RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA
SECREZIONE DEL GnRH DALLA VITA FETALE
ALLA ADOLESCENZA
modificata da Yen SSC, 1988
1
2
3
trimestre
gravidanza
1
5
anni di vita
10
15
20
GB Melis et al. Open Access Journal of Contraception 2011;2:151-159
I livelli di androgeni più alti nel corso dell’adolescenza
FUNZIONE SESSUALE FEMMINILE
DESIDERIO
SESSUALE
FANTASIE
SESSUALI
FATTORI
COGNITIVI
ORMONI
FATTORI
EMOTIVI
ETA’ DEL PRIMO RAPPORTO SESSUALE
DONNE
14-16
14-16 ANNI 17-19 ANNI 20-24 ANNI ANNI
30.3%
69%
89%
31%
ETA’ MEDIA
15.7+1.6
UOMINI
17-19
ANNI
67.8%
15.6+1.6
20-24
ANNI
85%
16
14
12
10
8
mashio
femmina
6
4
2
0
Indagine sugli adolescenti
S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007
ATTIVITA’ SESSUALE
• CAUSA PRINCIPALE PER INFEZIONI
GENITALI
– MOLTE INFEZIONI VAGINALI
SI SVILUPPANO 24 ORE DOPO
UN RAPPORTO SESSUALE
– RISCHIO DI INFEZIONE 60 VOLTE
MAGGIORE IN DONNE CHE HANNO
AVUTO UN RAPPORTO NELLE 48 ORE
PRECEDENTI RISPETTO A QUELLE
CHE NON NE HANNO AVUTI
PUBLIC HEALTH REVIEWS
Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted
infections
Holmes KK; Levine R, Weaver M
Bulletin of the World Health Organization 2004;82:454-61.
L’uso del condom RIDUCE significativamente l’infezione da
HIV
HERPES
GONORREA
CHLAMYDIA
TRICOMONIASI
SIFILIDE
Uso di contraccettivo al primo rapporto sessuale
DONNE
14-16 aa
65%
condom
63%
UOMINI
17-19 aa 20-24 aa
69%
77%
66%
73%
14-16 17-19
aa
aa
54.3% 67%
20-24
aa
61.4%
52.8% 62.6% 58.4%
Uso di contraccettivo nel corso dell’ultimo anno
DONNE
14-16 aa
59%
condom
45%
UOMINI
17-19 aa 20-24 aa
69%
53%
45%
36%
14-16
aa
49%
17-19
aa
70%
20-24
aa
64%
34%
46%
43%
70
%
60
50
40
si
no
30
20
10
0
maschio
Indagine sugli adolescenti
femmina
S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007
Studenti delle prime
due classi delle scuole
Superiori intervistati in
11 regioni Italiane
Totale intervistati ~6500
LA SCUOLA PER IL 95%
DEI RAGAZZI DOVREBBE
GARANTIRE LA
EDUCAZIONE SESSUALE
Poco meno del 80% ritiene che il preservativo protegga
dalla trasmissione delle malattie sessualmente trasmissibili
che non sono conosciute dalla maggior parte degli intervistati
Gli amici al primo posto per informazioni sulla sessualità
Necessaria informazione a scuola sin dalle medie inferiori
Maggiore consapevolezza con corrette informazioni sulla sessualità
Igiene e informazioni sulle MST al primo posto
Bassa percentuale pensa a sessualità e MST
Poco conosciute alcune MST
VOLUME DI VENDITE DEL PRESERVATIVO
volume di vendite del preservativo
120000
115000
Fonte IMS Volume 2010
110000
105000
100000
95000
90000
85000
80000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
anno
Il calo dei consumi che interessa il
nostro Paese riguarda anche i
condom.
La crisi economica starebbe
dunque coinvolgendo ogni settore
senza risparmiare, dopo quelli
alimentare e del vestiario, anche
quello del sesso.
