Patologie della Tiroide
Aggiornamento Marzo 2014
Dott Carlo Corchia
Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;
Centro Collaborativo OMS, Roma
Raccomandazione
• Informare le donne con patologie tiroidee pregresse
o in atto sui rischi riproduttivi e sulla necessità di
instaurare il trattamento ottimale in vista della
gravidanza (TSH<2,5 mIU/L).
• Nel caso di sospetto clinico è opportuno
approfondire con gli esami di laboratorio
L’evidenza dell’efficacia degli interventi
Interventi per ipotiroidismo clinico o subclinico prima della
gravidanza o durante la gravidanza (Reid et al, Cochrane Review
2013):
•2 studi, 30 e 48 donne ipotiroidee, diverse dosi di LT4,
solo risultati biochimici
•uno studio, 169 donne in gravidanza TPOAb+,
selenometionina vs placebo, nessuna differenza per
parto pretermine e pre-eclampsia
•uno studio, 115 donne eutiroidee in gravidanza TPOAb+,
LT4 vs placebo, nessuna differenza pre-eclampsia,
riduzione prematurità (RR 0.28; 95% CI 0.10-0.80)
Nessuno studio su informazione e counseling preconcezionale
Analisi del testo delle raccomandazioni
Informare le donne con patologie tiroidee pregresse o in atto sui
rischi riproduttivi
Ogni operatore della salute deve essere a conoscenza che le
patologie della tiroide sono un fattore di rischio per esiti avversi
della riproduzione. Le donne in età riproduttiva, soprattutto in
vista di una futura gravidanza, vanno informate ed indirizzate , se
sono affette, agli specialisti del settore.
Nel caso di sospetto clinico è opportuno approfondire con gli
esami di laboratorio
Lapalissiano? Forse no: i segni di sospetto vanno ricercati. Non
aspettare che sia la donna ad esporli, perchè lei potrebbe
sottovalutarli o dimenticare di parlarne.
Ipotiroidismo clinico
Complicanze gravidanza
- aborto spontaneo (x 1.8)
- morte fetale (x 1.8)
- parto pretermine (x 1.8)
- ipertensione gestazionale
- anemia
- emorragia postpartum
- distacco di placenta (x 3)
- taglio cesareo
Complicanze neonato
- ritardo di sviluppo
neuropsicologico e cognitivo
- basso peso
- prematurità
- malformazioni cardiovascolari
da Yazbeck & Sullivan, 2012
Ipotiroidismo clinico
Valori normali al di fuori della gravidanza
- TSH 0,5 (0,4) - 5 mIU/L
- FT4 10,3 - 23,2 nmol/L (0,7-1,9 ng/dL)
ma in gravidanza …..
TSH
FT4
attività tirotropica dell’hCG  diminuzione concentrazione TSH (<2,5 mIU/L, 1° trim)
la determinazione dell’FT4 in gravidanza è resa imprecisa dall’aumento della TBG e dalla
diminuzione di concentrazione dell’albumina sierica
i cambiamenti in gravidanza possono rendere difficile la diagnosi di patologia tiroidea
Valori normali di riferimento specifici per trimestre
 fare attenzione al metodo di determinazione adoperato
Ipotiroidismo
Frequenza e trattamento
• TSH elevato almeno nel 2%-3% di tutte le donne in età fertile non
incinte e apparentemente sane
• 0,3%-0,5% con ipotiroidismo manifesto (↑ TSH e ↓ FT4)
- ma in gravidanza anche se TSH >10 mIU/L e → FT4
• 2%-2,5% con ipotiroidismo subclinico (↑ TSH e → FT4)
• In una donna in trattamento con LT4, il valore pregravidico di TSH
va mantenuto <2,5 mIU/L. In queste donne la dose di LT4 va
aumentata del 30-50% all’inizio della gravidanza.
• Durante la gravidanza va mantenuto un valore di TSH <2,5 mIU/L
nel primo trimestre e <3,0 mIU/L durante il secondo e terzo
trimestre.
