I RISCHI
in EDILIZIA
Dottor Fabio Filippi
SCUOLA EDILE
17/06/2012
DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 n. 81
Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in
materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro
TESTO COORDINATO CON
LEGGE 7 Luglio 2009 n° 88
DECRETO LEGISLATIVO 3 Agosto 2009 n° 106
CAPO III
GESTIONE DELLA PREVENZIONE NEI LUOGHI DI LAVORO
SEZIONE 1° MISURE DI TUTELA E OBBLIGHI
Articolo 15
Misure generali di tutela
1. Le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro
sono:
a) la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicurezza;
b) ….
SEZIONE 2° VALUTAZIONE DEI RISCHI
Articolo 28
Oggetto della valutazione dei rischi
1. La valutazione di cui all’articolo 17, comma 1, lettera a), anche nella scelta delle attrezzature
di lavoro e delle sostanze o dei preparati chimici impiegati, nonché nella sistemazione dei luoghi
di lavoro, deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, ivi compresi
quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, tra cui anche quelli collegati allo
stress lavoro-correlato, secondo i contenuti dell’accordo europeo dell’8 ottobre 2004, e quelli
riguardanti le lavoratrici in stato di gravidanza, secondo quanto previsto dal decreto legislativo
26 marzo 2001, n. 151, nonché quelli connessi alle differenze di genere, all’età, alla provenienza
da altri Paesi e quelli connessi alla specifica tipologia contrattuale attraverso cui viene resa la
prestazione di lavoro.
I RISCHI in EDILIZIA
Cadute dall’alto
Movimentazione manuale dei carichi
Esposizione ad agenti chimici
Esposizione a polveri
Esposizione a rumore otolesivo
Esposizione a vibrazioni
Lavoro outdoor
FABIO
FILIPPI
MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI
CARICHI
e
PREVENZIONE DEL MAL DI SCHIENA
(IN ATTUAZIONE DEL TITOLO VI DEL D.Lgs. 9 APRILE 2008 n.81)
La movimentazione manuale dei carichi (MMC)
è un’attività ineludibile negli ambienti di lavoro.
Esistono infatti situazioni in cui le operazioni manuali di MMC risultano inevitabili. In questi
casi occorre sempre essere consapevoli dei pericoli di infortunio e per la salute.
Per MMC si intendono tutte le operazioni svolte da uno o più lavoratori, relative al trasporto o
sostegno di un carico, comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o
spostare un carico.
Per non sottovalutare i rischi della MMC
È necessario in primo luogo sensibilizzare tutti i dipendenti di qualsiasi livello gerarchico.
Il problema va affrontato con metodiche basate sull’acquisizione di
corrette procedure operative
che facciano della MMC un’attività che non sia causa di rischi per la salute dei lavoratori, in
particolare per quanto riguarda le patologie da sovraccarico biomeccanico delle strutture osteoarticolari, muscolo-tendinee e neuro-vascolari, specialmente per quelle appartenenti al
segmento dorso-lombare.
FREQUENZA
Le patologie degenerative della colonna vertebrale, con carattere di cronicità, si riscontrano in
tutti i settori lavorativi , in linea decrescente
 nell’agricoltura,
 nell’edilizia,
 nell’industria
 e nel terziario.
Per le sofferenze ed i costi economici (assenza per malattia – cure) e
sociali (invalidità temporanee e/o permanenti – idoneità condizionate
e/o inidoneità alla mansione specifica e conseguente possibile perdita
del posto di lavoro) queste patologie rappresentano uno dei principali
problemi sanitari nel mondo del lavoro
Secondo stime fatte dagli Istituti di Medicina del Lavoro in Italia, le
patologie croniche del rachide sono la prima causa di idoneità
condizionata alla mansione specifica
CAUSE
Gran parte delle patologie degenerative del rachide dorso-lombare, trovano in specifiche
condizioni lavorative un preciso ruolo causale (fattori direttamente correlati all’attività
lavorativa: caratteristiche del carico, degli ambienti e delle esigenze connesse all’attività
lavorativa) o concausale (fattori di rischio individuale, quali fattori “patologici” acquisiti o
congeniti, non correlabili all’attività lavorativa, ma con essa interferenti).
Si va, infatti, sempre più consolidando il rapporto esistente tra attività di MMC ed incremento
del rischio di contrarre affezioni acute e/o croniche dell’apparato muscolo-scheletrico, ed in
particolare del rachide lombare
(Parole chiave: patologie osteo muscolari, età, sovrappeso, lavoro manuale).
INTERVENTO CORRETTIVO
La logica conseguenza che deriva da queste osservazioni è che l’intervento correttivo deve
essere individuato in sede di organizzazione del lavoro mediante l’utilizzo, quando possibile, di
ausili meccanici e mediante un’informazione ed una formazione accurata ed una sistematica
sorveglianza sanitaria dei lavoratori addetti.
Per questo motivo la Comunità Europea ha emanato specifiche normative volte a limitare
l’impiego della forza manuale nello svolgimento dell’attività lavorativa.
Attualmente, in Italia, fanno testo le raccomandazioni della
norma tecnica della serie ISO 11228 parti 1, 2 e 3,
come indicato nel TITOLO VI, e l’ALLEGATO XXXIII
“MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI”
del D.Lgs n° 81/2008.