Toscana Percorso:ANSA.it > Regioni > Toscana > News
Giovani 2.0 disinformati su uso condom
Indagine andrologi, 93% lo usa solo come contraccettivo
14 febbraio, 22:16
• (ANSA) - FIRENZE, 14 FEB - Sull'uso del profilattico "i ragazzi
sono disinformati come lo erano quelli di 20 anni fa". E' quanto
risulta dalla campagna on-line 'l'andrologo risponde', promossa
dalla Società Italiana di Andrologia (SIA). "Il profilattico oggi
viene usato nel 93% dei casi per evitare la gravidanza della
partner e solo nel 7% per evitare le malattie sessualmente
trasmissibili"
Allarme dei Ginecologi Italiani
Niente condom, teenager: tre su quattro
non lo usano mai Sessualità
Noia, ignoranza, indifferenza. Dimenticati
gli anni dell´emergenza Aids oggi gli
adolescenti italiani fanno sesso in modo
sempre meno sicuro e i ginecologi
lanciano l´allarme: in aumento malattie e
aborti
Programmi di educazione
• Gli studi epidemiologici hanno
dimostrato che l’uso del condom è
associato a minore diffusione delle
malattie sessualmente trasmissibili.
• La prevenzione si basa sulla
educazione e identificazione
precoce delle infezioni in soggetti
sintomatici ed asintomatici
Da Ros CT, da Silva Schmitt C. Asian J Androl 2008;10:110-4
Malattie Sessualmente Trasmesse (MST)
( Sexual Transmitted Diseases, STD)
CAUSATE DA MICROORGANISMI (BATTERI, PROTOZOI, MICETI, VIRUS,
PARASSITI ) CHE VENGONO TRASMESSI PREVALENTEMENTE PER VIA
SESSUALE, MEDIANTE RAPPORTO VAGINALE COMPLETO O INCOMPLETO,
MA ANCHE MEDIANTE RAPPORTO ANALE O ORALE.
PER ALCUNI PATOGENI LA TRASMISSIONE PUO’ AVVENIRE MEDIANTE
CONDIVISIONE DI CAPI INTIMI, BIANCHERIA E ASCIUGAMANI,
O PER CONTATTO DI SUPERFICI CALDO-UMIDE DI SAUNE E BAGNI.
Molte di queste infezioni sono asintomatiche,
senza dare alcuna manifestazione clinica,
Determinando il rischio di contagi inconsapevoli
Adolescenti/fattori di rischio per
MST
• Rischio legato a multipli partner
“monogamia monoseriale”, ma anche
all’uso di cattive abitudini quali l’uso di
alcool e di droghe
• Caratteristiche anatomiche ed endocrine
(ectopia e secrezione di estrogeni ancora
non sufficiente)
STD/HIV Inter-Relationships
MST aumenta la suscettibilità
alla infezione da HIV
• MST causa infezione e desquamazione delle
cellule squamose e colonnari con risposta
infiammatoria
• Ciò comporta un aumento di cellule target
del virus (i linfociti) sulle superficie delle
cellule mucose e una via di ingresso del
HIV
vaginite
ASCESA ATTRAVERSO
IL CANALE CERVICALE
ALL’UTERO, ALLE TUBE,
AGLI ORGANI PELVICI
brevità uretra,
rapporti topografici
vagina,cervice,utero
con uretra e vescica
derivazione
embrionaria
comune per vagina,
uretra e vescica
INFEZIONE TRATTO GENITALE
INFERIORE
PID
sindrome aderenziale
dolore
gravidanza
pelvico
ectopica
infertilità
cronico
MALATTIA INFIAMMATORIA
PELVICA
 AL DI FUORI DELLA GRAVIDANZA
• Dolore pelvico cronico
• Sterilità, infertilità
 IN GRAVIDANZA
• Gravidanza ectopica
• Aborto
• Corioamniotiti
• Rottura prematura delle membrane
• Parto prematuro
• Infezioni fetali con possibile evoluzione letale
SINTOMI DELLA VAGINITE
• LEUCORREA
• PRURITO VULVO-VAGINALE
• BRUCIORE VULVO-VAGINALE
• DOLORE VULVO-VAGINALE
• SECREZIONI VAGINALI
MALEODORANTI
• SPOTTING INTERMESTRUALE
• SPOTTING POST-COITALE
ECOSISTEMA VAGINALE
EPITELIO
VAGINALE
FLUIDO
VAGINALE
FLORA
BATTERICA
VAGINALE
ECOSISTEMA VAGINALE
EPITELIO
VAGINALE
EPITELIO SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO
DELLA VAGINA
SUPERFICIALI
BASALI
PARABASALI
INTERMEDIE
- piccole
- grandi
ESTROGENI E EPITELIO VAGINALE

Gli ormoni a cui sono più sensibili le
cellule dell’epitelio vaginale sono gli
ESTROGENI
– Promuovono l’aumento dell’epitelio
e la maturazione delle cellule più
superficiali.