Ipotiroidismo subclinico
e ipotiroxinemia isolata
• Ipotiroidismo subclinico
– Al momento vi è sufficiente evidenza dell’associazione tra
ipotiroidismo subclinico ed aumentato rischio di esiti avversi
della riproduzione (aborti, morti fetali, travaglio pretermine,
…)
– Meno chiaro, ma possibile, è un effetto negativo sullo
sviluppo neuropsicologico e cognitivo del bambino
• Ipotiroxinemia isolata
– Possibile effetto negativo sullo sviluppo neurocognitivo
(Generation R Study in Olanda, rischio x 1,5-2 a 3 anni)
Ipotiroidismo subclinico e ipotiroxinemia isolata
Linee guida dell’American Thyroid Association, 2011
• Ipotiroidismo subclinico
– data la mancanza di trials controllati randomizzati, non c’è
sufficiente evidenza per raccomandare o no il trattamento
delle donne TPOAb- in gravidanza
– Le donne TPOAb+ dovrebbero, invece, essere trattate
(~ 30% delle donne con ipo.sub.) – ma le stesse LG
sostengono che non c’è sufficiente evidenza per ricercare
gli anticorpi in tutte le donne che iniziano una gravidanza!
• Ipotiroxinemia isolata
– Nessun trial controllato randomizzato: nessun trattamento
dovrebbe essere effettuato in gravidanza
Screening sì, screening no
le linee guida dell’American Thyroid Association, 2011
• Non vi sono evidenze pro o contro lo screening
universale con TSH durante il primo trimestre.
• La diagnosi e il trattamento adeguato prima
dell’inizio della gravidanza può migliorare la
prognosi, ma non vi sono evidenze pro o contro il
dosaggio preconcezionale del TSH.
• Nell’anamnesi di tutte le donne incinte alla prima
visita si dovrebbe indagare la presenza di precedenti
disfunzioni tiroidee, l’uso di LT4 o di farmaci
antitiroidei.
Screening sì, screening no
un approccio risk-oriented
Dosaggio TSH in presenza dei seguenti fattori di rischio
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Storia di disfunzioni tiroidee o di pregresso intervento chirurgico sulla tiroide
Età >30 anni
Sintomi di disfunzione tiroidea o presenza di gozzo (non sempre l’ipotiroidismo è
accompagnato da sintomi clinici manifesti!!)
Positività per TPOAb (ma se non si fa l’esame come si sa??)
Diabete 1° tipo o altri disordini autoimmuni
Precedenti aborti o parti pretermine
Pregressa irradiazione della testa e del collo
Anamnesi familiare positiva per disfunzione tiroidea
Obesità grave (BMI >40)
Uso di amiodarone o litio, o somministrazione recente di mezzi di contrasto iodati
Infertilità
Residenza in un’area geografica con carenza di iodio
Gravidanza fisiologica e dosaggi ormonali
ma …
 la linea guida sulla gravidanza
fisiologica non prevede il dosaggio
sistematico di TSH e FT4
 il dosaggio di TSH e FT4 non è incluso
tra quelli a carico del SSN durante la
gravidanza
Obiettivo nel periodo preconcezionale
4° settimana
Poiché la tiroide fetale inizia
a produrre tiroxina dalla 10°
settimana dal concepimento …
5° settimana
6° settimana
Obiettivo nel periodo preconcezionale
• La donna in gravidanza dovrebbe trovarsi in uno
stato di ottimale eutiroidismo già dal primo
trimestre di gravidanza.
• Prima del concepimento è necessario ottenere un
ottimale stato di eutiroidismo.
• Si possono introdurre informazioni sulla opportunità
di uno screening con TSH.
Ipertiroidismo
• L’ipertiroidismo (2 per 1.000 gravidanze, nell’85%
dei casi per malattia di Graves) aumenta il rischio
di esiti avversi della gravidanza
• nella madre (insufficienza cardiaca, preeclampsia, “tempesta tiroidea”, ipertensione)
• e nel figlio (aborto, morte fetale, prematurità,
IUGR, basso peso).
• I rischi sono correlati alla qualità del controllo
della malattia tiroidea materna.
Ipertiroidismo prima di o durante una gravidanza
Trattamento farmacologico
• Per il trattamento non vi sono,
ovviamente, trials controllati contro
placebo.
• Farmaco: propiltiouracile vs
metimazolo (possibile rischio
aumentato di malformazioni col m.:
aplasia cutis, atresia delle coane ed
esofagea, dismorfismi facciali).
• Prima dell’inizio della gravidanza e nel primo trimestre può essere
suggerito il propiltiouracile; successivamente si può passare al
metimazolo
• Trattamento presso centro specializzato.
Domande
Carlo Corchia
Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity
WHO Collaborating Centre Roma
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