MODELLO PER LA VALUTAZIONE DEL
SOLLEVAMENTO E TRASPORTO DEI CARICHI
NORMA ISO 11228 - PARTE 1
Nelle attività lavorative in cui il sollevamento manuale e/o il trasporto di un carico
non possono essere evitati, è necessario effettuare una valutazione dei rischi
per la salute dei lavoratori derivanti dalle operazioni di MMC.
Di tutti gli aspetti da considerare nella valutazione dei rischi connessi alla MMC, particolare
importanza riveste il peso massimo movimentabile manualmente dal singolo lavoratore.
La normativa tecnica ISO 11228-1 specifica i limiti raccomandati per il sollevamento manuale ed
il trasporto di un carico: prende in considerazione un giorno lavorativo di 8 ore e
si applica a partire dalla movimentazione manuale di
oggetti che hanno una massa maggiore di
3 kg
LA QUESTIONE DEI VALORI LIMITE
Ai fini dell’idoneità al lavoro specifico si pone il problema di definire le
condizioni in cui la MMC può essere accettabile o meno.
Nella valutazione si considera che gli addetti siano in possesso di giudizio di idoneità senza
limitazioni per la MMC. Per i casi in cui, invece, i lavoratori presentino dei giudizi di inidoneità o
di idoneità con limitazioni imposte dal medico competente, sulla base della risultanza della
sorveglianza sanitaria, dovranno essere adottate specifiche misure di sicurezza derivanti dalle
indicazioni fornite dal medico competente.
Nella valutazione della MMC è consigliabile assume un limite di protezione che garantisca
almeno il 90 % sia della popolazione lavorativa maschile che di quella femminile.
Questa scelta comporta
che per:
 lavoratori maschi il valore limite sia pari a 25 kg.
 le femmine 20 kg.
 giovani (minori) e gli anziani (oltre 45 anni) che sono compresi nei lavoratori con ridotta
capacità fisica: 15 Kg. (I giovani fino a circa 18 anni sono ancora in fase di crescita e di sviluppo
e dovrebbero pertanto essere esonerati dai lavori particolarmente pesanti / Nelle persone
anziane l’elasticità dei tessuti, la forza e la resistenza tendono a diminuire).
 donne in gravidanza il peso consigliabile è 5 Kg.
 lavoratori specializzati in circostanze speciali: sebbene debba esser fatto ogni tentativo per
evitare attività che richiedono un trattamento manuale o per ridurre i rischi ai livelli minimi
possibili, possono presentarsi casi eccezionali in cui il peso di riferimento superi i 25 kg (per es.
nel caso in cui gli sviluppi tecnologici non siano sufficientemente avanzati). In questi casi
eccezionali, si può comunque operare, ma si deve elevare il grado di attenzione, incrementando
la formazione professionale dell'individuo sulle condizioni lavorative presenti e sulle capacità
dell'individuo ed intensificare i controlli sanitari.
 indicazioni differenti, come già precisato, circa un limite di riferimento espresso in Kg. del peso
dell’oggetto da movimentare, possono essere indicate dal medico competente per taluni
soggetti, in base alla patologia emersa nel corso degli accertamenti effettuati nell’ambito della
sorveglianza sanitaria.
(va comunque precisato che non esiste univocità da parte dei vari autori circa l’interpretazione
della tabella dei pesi di riferimento).
PESO LIMITE
Partendo da questi pesi, applicando il metodo NIOSH per il calcolo del peso limite raccomandato
(che tiene conto della massa dell'oggetto, la presa dell'oggetto, la posizione dell'oggetto rispetto
la posizione del corpo, la frequenza e la durata di un compito specifico)
si ricava un valore di peso limite da non superare.
Nel caso in cui il limite di massa determinato e consigliato per la movimentazione manuale dei
carichi viene superato, allora l’attività di sollevamento deve essere modificata
cambiando la massa dell’oggetto, la frequenza di sollevamento, la durata di sollevamento o la
posizione dell'oggetto.
Rispettare il peso limite, così ottenuto, può essere un problema.
Un problema ancora più grosso, e sempre difficilmente risolvibile,
rimane inoltre la ricollocazione del lavoratore con ridotta capacità fisica, sia per età che per
patologia interferente con le richieste della mansione specifica svolta, dopo che l’applicazione di
tutte le misure correttive, di prevenzione e di protezione non sia riuscita a migliorare nel modo
desiderato il rischio connesso alle azioni di sollevamento e trasporto,
fino cioè a poterlo definire un rischio accettabile.
Cosa fare in questi casi ?
È indispensabile la formazione
1) La formazione è indispensabile per i lavoratori affetti da patologie
muscolo scheletriche
2) La formazione è ugualmente indispensabile per i lavoratori
specializzati in circostanze speciali.
3) La formazione è comunque utile sempre, per tutti i lavoratori,
ancorché sani, perché non vadano incontro a possibili patologie da
sovraccarico biomeccanico delle strutture osteo-articolari.
Alcune regole generali per evitare danni
Innanzi tutto evitare le azioni inutili, non dobbiamo
dimostrare a nessuno quanto siamo bravi
Alcune regole generali per evitare danni
Le principali regole da osservare
Procedere nel modo seguente
I carichi devono essere sollevati e trasportati, per quanto possibile, con mezzi meccanici o con
agevolatori appropriati
1. impiegare mezzi di trasporto meccanici (carrelli elevatori, gru, montacarichi, ecc.)
