UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI
“FEDERICO II”
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA
Direttore: Prof. A. Guarino
INDICAZIONI E INTERPRETAZIONE
DELL’OGTT IN ETA’ PEDIATRICA
PROTOCOLLO
Mercoledì 29 aprile 2015
Tutor
Prof.ssa A. Franzese
AIF
Dott. V. Terlizzi
Carico orale di glucosio (OGTT)
Diagnosi di diabete mellito nei casi in cui la glicemia
random o a digiuno non è conclusiva per la diagnosi
Preparazione ed esecuzione del test
• Digiuno di almeno 8 ore e non superiore a 14 ore
• Nei tre giorni precedenti il test l’alimentazione non deve subire
restrizioni
• Il test va rimandato in caso di: patologie acute, assunzione di
farmaci che interferiscono con la tolleranza glicidica, nel periodo
di convalescenza successivo ad intervento chirurgico
MISURARE LA GLICEMIA BASALE
VALORE ≥ 126 MG/DL
NO TEST
DOSE: 1,75 gr/Kg di soluzione glucosata fino ad un max di 75 grammi
La soluzione va disciolta in 250 ml di acqua e bevuta in un tempo massimo di 5 minuti
Nel corso del test è necessario mantenere il digiuno, mentre è possibile bere
Sospendere il test in caso di vomito o malessere protratto
Raccomandazioni per l’esecuzione dell’OGTT per la diagnosi di Diabete Mellito, Gruppo di Studio Italiano Diabete Mellito Bioch. Clin. 2006 Vol 30
SOSPENDERE METFORMINA 2 SETTIMANE PRIMA DELLA ESECUZIONE DEL TEST
Quali misurazioni di glicemia?
TEMPO 0
TEMPO 120
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium Pediatric Diabetes 2009
AGT: abnormal glucose tolerance
T30 > 140 mg/dl
Pz obesi
aumento di citochine pro-infiammatorie
favorenti l’aterosclerosi
T60 ≥ 155 mg/dl
E’ da considerarsi il migliore indice predittivo
di futuro sviluppo di diabete mellito 2 e
sindrome metabolica
N = 2445
VALUTARE ENTRO QUALE TEMPO LA GLICEMIA RIENTRA AL VALORE DI T0
Valore di glicemia T0 rientra entro 60 minuti (T60)
NGT-IFG
Valore di glicemia T0 rientra dopo 60 minuti (T90-T120) o non rientra
VALUTARE ANDAMENTO DELLA GLICEMIA NEL CORSO DELL’OGTT
T120 < T60: OGTT ‘’bifasico’’, iniziale incremento e successivo declino
IGT
T120 > T60: OGTT ‘’monofasico’’, progressivo incremento della glicemia
Aumentata sensibilità e secrezione insulinica, minore rischio DM2
Quali misurazioni di insulinemia?
HOMA-IR= glicemia a digiuno (mmol/l) X Insulinemia a digiuno (µU/ml)
22,5
DEFINIZIONE IPERINSULINISMO PAZIENTI OBESI
Pre-pubertà: HOMA-IR > 2,67 (M); HOMA-IR > 2,22 (F); Insulina a T0 > 15 µU/ml
Pubertà: HOMA-IR > 5,22 (M); HOMA-IR > 3,82 (F); Insulina a T0 > 30 µU/ml
Post pubertà: Insulina a T0 > 20 µU/ml
Insulina a T120 di OGTT > 75 µU/ml
Picco di insulina all’OGTT: > 150 µU/ml
N= 7074
Prepubertà
NORMOPESO
PERCENTILI
INSULINA
N= 7074
Prepubertà
NORMOPESO
PERCENTILI
HOMA
PRIMO SCENARIO: Dario, 12 anni
Ambulatorio diabetologia pediatrica
Motivo: severa obesità, ipertensione arteriosa, iperglicemia a digiuno
Anamnesi familiare: familiarità per obesità, DM2, ipertensione arteriosa, cardiopatia
Anamnesi patologica remota: nulla da segnalare
Esame obiettivo all’ingresso:
Età: 12 anni
Peso: Kg 118.3 (> >95° pc)
Altezza: cm 165 (>95° pc)
BMI: 68.77 Kg/m2 (>>>95° pc)
Acanthosis nigricans a collo, ascelle e inguine. Dermatite seborroica al cuoio capelluto; strie rubrae all’addome
FC 80 bpm. PA 130/70 mmHg. Prepubere
OGTT: 75 grammi di soluzione glucosata, dosaggio di glicemia e insulinemia:
Tempi
0
30
60
90
120
Glicemia
(mg/dl)
103
127
118
117
117
Insulinemia
(mcUI/ml)
17.7
138
90.3
91.4
98.7
IPERGLICEMIA A DIGIUNO (IFG)
NORMALE TOLLERANZA AL GLUCOSIO (NGT)
GLICEMIA T120 > T0
PREDISPOSIZIONE
INSULINA T0 > 15 µU/ml
HOMA-IR: 4,5 (> 2,67)
INSULINA T120 > 75µU/ml
DM 2?
