Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali
Università degli studi di Napoli “Federico II”
Protocollo di gestione
diagnostico-terapeutica dell’enuresi
Casi clinici del Mercoledì
10-12-2014
Tutor
Prof. C. Pecoraro
AIF
Dr. A. Manna
Scenario 1
Paolo, 8 anni- bilancio di salute
Anamnesi familiare e personale negativa
• Nulla di rilevante da riferire.
• E.O.: negativo.
• Al termine della visita la madre riferisce, con disappunto da
parte del piccolo, frequente “perdita di urine” durante la notte
(3-4 volte/settimana). Mai sintomi durante il giorno.
• Pare che il piccolo non abbia mai raggiunto un completo
controllo urinario.
Scenario 2
Michela, 6 anni
Anamnesi familiare negativa
• Nel corso della visita la piccola assume un atteggiamento
curioso, si accovaccia su se stessa incrociando le mani sul pube,
ma dice che è «tutto ok».
• E.O.: negativo, eccezion fatta per riscontro di mutandine
bagnate
• La madre riferisce che ciò accade di frequente, e spesso la
piccola bagna le mutandine anche di notte
Alcune definizioni
 Enuresi: incontinenza urinaria durante il sonno in un bambino di età >5
anni, frequenza ≥3 vv/settimana
 Enuresi primaria: mai raggiunto controllo urinario per almeno 6
mesi.
 Enuresi secondaria: enuresi insorta dopo almeno 6 mesi “asciutti”
 Enuresi Monosintomatica: Enuresi senza disfunzione del basso
tratto urinario (BTU)
 Enuresi NON-Monosintomatica: Enuresi CON disfunzione del BTU
(sintomi diurni)
 Capacità vescicale attesa (EBC): [30+ (età in anni x 30)] in ml
 Poliuria notturna: overproduzione di urine durante le ore notturne, definita come
emissione di oltre il 130% di EBC durante le ore notturne.
 Massimo volume emesso: massimo volume di urine emesso in una singola
minzione nell’arco di un periodo di almeno 24 ore
Dimensione del problema & Fisiopatogenesi
 10% dei bambini all’età di 7 anni
 2 % a 15 anni
 1-2% nell’adulto
 M>F
 Risoluzione spontanea annua
15% a 6 anni, bassissima in età
adulta
 Familiarità
Poliuria
notturna
Alta soglia
di risveglio
notturno
Ridotta
capacità
vescicale
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Anamnesi
 Ricercare segni/sintomi diurni
 Valutare presenza di comorbidità
1. Stipsi
2. Disordini psichiatrici (ADHD, Autismo, RM)
3. IVU ricorrenti
4. Traumi emotivi
 Manovre ritentive
 Abitudini dietetiche
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Iperattività vescicale, OAB (ex-instabilità)
 Diagnosi clinica
 Urgenza: desiderio insopprimibile, impellente e improcrastinabile
di urinare
 Urge-incontinenza: perdita involontaria di urine (poche
gocce/intera minzione) preceduta da urgenza
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Anamnesi
CHECKLIST ENURESI
Enuresi notturna
Numero di notti bagnate/settimana
Età >5 anni
Sintomi suggestivi di IPERATTIVITA’ VESCICALE:
-Gocce di urina nelle mutandine (prima/dopo la minzione)
-Frequenza di minzione
-Perdita di urine continua/intermittente
-incontinenza urinaria di giorno dall’età di 3 aa 1/2
Frequenza urinaria (>8/die?)
Urgenza urinaria?
Manovre di autocontrollo?
Uso dei muscoli addominali per favorire la minzione?
Flusso urinario interrotto durante la minzione?
Storia di infezioni delle vie urinarie?
Malformazioni note(reni/vie urinarie, midollo spinale)?
Comorbidità:
Stipsi? Valutare in base a ROMA III
Disturbi psichiatrici (ADHD, autismo, RM)?
Abitutdini dietetiche:
Quanto e COSA beve durante il giorno?
Quanto beve durante il pomeriggio?
Beve durante la notte?