2. usare mezzi di trasporto azionati a mano (carrelli per sacchi, carriole, transpallet, ecc.)
3. usare agevolatori appropriati (cinghie, gerle, organi di presa, ecc.)
Limitare il peso dei carichi:
1. stabilire il peso massimo dei carichi da trasportare a mano;
2. frazionare il carico, per quanto possibile, in elementi di minor peso e di più facile
afferramento;
3. trasportare il carico in due o più persone.
Vie di trasporto:
1. tenere libere le vie di trasporto (evitare il pericolo di inciampare o di scivolare, eliminare gli
ostacoli);
2. buona illuminazione;
3. non scegliere scorciatoie, evitare le scale.
Alcune regole generali per evitare danni
Le principali regole da osservare
Procedere nel modo seguente
Personale:
1. impiegare personale adatto (idoneità fisica, qualifica);
2. coinvolgere i collaboratori nell’analisi delle fasi del lavoro e nella pianificazione dei
provvedimenti da adottare;
3. istruire correttamente gli addetti;
4. imporre il corretto comportamento svolgendo il lavoro quotidiano, anche quando i lavori
sono urgenti;
5. rendere obbligatorio l’uso degli agevolatori in dotazione.
Dispositivi di protezione individuale (DPI):
1. in presenza di rischi di infortunio alle mani e ai piedi, far rispettare l’uso di guanti e scarpe di
sicurezza.
Organizzazione del lavoro:
1. prevedere pause e la possibilità di cambiare le attività lavorative.
Promuovere un comportamento
conforme alle norme di sicurezza
È necessario accertarsi che i provvedimenti siano applicabili al lavoro quotidiano.
Molti buoni propositi non vanno a buon fine perché non sono realizzabili svolgendo il lavoro
quotidiano.
Cercate una discussione costruttiva con chi ha un’opinione contraria.
Le argomentazioni contrarie non sono sempre e solo delle scuse. Verificate se le
argomentazioni sono giustificate. In caso affermativo è consigliabile cercare la possibilità di
miglioramenti coinvolgendo gli interessati. Il coinvolgimento e la partecipazione del lavoratore
nella stesura delle procedure operative ne ottiene il consenso e quindi una più ampia adesione.
Con regole chiare e inequivocabili è più facile adottare un comportamento conforme alla
sicurezza.
Stabilite per esempio quali trasporti devono essere eseguiti solo con agevolatori o solo in due.
In questo modo non ci si deve più chiedere se occorre l’aiuto di qualcuno, rischiando di essere
considerato un debole. Prevedete dei controlli per accertarvi che queste regole vengano
osservate.
Promuovere un comportamento
conforme alle norme di sicurezza
Il comportamento del capo ha un influsso decisivo sulla cultura della sicurezza in azienda.
Se i capi non hanno difficoltà a chiedere l’aiuto di altri o a portare loro stessi scarpe di
sicurezza, anche i collaboratori saranno più interessati e più disposti ad assumere lo stesso
comportamento.
Il comportamento conforme alla sicurezza deve comportare dei vantaggi per diventare
un’abitudine. L’uomo si abitua ai comportamenti che sono convenienti. Il comportamento
conforme alla sicurezza non comporta normalmente dei vantaggi immediatamente percepibili,
in quanto non succede niente di concreto. In molti casi esso produce addirittura svantaggi: per
esempio la stessa attività eseguita con un agevolatore richiede inizialmente più tempo. Questa
mancanza di vantaggi spontanei e diretti rende difficile abituarsi a un comportamento conforme
alla sicurezza.
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Non sollevare manualmente da soli pesi superiori ai valori
di riferimento individuati per la propria mansione.
Prima si sollevare o trasportare un oggetto, è importante conoscere:
quanto pesa (il peso deve essere scritto sul contenitore e se supera
i valori limite non va sollevato manualmente da soli: usare preferibilmente un ausilio meccanico oppure effettuare il sollevamento in più
persone, per il trasporto in piano fare uso di carrelli),
le caratteristiche del contenuto (se è pericoloso è necessario maneggiarlo con cautela e secondo le istruzioni fornite),
La stabilità del contenuto (se all’interno il peso non è distribuito
uniformemente o può spostarsi nel trasporto, questo costituisce
un rischio).
È bene evitare di:
spostare oggetti troppo ingombranti o che impediscano la visibilità.
trasportare oggetti camminando su pavimenti sconnessi o scivolosi.
movimentare oggetti in spazi troppo stretti,
indossare indumenti o calzature inadeguati.