Predisposizione per diabete mellito tipo 2
• Associazione di obesità e segni di insulinoresistenza all’OGTT (eventualmente associata ad
altri segni/sintomi di sindrome metabolica)
• Familiarità per diabete mellito tipo 2
• Insorgenza in età puberale (fisiologico picco di
insulino-resistenza)
• Negatività quadro autoanticorpale e HLA
predisponente al DM1
• All’esordio iperglicemia occasionale, ma talvolta
quadro clinico di esordio simile al DM1
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium Pediatric Diabetes 2009
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012
SECONDO SCENARIO: Alessandra, 9 anni
Ambulatorio diabetologia pediatrica
Motivo: occasionale riscontro di iperglicemia a digiuno (112 mg/dl)
Anamnesi familiare: padre affetto da DM (dg a 35 anni), in terapia con ipoglicemizzanti orali
nonna paterna affetta da DM non ben specificato
Anamnesi patologica remota: nata a termine, P.N 1,8 Kg (SGA). Sempre in benessere clinico
Esame obiettivo all’ingresso:
Età: 9 anni e 7 mesi
Peso: Kg 18,2 (<5° pc)
Altezza: cm 124,8 (<5° pc)
BMI: 11,7 Kg/m2 (<5°pc)
Tempi
0
30
60
90
120
Glicemia
(mg/dl)
149
200
162
159
120
Insulinemia
(mcUI/ml)
15,4
23,8
18,3
17
7,1
Glicemia a digiuno: 112-131 mg/dl
Hb glicosilata 5,8-6,1%
quadro auto-anticorpale negativo
HLA non compatibile con DM1
NORMALE TOLLERANZA AL GLUCOSIO
GLICEMIA T120 < T0
OGTT BIFASICO (T120 < T60)
T60 > 155 mg/dl
HOMA: 5,6 (>>99°pc)
INSULINA T0: 97° pc
PICCO DI INSULINA BASSO!
?
Rivalutiamo il caso di Alessandra
• Padre e nonna paterna affetti da DM non ben
specificato, ma in benessere clinico
• Anamnesi neonatale: SGA
• Persistente iperglicemia a digiuno non > 150 mg/dl
• Emoglobina glicosilata ai limiti alti della norma
• Quadro auto-anticorpale negativo
• OGTT non conclusivo
DIABETE MONOGENICO?
Quando sospettare un diabete monogenico
• Persistente iperglicemia a digiuno (100-140 mg/dl) confermata su
un periodi di mesi/anni
• OGTT molto variabile: IGT/NGT; normo/ipo insulinemia
• Emoglobina glicosilata lievemente oltre la norma (6-7%)
• Anamnesi familiare: DM, spesso a carattere dominante, in assenza
di complicanze; diabete gestazionale o lieve iperglicemia
persistente riscontrata in età giovanile (N.B: OGTT ai genitori)
• Anamnesi neonatale: SGA, macrosomia fetale, ipoglicemia
neonatale
• Età di esordio inferiore ai 6 mesi/ prima infanzia
• Basso fabbisogno insulinico (< 0,5 U/Kg/die) dopo la fase di parziale
remissione
• Negatività quadro autoanticorpale correlato a DM 1
• Diabete associato a sintomi/segni peculiari (sordità, atrofia nervo
ottico, dismorfismi facciali, glicosuria)
• Malformazioni genito-urinarie (cisti renali)
• Atrofia/agenesia pancreatica
Pinelli M etal.ALESSANDRA:
Identification of candidate
children
for maturity-onset
diabetes
of the
young
type(MODY
2 (MODY2)
ANALISI
MOLECOLARE
POSITIVA
PER
GENE
GCK
2)gene testing: a
seven-item clinical flowchart (7-iF). PLoS One 2013
TERZO SCENARIO: Rebecca (3 anni)
Ambulatorio diabetologia pediatrica
Motivo: iperglicemia sintomatica post steroide (1 mg/die)
Ore
Esame obiettivo all’ingresso:
Età: 3 anni
Peso: Kg 19,2 (> 95° pc)
Altezza: cm 102,5 (>95° pc)
P/H >95° pc
22
2:00
8:00
12:30
Glicemia
(mg/dl)
400
295
130
279
Poliuria
Insulina rapida 2 U
Anamnesi familiare: sorella maggiore affetta da diabete mellito tipo 1
Anamnesi patologica remota: nulla da segnalare
Esami laboratorio:
Tempi
0
30
60
90
120
Glicemia
(mg/dl)
95
167
170
144
173
Insulinemia
(mcUI/ml)
<2
12,5
8
/
17,4
Anticorpi anti GAD: 40,9 UI/ml
Anticorpi anti IA2: > 400 UI/ml
Anticorpi anti insulina: 1,01 UI/ml
Hb glicosilata 5,2 %
HLA compatibile con DM1
tTgasi IgA- EMA: valori dubbi
ATTENTO FOLLOW UP
Bambino con iperglicemia: cosa fare?
Glicemia a digiuno 100-125 mg/dl
Confermare il valore in più misurazioni
Anamnesi familiare- neonatale- presenza di sintomi
Valutare glicemia 1 h post colazione (v.n. < 150 mg/dl)
Hb glicosilata (v.n. < 6%) con metodica HPLC
Insulina basale
Esame urine
OGTT con dosaggio di glicemia e insulina T0-T30-T60-T90-T120
Take home message
• L’OGTT non è un esame di primo livello e
richiede una interpretazione specialistica
(soprattutto nel paziente normopeso)
• Non sono disponibili linee guida sulla
interpretazione dell’OGTT
• La valutazione dei valori di glicemia e insulina,
integrata dalla corretta anamnesi remota e
familiare, consente di orientare la diagnosi
• Spesso solo il follow up aiuta nel meglio
definire l’andamento clinico del paziente