SCHEMA DELLA SECREZIONE DI ESTROGENI
NEL CORSO DELLA VITA FEMMINILE
infanzia
adolescenza
adulta
perimenopausa menopausa
ECOSISTEMA VAGINALE
FLUIDO
VAGINALE
ECOSISTEMA VAGINALE
FLORA
BATTERICA
VAGINALE
Flora batterica vaginale


Doderlein nel 1892 descrisse una secrezione
vaginale normale costituita nella donna
in età fertile dal bacillus vaginae, che
impediva l’invasione microbica
Oggigiorno l’insieme degli studi compiuti
riconosce che la flora batterica vaginale
è costituita da microrganismi aerobi ed
anaerobi, con prevalenza di questi ultimi
con rapporto di 10:1
Gli studi sulla prevalenza dei vari fenotipi microbici e
della loro concentrazione sono arrivati a definire che
“è impossibile redigere un catalogo fisso, valido per
ogni donna, di una determinata condizione fisiologica,
delle specie microbiche che compongono la flora
microbica normale”.
Le cause di questa complessità si devono ricercare
nelle piccole e innumerevoli variazioni dei tanti fattori
che controllano lo sviluppo della popolazione
batterica (ossigenazione, umidità, fattori immunitari,
ormonali, etc)
FLORA BATTERICA VAGINALE
Cellule
dell’epitelio vaginale
lactobacilli
Acido
lattico
+
H
H+ + H2O
perossido di idrogeno
Azione tossica
su specie batteriche
prive dell’enzima
catalasi
Perossido
di idrogeno
AZIONE BATTERICIDA NEGLI
SPAZI INTERCELLULARI
DELL’EPITELIO VAGINALE
ESTROGENI ED ACIDIFICAZIONE DELL’AMBIENTE
VAGINALE IN EPOCA PREMENARCALE.
OVAIO
estrogeni
EPITELIO VAGINALE
GLICOGENO
LATTOBACILLI
ACIDO
LATTICO
H+
pH: 4-4.5
IPOESTROGENIMO
disequilibrio con la flora
microbica
aumento del pH
predisposizione alle infezioni
da parte dei microrganismi
patogeni
CONDIZIONI CHE ALTERANO
L’EQUILIBRIO TRA FLORA
MICROBICA E OSPITE
 RIDOTTA
STIMOLAZIONE
DELL’EPITELIO VAGINALE
E DEL MUCO CERVICALE
DA PARTE DEGLI
ESTROGENI
 ALTERATA RISPOSTA
IMMUNITARIA
CONDIZIONI CHE ALTERANO
L’EQUILIBRIO TRA FLORA
MICROBICA E OSPITE
 ALTERATA
RISPOSTA
IMMUNITARIA
SISTEMA
IMMUNITARIO
VAGINALE
• PRIMA LINEA DI DIFESA
CONTRO ANTIGENI
RICONOSCIUTI COME
ESTRANEI
TIPO CELLULARE
Cellule di
Langherans
Plasmacellule
Linfociti T
(CD4+, CD8+)
granulociti
macrofagi
LOCALIZZAZIONE
]
sottoepiteliale
]
sottoepiteliale e
dispersi tra la rete
di canali intercellulari
cellula di
Langherans
cellula di
Langherans
lamina basale dell’epitelio vaginale
antigene
antigene
T-linfocita
T-linfocita
RISPOSTA
IMMUNITARIA
SPECIFICA
Fattori interferenti sul sistema
immunitario locale vaginale
• alterazioni intrinseche del
sistema immunitario
• condizioni che riducono la
risposta immunitaria
– corticosteroidi
– antibiotici
– diabete
– gravidanza
riduzione
difese
immunitarie
alterazioni
dell’epitelio
vaginale
carica
agente
vaginite
infettante
modificazioni
flora vaginale
alterazioni
fluido
vaginale
modificazioni
pH
Batteri
Miceti
Le infezioni
vaginali
Protozoi
Virus
VAGINITI SPECIFICHE
(Malattie Sessualmente Trasmesse, MST;
Sexual Transmitted Diseases, STD)
Infezioni batteriche:
Sifilide (treponema pallido);
Gonorrea (Neisseria Gonorrhoeae)
Chlamydia Trachomatis
Infezioni virali: HIV; Herpes Genitalis;
Citomegalovirus; Papilloma Virus
Infezioni micotiche: Candida Albicans
e altre specie
Infezioni protozoarie: Trichomonas
vaginalis
Vaginiti sintomatiche (N=3661)
32,6%
Altri
6,9%
Trichomoniasi
Università di Pavia, Ambulatorio di Ginecologia 1988-95
Spinillo, Am J Obstet Gynecol 1997; 176:138-41
34,5%
Candidosi vaginale
26,0%
Vaginosi batterica
Infezioni vaginali (CDC 2000)
4500
3600
2700
1800
900
0
1966
69
72
75
78
81
84
87
90
93
anno
Trichomonas
Other Vaginitis
SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS America, Ltd.)