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Predisporre in modo conveniente:
luoghi di stoccaggio - Fate osservare l’ordine nei luoghi di deposito: il materiale consegnato con i
transpallet va inserito negli scaffali inferiori (a livello del pavimento); per il deposito e/o il
prelievo manuale di carichi pesanti risulta ideale un’altezza compresa tra 50 cm ed 1 m. Se il
trasporto può essere effettuato con carroponte, saranno particolarmente adatti i luoghi di
deposito accessibili dall’alto. Inoltre stabilite l’altezza massima delle cataste, in modo da evitare
il ribaltamento o il cedimento della catasta stessa. Di norma è sconsigliabile accatastare merci
diverse.
vie di trasporto - Tutti i trasporti, sia quelli manuali che quelli con l’uso di agevolatori o di mezzi
meccanici, si svolgono sulla rete di circolazione interna. Le vie di trasporto devono essere
progettate in modo tale da evitare incidenti ed infortuni. Tenere tutte le vie di trasporto, sia
quelle per i mezzi meccanici che quelle per i trasporti manuali in buono stato (superfici
resistenti, senza dislivelli e/o buche). Non depositare carichi su scale o altre vie di trasporto.
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
È inoltre importante conoscere le posizioni corrette per evitare disturbi all’apparato muscoloscheletrico quando si devono sollevare o spostare oggetti:
Avvicinare quanto più possibile l’oggetto da sollevare al corpo, ed evitare di allontanare l’oggetto
dal corpo durante il trasporto (questo evita di flettere la schiena in avanti).
NO
SI
Evitare di ruotare il tronco ma girare tutto il corpo utilizzando le gambe, quando si solleva e si
depone un carico bisogna evitare assolutamente la torsione del busto.
NO
SI
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Evitare di inarcare la regione lombare; questo succede quando
si pretende troppo dalle proprie forze. Se si deve porre un oggetto
in alto evitare di inarcare la schiena, non lanciare il carico ma utilizzare
un panchetto o una scaletta.
Spesso i pacchi vengono accatastati uno sopra l’altro, bloccando in questo
modo la visuale.
Attenzione, poiché camminare alla cieca può diventare molto pericoloso.
Quindi, fate in modo di avere sempre la visuale libera!
E’ preferibile spostare oggetti compresi nella zona che
va dall’altezza delle spalle a quella delle nocche delle mani
a pugno lungo i fianchi (si evita in tal modo di assumere
posizioni pericolose per la schiena).
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Evitare di prelevare o depositare oggetti a terra o sopra l’altezza della testa.
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Se si deve sollevare un oggetto da terra non tenere gli arti inferiori dritti, ma portare l’oggetto
vicino al corpo e piegare le gambe tenendo un piede più avanti dell’altro
per avere più equilibrio.
No
Si
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Se si solleva un carico inarcando la schiena (tecnica scorretta) i dischi intervertebrali vengono
deformati e compressi maggiormente sulla parte anteriore che posteriore.
Quanto più forte è l'inclinazione del tronco in avanti e pesante il carico, tanto maggiore risulta il
carico a danno dei dischi intervertebrali, con conseguenti traumi o lesioni alla schiena.
Quando i carichi vengono sollevati con la schiena diritta, il carico viene distribuito
uniformemente sui dischi intervertebrali, mentre quando il sollevamento avviene con la schiena
curva, i dischi intervertebrali subiscono una deformazione cuneiforme e, in corrispondenza dei
bordi, sono soggetti a carichi di trazione e di compressione eccessivi.
Sollecitazioni eccessive possono lacerare l’anello fibroso con conseguente spostamento del
nucleo polposo del disco intervertebrale. Quando il disco intervertebrale lascia la sua normale e
fisiologica posizione tra corpo e corpo vertebrale per estroflettersi verso l’indietro si parla di
discopatia o di ernia del disco. In seguito a tale spostamento viene ad essere compressa,
schiacciata, la radice nervosa corrispondente, causando, nella maggior parte dei casi, forti dolori
o fenomeni di degenerativi più o meno gravi.
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Carico ripartito uniformemente sui dischi intervertebrali
Carico ripartito non uniformemente e deformazione dei dischi
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Quando il trasporto manuale è inevitabile, se possibile, è meglio dividere il carico in due
contenitori, portandoli contemporaneamente; nel caso di trasporto di un unico carico con
manico è consigliabile alternare frequentemente il lato.
NO
NO
SI
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Se il carico è molto pesante (sempre comunque inferiore ai limiti di peso indicati)
e non è possibile ricorrere ad un ausilio meccanico o all’aiuto di altre persone,
bisogna cercare di far scivolare il carico su rulli o congegni similari,
senza mai però inarcare la schiena, spingendolo invece che tirarlo
Solleviamo e trasportiamo gli oggetti
nel modo corretto:
Spingendo un carrello, o trasportando oggetti voluminosi,
non posizionare le mani all’estremità dell’impugnatura
al fine di evitare possibili contusioni alle mani contro ostacoli
(pareti, colonne, ecc.).
Esempi di posture corrette da adottare in
alcune attività lavorative
Il travaso di prodotti liquidi
Evitare di travasare prodotti liquidi tenendo il tronco flesso e/o ruotato. Conviene collocare il
contenitore vuoto non a terra ma su di un piano rialzato così da poter assumere una postura
corretta.
Quando si deve versare del prodotto in una bocca di carico.
Non tenere completamente sollevato il contenitore soprattutto se è molto lontano dal corpo;
appoggiarlo invece al piano di carico e svuotarlo; solo alla fine, quando è mezzo vuoto, sollevarlo
completamente; stare sempre il più possibile vicini al punto di carico.
NO
SI
NO
SI
Esempi di posture corrette da adottare in
alcune attività lavorative
Il trasporto con carriola
Quando è necessario spingere una carriola, soprattutto in salita, evitare di inarcare la schiena
all’indietro. Fare invece leva sulle gambe, mantenendo il più possibile la schiena diritta.
