domicilio - III
% Utenza ADI ASL Mi 1 per fasce di età - 2010
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
MINORI
0 -18
ADULTI
19 - 64
ANZIANI
65 - 80
GRANDI ANZIANI
> 80
A/Sviluppo di modelli
di assistenza integrata a domicilio - IV
Trend incrementale ADI ASL Mi 1 – 2001/2010
12.685
13.000
12.000
12.359
11.000
11.600
10.000
9.000
11.582
8.000
7.000
6.000
12.170
11.213
8.064
8.782
8.698
10.219
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Trend in incremento 2001/2010: risposta territoriale
ai bisogni di cure extra-ospedaliere ed extraresidenziali, entro i paradigmi assistenziali della
continuità assistenziale e della domiciliarietà.
A/Sviluppo di modelli
di assistenza integrata a domicilio - V
Durata delle cure al domicilio ASL Mi 1 - 2010
> 270
8%
> 180 e ≤ 270
7%
≤ 30
23%
> 90 e ≤ 180
18%
> 30 e ≤ 90
44%
% distribuzione della durata dei piani assistenziali
continuativi ad ulteriore validazione dei paradigmi
assistenziali della continuità assistenziale e della
domiciliarietà
A/Sviluppo di modelli
di assistenza integrata a domicilio - VI
Tipologie di pazienti in ADI - ASL Mi 1 - 2010
Paziente affetto da malattie del motoneurone
Paziente in stato vegetativo
Paziente ordinario
Terminale
94%
0%
1%
5%
A/Sviluppo di modelli
di assistenza integrata a domicilio - VII
LIVELLI DI CURA
Bassa intensità
assistenziale
Media/alta intensità
assistenziale
PROFILI DI CURA
PRESTAZIONI
Prestazioni
estemporanee
Infermieristiche
Qualunque tipologia di
pazienti
non
autosufficienti
Piani continuativi di
cura erogati tramite
credit/voucher nei 3
livelli
Mediche,
infermieristiche,
riabilitative,
assistenziali
Pazienti
ordinari
(fragili,
non
autosufficienti
come
anziani allettati affetti
da
pluri-patologie
croniche invalidanti)
Mediche e medicospecialistiche,
infermieristiche,
riabilitative,
assistenziali
Malati
terminali,
prevalentemente
oncologici,
malati
affetti da SLA , pazienti
in stato vegetativo,
minori
affetti
da
patologie gravi
(credit=prestazioni
solo
sanitarie; voucher=anche
prestazioni assistenziali)
Alta
intensità/casistica
complessa
UTENZA
Piani continuativi di
cura/
progetti
personalizzati di cura
erogabili
tramite
credit/voucher
nei
diversi
livelli
e/o
modulabili nell’intensità
e durata.
Richiede lavoro di
rete
e
case
management
B/Qualità e Miglioramento
Percorsi di integrazione per la gestione di
casistica complessa.
 Protocollo dimissioni protette con AA.OO.;
 Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali
(PDTA) con ricaduta più frequente in ADI:
1. Riabilitazione domiciliare;
2. Trattamento lesioni cutanee.
 Percorsi di integrazione con sociale
Progetti integrati di presa in carico di pazienti
complessi
(es.malati
di
patologie
neurologiche degenerative, paraplegici, stati
vegetativi, pazienti affetti da SLA, minori
affetti da patologie gravi).