96
99
MST (CDC 2000)
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1980
1985
Sifilide
1990
1995
anno
Chlamydia
Gonorrea
2000
Chancroide
Mod da Sexually Transmitted Surveillance 2000 - CDC report Dic 3, 2001
INFEZIONE DA CHLAMYDIA THRACOMATIS IN RELAZIONE ALL’ETA’ E AL SESSO
Manavi K, Best Practice Reaserch Clinical Obsterics and Gynecology 2006;20:941-51.
Chlamydia trachomatis
• Batterio Gram negativo
• Parassita intracellulare obbligato, immobile
• Ha una membrana citoplasmatica composta
di lipopolisaccaridi che funzionano da
adesine
• Dopo l’adesione alle cellule mucose, avviene
l’internalizzazione
• Moltiplicazione intracellulare
• Distruzione della cellula e successiva
infezione
Cevenini et al, 2002
Sezione al microscopio elettronico di una cellula infettata da
Chlamydia trachomatis. Inclusioni: membrana di inclusione
e corpi reticolati che si dividono all’interno della inclusione
RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA ALLA Chsp60
SEQUENZA AMINOACIDICA OMOLOGA
PER IL 48% A QUELLA UMANA
RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA
DANNO TESSUTALE CON DEGENERAZIONE
EPITELIALE E INFILTRAZIONE DI
LINFOCITI, DEPOSITO COLLAGENO
A LIVELLO DELLO STROMA
ADERENZE PERIEPATICHE
 DOLENZIA IN REGIONE EPATICA
ASSOCIATA AI SINTOMI DELLA PID
 37% DELLE PID
 ALTA INCIDENZA NELLA PID DA
CHLAMYDIA IN CONSEGUENZA
ALLA AUTOIMMUNITA’
FATTORI DI RISCHIO PER
INFEZIONE DA CHLAMYDIA
• GIOVANE ETA’ (<25 ANNI)
• PARTNER SESSUALI NUOVI NEL
PASSATO RECENTE
• NON USO DI METODI
CONTRACCETTIVI DI BARRIERA
• USO DI CONTRACCETTIVI ORMONALI
• INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA
QUADRO CLINICO DI
INFEZIONE DA CHLAMYDIA
• ASINTOMATICA NEL 80%
• SANGUINAMENTO POST-COITALE
E/O INTERMESTRUALE
• DOLORE PELVICO
• PERDITE VAGINALI PURULENTE
• DISURIA IN PRESENZA DI
COINVOLGIMENTO URETRALE
DIAGNOSI INFEZIONE DA
CHLAMYDIA
• IDENTIFICAZIONE DELLA CLHAMYDIA A
LIVELLO DEL CANALE CERVICALE E
DELL’URETRA
• ACCURATEZZA DEL PRELIEVO
–
–
–
–
Tampone rigido in cotone o dacron
Introduzione per 1-2 cm nel canale cervicale
Rotazione per 10-20 secondi
Non toccare le pareti vaginali al momento del
disinserimento
AZITROMICINA
• MACROLIDE CON SPETTRO DI
ATTIVITA’ SIMILE A QUELLO DELLA
ERITROMICINA, MA CON MAGGIORE
ATTIVITA’ SUI GRAM NEGATIVI
(PETERS HD, DRUGS 1992)
Antibiotici di seconda scelta
• Eritromicina base, 500 mg x 4/die per 7
giorni
• Eritromicina etilsuccinato, 800 mg x
4/die per 7 giorni
• Ofloxacina, 300 mg x 2/die per 7 giorni
• Levofloxacina, 500 mg x 1/die per 7
giorni
Incidenza delle flogosi
vulvovaginali
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
virus
trichomonas
miste
micosi
VB
SPECIE MICROBICHE PIU’
FREQUENTEMENTE ASSOCIATE