NO
SI
SI
Esempi di posture corrette da adottare in
alcune attività lavorative
Lavori a terra
Con il termine “lavori a terra” ci si riferisce a tutte quelle lavorazioni che prevedono
sollevamento, posa, raccolta di materiali a terra quali ad esempio: lavorazioni di pavimenti
(parquet, moquette, solai, ecc.); manutenzione di manti stradali; scavi archeologici e geologici;
semina, piantagione e raccolta di frutta, verdura e piante floreali; ecc..
Evitare di sollevare o posare il materiale:
- mantenendo il tronco flesso o gli arti inferiori ritti;
- mantenendo il carico lontano dal corpo;
- mantenendo il tronco flesso a lungo;
- posando gli elementi molto lontano dal corpo;
- compiendo torsioni a tronco flesso.
NO
SI
Esempi di posture corrette da adottare in
alcune attività lavorative
Lavori a terra
Le posizioni più corrette a terra sono quelle di:
- corpo piegato;
- ginocchio: con entrambi o un solo ginocchio appoggiato
È importante cambiare spesso posizione delle ginocchia e comunque alzarsi in piedi per
sgranchirsi gambe e schiena appena se ne avverta la necessità. Per lavorare in queste posizioni è
utile usare le ginocchiere.
SI
SI
SI
Esempi di posture corrette da adottare in
alcune attività lavorative
Uso di attrezzi ed utensili da lavoro: alcuni esempi
L’uso prolungato della pala e del piccone, oltre a richiedere un notevole sforzo fisico, comporta
un alto rischio per la schiena e per alcune strutture del braccio e della spalla.
Durante l’uso della pala, risulta utile:
- ampliare la base di appoggio divaricando le gambe e ponendo un piede più avanti, lungo la
direzione del movimento;
- appoggiare il manico della pala sulla coscia;
- non usare pale con manico troppo lungo;
- non riempire eccessivamente la pala.
Esempi di posture corrette da adottare in
alcune attività lavorative
Uso del maftello pneumatico
Quando si usa il martello pneumatico è bene non assumere una posizione con la schiena curva
e gli arti inferiori ritti, bensì adattare la postura piegando leggermente le gambe.
Per non creare danni agli arti superiori, un martello pneumatico deve avere un’impugnatura
ergonomica e trasmettere poche vibrazioni alle braccia.
NO
SI
Esempi di posture corrette da adottare in
alcune attività extra lavorative
Ovvio che come si fa durante il lavoro
bisogna fare anche
In ambiente extralavorativo !!!
NO
SI
Dott. FABIO FILIPPI
medico chirurgo - specialista in Medicina del Lavoro
consulente tecnico del Tribunale di Prato
direttore sanitario Studio Ecografico Dr. Stefano Ciatti S.r.l.
Studio - via Bicchieraia 118 - 59013 Montemurlo - PO
tel. 0574/680900
fax 0574/791921
cell. 335/6370760
e-mail [email protected]
sito internet www.filippimedilav.it
Ambulatorio - via Toscana 6/B - 59100 Prato
tel. e fax 0574/730003
MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI
e
PREVENZIONE DEL MAL DI SCHIENA
(IN ATTUAZIONE DEL TITOLO VI DEL D.Lgs. 9 APRILE 2008 n.81)
MANUALE FORMATIVO
FABIO
FILIPPI
POCHI PROBLEMI MEDICI SONO COSI’
COMUNI COME:
IL MAL DI SCHIENA
Le cause di dolore lombare e/o sciatalgico
vanno riconosciute in una serie di
affezioni quali:
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Anomalie congenite del rachide lombare
Fratture e/o traumi vertebrali
Discopatie e/o ernie dei dischi intervertebrali lombo-sacrali
Disciti infettive
Infezioni tubercolari dei corpi vertebrali (Morbo di Pott)
Spondilolisi e spondilolistesi
Stenosi del canale vertebrale
Artriti infettive
Artrite reumatoide
Affezioni degenerative (spondilite anchilosante, spondilosi)
Malattie metaboliche
Tumori del rachide primitivi o secondari
Tumori delle radici nervose
Dolori irradiati da malattie viscerali e vascolari
Dolori posturali e/o instabilità vertebrali
Problemi psiconeurotici
In questa sede parleremo
unicamente della
lombalgia di origine discale
• La colonna vertebrale è
costituita di blocchi ossei
disposti l’uno sopra l’altro
mediante l’interposizione
dei dischi intervertebrali
•
Peduncoli corti e
robusti partono
posteriormente da
ciascun lato del corpo
vertebrale e si
estendono
posteriormente per
formare il foro
vertebrale in ciascun
lato delle vertebre,
attraverso il quale
passa il nervo spinale.
•
All’interno del foro
intervertebrale i nervi
spinali sono
particolarmente
vulnerabili da lesioni
che invadano lo spazio.
•
Tutte le condizioni che
alterano la normale
configurazione
anatomica dei fori
intervertebrali sono tra
le cause più comuni di
dolori a carico della
regione lombare
• Tra un corpo
vertebrale e l’altro
è interposto un
disco fibrocartilagineo,
costituito da un
nucleo polposo
interno, circondato
da un anello
fibroso esterno.