Alcuni dati 2011 - I
Persone assistite anno 2011 (dal 1 gennaio al 20
ottobre): 3.900 persone con piani di cura continuativi
(esclusi pazienti assistiti in estemporanea)
• Fragili:
• Totale utenti assistiti: 3.329;
• Costo medio per assistito: € 1.124;
• Durata media presa in carico annua: 3 mesi;
•Persone con S.L.A.:
• Totale utenti assistiti: 68;
• Costo medio per assistito: € 5.538;
• Durata media presa in carico annua: 11 mesi;
Alcuni dati 2011 - II
•Stati Vegetativi:
• Totale utenti assistiti: 7;
• Costo medio per assistito: € 3.023;
• Durata media presa in carico annua: 6 mesi;
•Persone Terminali:
• Totale utenti assistiti: 455;
• Costo medio per assistito: € 1.357;
• Durata media presa in carico annua: 3 mesi;
•Minori:
• Totale assistiti:41
• Costo medio per assistito: € 6.500;
• Durata media presa in carico 10 mesi
Alcuni dati 2011 - III
•Le persone “Fragili”: su 3.012 persone prese in
esame per durata della presa in carico:
• 1 mese 1.378 costo medio € 383;
• 2 mesi
573 costo medio € 792;
• 3 mesi
273 costo medio € 1.237;
• 4 mesi
216 costo medio € 1.626;
• 5 mesi
159 costo medio € 2.138;
• 6 mesi
77 costo medio € 2.559;
• oltre 6 mesi 336 costo medio € 3.729;
Alcuni dati 2011 - IV
Su un totale degli assistiti gennaio- ottobre 2011:
3.722 persone esaminate per tipologia della presa
in carico:
•Infermieristica:1.439 media presa in carico 115 giorni;
•Riabilitativa: 1.511 media presa in carico 48 giorni;
•Inferm e riab:
57 media presa in carico 125 giorni;
•Socio-sanitari: 715 media presa in carico 130 giorni.
Alcuni dati 2011 - V
Su un totale degli assistiti gennaioottobre 2011: 3.662 persone esaminate
per età:
• inferiori ai 18 anni: 41 persone;
• tra i 18 e i 35 anni: 27 persone;
• tra i 36 e i 50 anni: 103 persone;
• tra i 51 e i 65 anni: 354 persone;
• tra i 66 e i 75 anni: 700 persone;
• tra i 76 e 80 anni: 679 persone;
• tra 81 e 85 anni: 784 persone;
• tra 86 e 90 anni: 616 persone;
• oltre i 90 anni
: 358 persone
Alcuni dati 2011- VI
I minori assistiti in ADI nel periodo gennaioottobre 2011 sono stati un totale di 41 di questi:
• per 27 si tratta con progetti destinati a consentire
l’accesso a strutture scolastiche o a servizi destinati
a favorire la socializzazione;
• 14 minori con gravi patologie che inibiscono la vita
di relazioni e l’inserimento sociale e per i quali si
realizzano progetti di sostegno famigliare.
Sperimentazione 2011- I
Revisione del modello di offerta sociosanitaria
Regione Lombardia ha l’obiettivo strategico di:
spostare l’asse dell’assistenza sociosanitaria dalla
offerta alla domanda (scelta consapevole e
appropriata dei cittadini e delle loro famiglie);
definire non solo i bisogni sanitari ma anche i
bisogni sociali (visione olistica che include anche la
famiglia.
Percorso di implementazione di un nuovo modello di
governo del sistema sociale e sociosanitario parte da
una sperimentazione sull’ADI.
Sperimentazione 2011- II
Necessità di ridefinire gli obiettivi dell’ADI
nell’ottica di:
perseguire il ben-essere della persona, nel suo
contesto familiare/abitativo, e non la mera guarigione;
attuare un approccio integrato ai bisogni, correlato ai
differenti livelli di dipendenza funzionale e/o psicorelazionale (non solo patologia ma anche famiglia e
del contesto sociale);
incoraggiare un ruolo attivo della persona e della
famiglia nella gestione della malattia e nel processo di
cura e assistenza.
Sperimentazione 2011- III
Le AA.SS.LL. coinvolte, attraverso le proprie
Direzioni Sociali/DipASSI, sono:
ASL Brescia, ASL Lodi, ASL Milano, ASL Milano1, ASL
Monza Brianza, ASL Varese.
La sperimentazione è regionale e interessa la
valutazione e classificazione delle nuove richieste
di ADI pervenute da cittadini residenti/domiciliati nel
territorio delle AA.SS.LL. come sopra a partire da
giugno 2011 (predisposizione PAI, con riferimento a
casi più complessi).
Sperimentazione 2011- IV
Condizione di bisogno prevalente – fondamentale
a valenza sanitaria in presenza di esiti di una
patologia specifica;
forte connotazione sociale vi è contemporanea
presenza di problematiche correlate al contesto
socio-abitativo e familiare;
rilevata indipendentemente dall’età e dalla patologia.