Nota
SI
NO
SI
NO
Suggestivi di enuresi NONmonosintomatica (NMNE)
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NMNE
NMNE
NMNE
NMNE
NMNE
NMNE
NMNE
Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Esame obiettivo
Generalmente nella norma in pz con enuresi
 Particolare attenzione a:
1. Esame genitali esterni
2. Valutazione tratto lombosacrale
3. Esame neurologico
4. Corda colica/ampolla rettale piena
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
1.
2.
Patologia organica
• Malformazioni vie urinarie
(valvola uretra posteriore, epispadia,
Incontinenza urinaria continua
estrofia vescicale)
Flusso urinario debole
• Malformazioni colonna vertebrale e
midollo
• Traumi midollari
• Danno iatrogeno sfintere uretrale
3. Uso muscoli addominali per urinare
Vescica ipoattiva
• Difficoltà di iniziare la minzione con
necessità di attivare muscoli
addominali
• Minzioni rare (<4/die)
• Incontinenza da sovradistensione
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Unico esame di laboratorio di I livello utile:
Multistix urine
(diabete mellito, patologia renale, IVU)
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Diario Minzionale diurno
Sabato (Primo Week-end)
Ora Volume
Volume urine
liquidi
emesse (ml)
assunti (ml)
Perdita
urine
SI/NO
Domenica (Primo week-end)
Ora
Volume
Volum Perdita
liquidi
e urine urine
assunti
emess SI/NO
(ml)
e (ml)
Sabato (Secondo Week-end)
Ora Volume
Volume
liquidi
urine
assunti
emesse
(ml)
(ml)
Perdita
urine
SI/NO
Domenica (Secondo week-end)
Ora
Volume
Volume
Perdita
liquidi
urine
urine
assunti
emesse
SI/NO
(ml)
(ml)
Diario Minzionale notturno
Lunedi
Orario
addormentamento
Orario sveglio
Notte bagnata
Notte asciutta
In piedi per fare pipì
(volume)
Peso
asciugamano/pannolin
o al mattino
Volume prima urina
mattino
Evacuato oggi
Martedi
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica
Diario Minzionale
Diurno (per 2 week-ends consecutivi)
 Inquadrare entità del problema ed eventuali sintomi associati
 Valutare Massimo volume urinario (MMV) emesso nelle 24 ore
Se <65% della EBC attesa per età:
RIDOTTA CAPACITA’ VESCICALE (terapia mirata)
età
Notturno (per 7 notti consecutive)
 Inquadrare entità del problema
 Valutare volume emesso di notte
Se >130% della EBC attesa per età:
POLIURIA NOTTURNA (terapia mirata)
Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012
EBC
(ml)
Se MMV< a
(ml) =
↓ CV
Se vol urin nott >
a (ml) =
Poliuria not
Scenario 1, Paolo 8 anni
EBC
(ml)
età
Diario Minzionale diurno nella norma
Diario Minzionale notturno
Se MMV< a
(ml) =
↓ CV
Se vol urin nott >
a (ml) =
Poliuria not
Lunedi
Martedi
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
21:30
22:00
21:00
21:40
22:30
22:00
21:30
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI 220 ml
NO
NO
SI 200 ml
NO
SI 180 ml
NO
Peso
350 gr
asciugamano/pannolino
al mattino
450
200 asciutto
200 asciutto 200 asciutto
200 asciutto 450
Volume prima urina
mattino
100
150
200
220
240
240
200
Evacuato oggi
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
400 ml
200 ml
420 ml
240
420 ml
450 ml
Orario
addormentamento
Orario sveglio
Notte bagnata
Notte asciutta
In piedi per fare pipì
(volume)
Produzione urina
470 ml
notturna (volume
urinario + differenza nel
peso
asciugamano/pannolino
Scenario 2, Michela 6 anni
età
EBC
(ml)
Se MMV< a
(ml) =
↓ CV
Se vol urin nott >
a (ml) =
Poliuria not
Diario Minzionale notturno: 3 notti bagnate, no poliuria