• Questo disco agisce
come cuscinetto
ammortizzante gli
urti, la cui azione è
esercitata dal
nucleo polposo,
gelatinoso
LOMBALGIA
• Per lombalgia si intende uno stato morboso caratterizzato da
dolore nella regione lombare.
• Le patologie dolorose del rachide lombare possono causare
una sensibile limitazione sia nella vita di relazione che in
quella lavorativa del paziente.
Esse presentano un’elevatissima incidenza, soprattutto nei
paesi ad elevato sviluppo, nei quali circa l’80% della
popolazione ne è colpita almeno una volta nel corso della
propria esistenza e circa il 5% degli adulti ne soffre
annualmente: le cause di questo fenomeno sono in gran parte
legate al sempre maggiore diffondersi di abitudini errate,
quali la sedentarietà e l’uso continuo dell’automobile.
DISCOPATIA
• Discopatia è un termine utilizzato dai medici per indicare una generica
alterazione del disco intervertebrale, quella specie di cuscinetto interposto
tra una vertebra e l'altra con lo scopo di facilitare i movimenti ed
ammortizzare gli urti.
• Si tratta di una condizione di sofferenza discale che sta alla base del dolore
• Con il passare degli anni i dischi intervertebrali perdono acqua e
collassano, diventando, praticamente, degli ammortizzatori scarichi
• Le conseguenze più gravi di una discopatia sono legate alla riduzione della
capacità ammortizzante del disco e alla contemporanea perdita dei
normali rapporti tra una vertebra e l'altra
• Queste anomalie possono irritare le strutture nervose adiacenti,
scatenando dolore. Anche se il mal di schiena è il sintomo più comune
associato a discopatia, nella maggioranza dei casi la patologia può
decorrere in modo del tutto asintomatico.
Riduzione dello spazio tra la
vertebra X e la vertebra Y.
Significa che il disco intervertebrale
interposto tra queste due vertebre è
schiacciato.
Grazie alla RISONANAZA MAGNETICA
è possibile riconoscere questa
generica discopatia anche in fase
estremamente precoce
x
Y
LA PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL
DISCO INTERVERTEBRALE
Il disco intervertebrale è una struttura inserita tra una vertebra e l'altra con due
compiti ben definiti: quello di ammortizzatore e quello di snodo sul quale
avvengono i movimenti del segmento vertebrale.
L’insieme delle condizioni biomeccaniche, che possono determinare un sovraccarico
funzionale a livello del disco è assai vario e complesso. Tali condizioni accelerano
quei fenomeni regressivi che sfociano nella discopatia.
Il semplice carico gravitazionale sottopone alcuni dischi intervertebrali, in particolare
quelli L4-L5 ed L5-S1, a carichi molto elevati.
Tali carichi si accentuano enormemente in condizioni dinamiche. Ad esempio, il
sollevamento di un peso con il tronco inclinato in avanti rappresenta una delle
situazioni più dannose in tal senso e il carico sopportato dal disco intervertebrale
in questi casi è enorme: in termini biomeccanici, alzando un peso di 10 Kg, la forza
che si esercita sul disco può arrivare a 1200 Kg., ben oltre il carico di rottura dei
dischi intervertebrali, che prima dei 40 anni è di 800 Kg., ma si dimezza nei
soggetti più anziani.
Anche movimenti o situazioni banali, come correre in condizioni di sovrappeso, o stare
seduti per ore, o guidare l’automobile, sottopongono i dischi a situazioni
microtraumatiche che col tempo si possono manifestare clinicamente.
LA PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL
DISCO INTERVERTEBRALE
• La deformazione del disco lesionato causa l'avvicinarsi delle vertebre tra
di loro, fatto che a sua volta altera le dimensioni del foro di coniugazione;
ciò può determinare un'irritazione delle radici nervose con conseguente
insorgenza del dolore.
Inoltre, il disco degenerato può col tempo provocare un anomalo
movimento di scivolamento di una vertebra sull'altra, che amplifica a sua
volta lo squilibrio della distribuzione dei carichi sul disco stesso.
• Il disco intervertebrale assume l’aspetto di un pallone sgonfio che, sotto
l’azione di forze compressive, protrude in modo sempre più evidente dai
bordi del corpo vertebrale, il più delle volte posteriormente, sino a
produrre un'impronta sulle strutture nervose del canale spinale.
Questa condizione patologica, la protrusione discale, si può considerare la
tappa evolutiva intermedia tra la discopatia e l'ernia del disco.
ASPETTI CLINICI
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Dal punto di vista clinico la discopatia interessa soprattutto soggetti tra la terza e la
quinta decade di vita ed esordisce generalmente con un episodio acuto di
lombalgia,
Tale esordio è da mettere generalmente in relazione ad un movimento sbagliato, al
sollevamento di un peso, ad un incidente.
Gli episodi dolorosi tendono comunque, nella grande maggioranza dei casi, a
ripetersi nel tempo, fino a diventare talmente frequenti, prolungati e resistenti alle
terapie, da determinare un quadro clinico di vera e propria lombalgia cronica,
quadro che si può complicare con la comparsa di sintomi a carattere neurologico
(lombosciatalgie, lombocruralgie).