Definita da valutazione multidimensionale dei
bisogni (sanitari, funzionali, sociali), si concretizza
in offerta integrata di servizi caratterizzati per fase e
intensità di cura e assistenza, in modo unitario ed
omogeneo sul territorio regionale.
Sperimentazione 2011- V
Multidimensionalità della valutazione dei bisogni,
Multiprofessionalità dei processi,
Coerenza e continuità del percorso di cura e di
assistenza al fine di sostenere la persona e la sua
famiglia nei diversi passaggi.
Il modello proposto individua 8 domini di
valutazione rispetto ai quali si definiscono, mediante
l’applicazione di scale validate e appropriate per gli
ambiti da valutare alcuni parametri standard di
compromissione funzionale suddivisi per livelli di
gravità.
Sperimentazione 2011- VI
8 domini riconosciuti come essenziali per impatto
e trasversalità (svincolati da patologia causante ed
età):
respirazione,
nutrizione (deglutizione e capacità ad alimentarsi),
comunicazione (parola, scrittura),
motricità (deambulazione/spostamenti, passaggi
posturali, cura del sé, vestirsi),
controllo sfinterico (minzione, defecazione),
sensoriale (vista, udito, sensibilità superficiale,
vestibolare, dolore),
cognitività e/o comportamento,
tono dell’umore.
Sperimentazione 2011- VII
Processo di presa in carico
ed erogazione delle prestazioni
NO
Centro
di
Riferimento
TRIAGE
(scala
di
valutazione
triage)
Rilevazione
di un
bisogno
complesso
Attivazione
risposta a
bisogni di
natura sociale
e/o
prestazionale
sociosan
Valutazione
secondo livello
(domicilio della
persona)
SI
1 - Scala
valutazione
domini
2 - Attribuzione
livello di gravità
del bisogno
Sperimentazione 2011- VIII
Fase giugno / ottobre 2011: testare sistema di
valutazione bisogno e classificazione utenti
Validazione modello, verificando che:
8 domini individuati permettono identificazione di tutti
i bisogni;
livelli gravità in grado di individuare i reali bisogni e
correlare a questi le risposte appropriate;
Verifica
sostenibilità
modello
valutazione,
valutando impatto organizzativo:
risorse assorbite da singola valutazione;
professionalità
necessarie
per
valutazione
multidimensionale.
Il sistema di welfare locale: le sfide
 Integrazione socio-sanitaria distrettuale
 Il baricentro si sposta dalla centralità dell’offerta
alla centralità della domanda
 Valutazione degli “effetti di sussidiarietà”
 Politiche di conciliazione familiare
L’assistenza domiciliari:come eravamo
Distretti
ASL - Distretti
sistemi informativi ASL distretti
Comuni
Assistito/familiare
Comune
• SAD
• Pasti a
domicilio
• …
sistemi informativi
Comuni
Erogatori
Ente Erogatore
• Cure domiciliari
voucher
• Cure palliative
dom
• Protesica
• Invalidità
• NAD
• …
sistemi informativi enti
erogatori
39
• Cure domiciliari
voucher
• ….
L’assistenza
domiciliare: come stiamo diventando
Continuità
Assistenzial
e
Distretti/Comuni
PAI
INTEGRATO
Assistito/Familiare
Cure
domiciliari
Sistema
Informativo
sistemi informativi enti
erogatori
sistemi informativi
Comuni
Comuni
Distretti
sistemi informativi ASL distretti
Erogatori
40
The End
I Sistemi sanitari devono garantire un approccio
olistico ai servizi,
 che includa la promozione della salute, la
prevenzione delle malattie e programmi di
gestione integrata della malattia, nonché il
coordinamento tra i diversi fornitori, istituzioni e
strutture,
indipendentemente
dalla
loro
appartenenza al settore pubblico o privato,
 e che comprenda, tra l’altro, le cure primarie, le
strutture per le malattie acute e per la
lungodegenza e l’assistenza domiciliare.
Carta di Tallin – giugno 2008
“Ricorda che il destino di tutti dipende sempre dalle azioni del singolo”
Alessandro Magno (356 a.C. - 323 a.C.)
“Non sempre le cose nuove sono complesse , spesso è solo questione
di saper cambiare prospettiva!” 42