Diario Minzionale diurno
Sabato (Primo Week-end)
Domenica (Primo week-end)
Ora
Volume Volume
Perdit Ora
liquidi
urine
a urine
assunti emesse (ml) SI/NO
(ml)
8
150
8
8:15
95
8:15
10
80
10
12
50
13
13:30
150
15
Volum
e
liquidi
assunt
i (ml)
SI
11
SI
13:30
13:30
110
Sabato (Secondo Week-end)
Volum Perdit Ora
e urine a urine
emess SI/NO
e (ml)
Volume
liquidi
assunti
(ml)
90
150
8
120
120
Volume
urine
emesse
(ml)
150
15
SI
Volume
liquidi
assunti
(ml)
150
145
8:15
95
10
80
10
80
12
13
15
13:30
80
150
15
130
18
180
18
180
18
180
18
180
20
220
20
220
20
220
20
220
22
100
22
100
22
100
22
100
22:30
105
22:30
120
Volum Perdita
e urine urine
emess SI/NO
e (ml)
8:15
13:30 150
115
Perdit Ora
a urine
SI/NO
8
SI
100
Domenica (Secondo week-end)
22:30
120
22:30
100
Terapia
Consigli comportamentali
 Bere molto al mattino e al primo pomeriggio
 Ridurre introito di liquidi la sera
 Eliminare bevande con caffeina
 Ridurre sodio/calcio la sera
 Favorire accesso alla toilet a scuola
 Incoraggiare ad urinare ogni circa 2 ore
 Urinare prima di andare a letto
 Favorire attività fisica
 Corretta postura per urinare (rilassare pavimento pelvico)
Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012
Robson WL et al. NEJM 2009
Terapia mirata
1. Enuresi con comorbidità
Eliminare prima sintomi associati
2. Enuresi MONO con poliuria notturna
Desmopressina
3. Enuresi MONO con ridotta capacità vescicale
Allarmi/Ossibutinina
4. Enuresi NON-MONO con urge-incontinence
Ossibutinina
Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012
Robson WL et al. NEJM 2009
Terapia mirata
1. Enuresi con comorbidità
Eliminare prima sintomi associati
Stipsi funzionale (frequente associazione)
Disturbo psichiatrico (ADHD, autismo, RM)
Trauma emotivo
Terapia mirata
2. Enuresi MONO con poliuria notturna
Desmopressina
 Analogo sintetico di vasopressina
 Compresse sublinguali 120 mcg: 1-2 cpr 1 h prima di coricarsi
 Ridurre assunzione di liquidi serali!! (iponatremia)
 Durata della terapia: 2-8 settimane
 Se successo lento decalage
 Effetti collaterali: cefalea, dolori addominali, IPONATREMIA
Terapia mirata
3. Enuresi MONO con ridotta capacità vescicale
Allarmi
 Prima scelta secondo linee guida (cultura anglosassone)
 Forte motivazione e partecipazione anche dei familiari
 Trattamento di almeno 3 mesi
 La reazione del risveglio sono carartterizzate da espolosioni di
attività simpatca che dovrebbero inibire le contrazioni
detrusiorali che sono mediate dal parasimpatico
 Alta percentuale di successo, ma anche di ricaduta
 Poco accettate per la nostra cultura
 II linea: Ossibutinina
€ 137 set wireless
Terapia mirata
4. Enuresi NON-MONO con urge-incontinence
Ossibutinina
 Poco raccomandata dalle LG
 Anticolinergico/parasimpaticolitico
 Riduce la frequenza delle contrazioni detrusoriali non inibite
 Dose raccomandata: 0.2-0.3 mg/kg/die in 2 somministrazioni
 Compresse 5 mg
 Effetti collaterali: secchezza delle fauci, stipsi, flushing al volto,
aumenta residuo post-minzionale  IVU
Terapia mirata…..?
Desmopressina
Allarme
Ossibutinina
In caso di insuccesso di terapia di primo livello, possibile tentativo
alternativo, o in associazione con altri farmaci
TAKE HOME MESSAGES
 Enuresi problema molto frequente in pediatria!!!
 Compromette il benessere psico-fisico del bambino e
l’integrazione in gruppo
 Pertinenza pediatrica
 Diagnosi clinica (multistix)
 Utilità del diario minzionale
 È CURABILE
Grazie!!