Malgrado quindi l’esordio sia spesso acuto, le lombalgie da discopatia tendono ad
essere, sotto il profilo dell’evoluzione clinica, patologie a carattere sostanzialmente
cronico, in quanto legate al graduale progredire dei processi degenerativi a carico
del disco intervertebrale.
Tali processi degenerativi si instaurano ed evolvono in relazione al determinarsi di
eventi microtraumatici ripetuti che sono a loro volta connessi a varie condizioni
biomeccaniche di sovraccarico funzionale del tratto lombo-sacrale della colonna.
Sovraccarico funzionale del tratto
lombo-sacrale della colonna
1. un sovraccarico anteriore, che si determina nel corso
delle attività prolungate con la schiena in flessione
(posizione di guida, lavoro in ufficio, alcuni lavori
pesanti, ecc.);
2. un sovraccarico posteriore, che è tipico ad esempio
degli atteggiamenti posturali in iperlordosi;
3. un sovraccarico laterale e rotatorio, frequente ad
esempio nelle deviazioni scoliotiche e in numerose
condizioni di squilibrio a carico delle anche e degli arti
inferiori.
SCIATICA e CRURALGIA
Per sciatalgia (sciatica) si intende il dolore irradiato lungo il
decorso del nervo sciatico, dal gluteo alla parte posteriore
della coscia e postero-laterale della gamba, fino alla caviglia. Si
puo’ associare al mal di schiena (lombosciatalgia). La sciatica
è una sindrome sensitivo-motoria che interessa il territorio di
distribuzione del nervo sciatico, per irritazione e sofferenza
delle sue fibre, indotta di solito da fenomeni compressivi.
In questo periodo compaiono anche delle parestesie (formicolii)
o disturbi della sensibilità con la stessa sede di irradiazione del
dolore
Per cruralgia si intende il dolore avvertito lungo la faccia
anteriore o antero-interna della coscia, lungo il decorso del
nervo crurale.
Ernia del disco
A seconda della gravità della lesione, il nucleo polposo può determinare un semplice
rigonfiamento dell’anulus senza che l’anulus stesso venga ad essere lacerato:
protrusione o "bulging" discale.
Il nucleo polposo può determinare una lacerazione solo dell’anulus ma senza lacerare
il legamento longitudinale posteriore: ernia contenuta.
Se l’ernia lacera oltre che l’anulus fibrosus anche il legamento longitudinale posteriore,
senza però perdere contatto con il disco, allora l’ernia si dice espulsa.
Se l’ernia, dopo aver lacerato anulus e legamento, perde contatto con il disco, si dice
ernia sequestrata ed in questo caso può spostarsi libera entro il canale vertebrale,
e salire o scendere, venendo ad assumere la forma dell’ernia migrata in alto o in
basso
L’ernia discale è una patologia degenerativa: l’età, l’esercizio fisico, traumi ripetuti
fanno si che nell’anello fibroso che circonda il nucleo polposo del disco, si formino
delle lacerazioni, più frequenti nella porzione postero-laterale.
A sinistra: ernia
contenuta
A destra: ernia espulsa
A sinistra: ernia
sequestrata
A destra: ernia migrata
Ernia del disco
RIASSUMENDO
L’ernia del disco lombare sintomatica è una patologia
degenerativa del disco intervertebrale che avviene
per la rottura dell’anello fibroso (anulus) con
conseguente spostamento del nucleo polposo nello
spazio intervertebrale.
Si manifesta con un quadro clinico caratterizzato da mal
di schiena, radicolopatia (sciatica o crurale), più
spesso nelle persone di 30-50 anni.
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TERAPIA
• La terapia di una generica discopatia è
fondamentalmente non invasiva e basata sull’utilizzo
della fisiochinesiterapia, eventualmente associata a
trattamento farmacologico con analgesici ed
antinfiammatori.
• Anche nei casi più gravi si assiste spesso ad un
miglioramento spontaneo, che viene favorito dal
parziale riposo e dagli esercizi di riabilitazione.
• In presenza di discopatia è quindi importante cercare
di non peggiorare la situazione tramite una buona
prevenzione
TRATTAMENTO
• I trattamenti conservativi
• I FANS solo per periodi di tempo non prolungati
• Programmi di riabilitazione multimodali basati su
esercizi posturali
• Considerare l’intervento chirurgico in presenza di
tutti i seguenti criteri:
➜ durata dei sintomi superiore a sei settimane
➜ dolore persistente non rispondente al trattamento
analgesico
➜ fallimento di trattamenti conservativi efficaci
adeguatamente condotti
La microdiscectomia e la
discectomia rappresentano le
tecniche di scelta
• Microdiscectomia. Rimozione chirurgica, totale o parziale, del nucleo
polposo eseguita con ausilio del microscopio operatorio con importante
magnificazione delle strutture nervose (sacco durale e radice nervosa).
• Discectomia standard. Rimozione chirurgica, a cielo aperto, totale o
parziale del nucleo polposo (Alcune complicanze chirurgiche, come le
infezioni della ferita e i danni provocati alle radici nervose, sono più
frequenti rispetto alla microdiscectomia)
DISCECTOMIA
Altre terapie chirurgiche
•
Chemonucleolisi. Tecnica percutanea di iniezione di un enzima proteolitico (chimopapaina o
collagenasi) nel nucleo polposo di un disco, con digestione chimica del materiale erniato. (La
chemonucleolisi non è raccomandata, sulla base delle prove che indicano un’efficacia
inferiore rispetto alla discectomia)
•
Coblazione. Intervento di ablazione fredda per trasmissione di energia ad alta frequenza
(radiofrequenza) in grado di vaporizzare una parte del nucleo polposo senza produrre calore,
attraverso l’inserimento di un ago, sotto controllo radiologico, nello spazio discale. (Non vi
sono prove sufficienti sull’efficacia degli interventi con coblazione).
•
Discectomia laser. Procedura che utilizza il raggio laser diretto sul nucleo del disco con
vaporizzazione del nucleo erniato, eseguibile sotto controllo radiologico, usualmente con
l’approccio mini-invasivo percutaneo. (Non vi sono prove sufficienti sull’efficacia degli
interventi con laser)
•
Ossigeno-ozono terapia. Tecnica di discolisi, tramite iniezione intradiscale o iniezioni
paravertebrali, di una miscela di ossigeno e ozono ad azione antinfiammatoria. Il Programma
Nazionale per le Linee Guida sull'appropriatezza del trattamento chirurgico dell'ernia del
disco lombare sintomatica sconsiglia l’utilizzo della somministrazione epidurale,
paravertebrale o intradiscale di miscele di ossigeno e ozono, in mancanza di prove di
efficacia, al di fuori di studi clinici randomizzati e controllati per valutarne l’effetto.
N OTA BENE
• I dati e le notizie contenute nel presente
lavoro hanno un valore puramente
divulgativo:
• vogliono essere solo di aiuto ai profani per
comprendere cosa avviene in un paziente
affetto da malattie osteoarticolari lavorocorrelate
• non vogliono affatto sostituire i medici che
hanno in cura i pazienti ai fini della diagnosi e
del trattamento.
La patologia professionale dovuta a movimenti ripetitivi
rappresenta la maggior causa di lesioni muscolo-scheletriche
e nervose periferiche nella popolazione lavorativa.
In particolare sono riconducibili a specifici rischi
lavorativi
•le tendinopatie della mano,
•le tendinopatie inserzionali al gomito (epicondiliti),
•le tendinopatie della spalla (periartrite scapolo- omerale),
•le sindromi da intrappolamento (sindrome tunnel carpale in
primis).
BIBLIOGRAFIA
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•Manuale del dolore lombare – A.J.Cole e S.A. Herring – Società Editrice Universo 2003
•Simposio Satellite Patologie Muscolo-scheletriche - Patologie cronico degenerative dell’apparato muscolo-scheletrico correlate al lavoro –
Giornale Italiano di medicina del lavoro ed Ergonomia 2004
•La Patologia del Rachide di origine professionale – Disabili e Lavoro una riflessione da aprire – Quaderni di Medicina Legale del Lavoro
Supplemento al n. 10 / 2004 del Notiziario INCA
•I disturbi muscoloscheletrici lavorativi – Volume realizzato da INAIL, ISPESL, IIMS, Conferenza delle Regioni e delle Provincie Autonome, CGIL,
CISL, UIL nell’ambito della Campagna Europea sulle patologie muscoloscheletriche 2007
•Movimentazione manuale dei carichi / settimana europea per la sicurezza e la salute sul lavoro – prof. Antonio Paoletti e prof Loreta Tobia –
2007
•Rischi di natura ergonomica – Dott.sa Monica Bianco - 2007
•La movimentazione dei Carichi – Dossier Ambiente a cura di Daniela Colombini ed Enrico Occhipinti, nn. 33 e 89
•Il rischio da Movimentazione manuale dei carichi – ISPESL Dipartimento Documentazione, Informazione e Formazione
•Mal di schiena: raccomandazioni per la costruzione di percorsi assistenziali aziendali nelle cure primarie – Linee Guida del Consiglio Sanitario
Regionale della Toscana (aggiornamento del 2008)
•Movimentazione Manuale dei Carichi - Linee Guida Conferenza Stato-Regioni
•Annotazioni relative agli aspetti: Movimenti ripetuti degli arti superiori, Movimentazione manuale dei carichi, lavoro con VDT a cura di Enrico
Occhipinti
•Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Ergonomia: un fattore di successo in ogni impresa
•Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Attento a come ti muovi per restare in forma e in salute – Consigli per le persone che svolgono lavori
faticosi
•Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Lista di controllo Movimentazione Manuale dei Carichi
•Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Lista di controllo Carico e Scarico veicoli
•Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – Sollevare e trasportare correttamente i carichi
•Opuscolo suvaPro Sicurezza sul Lavoro – sollevare e trasportare correttamente i carichi - Informazione per il settore edile
•Movimentazione manuale di carichi senza infortuni – Info Tecnica (Programma di sicurezza della CFSL, ICL, seco, CAMS, ASA)
•D.Lgs. 9 APRILE 2008 n.81
•Corso per RLS presso la F.I.L su “Malattie professionali” – Dottor Fabio Filippi - 2009
•Circolare MOVIMENTAZIONE MANUALE norma ISO 11228 – Dottor Fabio Filippi – 2010
•Corso per RSPP presso Unione Industriale di Prato su “Malattie professionali” - Dottor Fabio Filippi – 2010)