A VAGINOSI BATTERICA (VB)
•
•
•
•
•
•
•
Gardnerella (90%)
Mobiluncus (70%)
Mycoplasma (70%)
Bacterioides
Peptostreptococci
Eubacterium
Prevotella
DIAGNOSI DI VAGINOSI
BATTERICA
• Secrezioni vaginali omogenee, fluide, grigiastre,
odore pesce avariato
• Fishy test positivo (odore di pesce avariato con
aggiunta di 2 gocce di idrato di potassio alle
secrezioni vaginali)
• pH >4.5 (cartine su secrezioni vaginali)
• Clue cells nello striscio vaginale a fresco
(inclusioni citoplasmatiche, con aspetto di
citoplasma granulare, causate da adesione dei
batteri)
Amsel R et al, Am J Med 1983
Enzimi sialidasi
• Sono estensivamente prodotti da batteri
(Corfield T, Glycobiology 1992), virus, protozoi,
mycoplasma, miceti
(Taylor G, Curr Opin Struct Biol 1996).
• Permettono ai batteri migliore aderenza,
invasione e distruzione tissurale
(Wiggins R et al, Sex Transm Infect 2001).
• Alti livelli di attività sialidasica nel secreto
vaginale di donne con VB
(Briselden A et al, J Clin Microbiol 1999).
Test del pH
• Deve essere misurato prima
dell’inserimento dello
speculum sulle pareti vaginali
laterali utilizzando cartine
indicatrici con range 3.5-5
Fishy odor test
• emulsionare la secrezione vaginale con una
soluzione di KOH al 10%
• se positivo: sviluppo del caratteristico odore
di pesce
Esame microscopico a fresco
• stemperare subito il tampone in 0.5 ml di soluzione
fisiologica sterile
• porre 2 gocce su un vetrino e coprire con copri-oggetto
• osservare con obiettivo 40X
CANDIDOSI O CANDIDIASI VULVOVAGINALE
definisce la presenza di candida a livello
vaginale ed enfatizza anche la localizzazione
vulvare, componente importante dei sintomi
dipendenti dalla infezione.
In passato si definiva
- colonizzazione vaginale da candida
la presenza della candida nell’ambiente
vaginale in assenza di sintomi da infezione
- vaginite da candida la presenza di
sintomi dipendenti da infezione da candida
numero
ecosistema
microorganismi vaginale
SINTOMI E SEGNI DELLA CANDIDIASI
VULVOVAGINALE
•
•
•
•
•
•
PRURITO VULVOVAGINALE
IRRITAZIONE
DOLORE
DISPAREUNIA
BRUCIORE ALLA MINZIONE
PERDITE VAGINALI
BIANCASTRE, CASEOSE
sintomi non patognomonici
TEST DI LABORATORIO PER
RICONOSCIMENTO DI
CANDIDIASI VULVOVAGINALE
• pH vaginale normale
• riconoscimento al microscopio delle
spore e delle pseudoife su prelievo
vaginale, trattato con idrossido di
potassio e cloruro di sodio (3050%)
• cultura del prelievo vaginale su
adatto terreno
• PCR
SPECIE MICOTICHE ISOLATE
MEDIANTE CULTURA
•
•
•
•
•
Candida Albicans
Candida Glabrata
Saccharomyces cerevesiae
Candida Parapsilosis
Altre
modificata da Nyirjesy et al,
Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3
67.5%
15.6%
6.5%
5.2%
5.2%
CORRELAZIONE DEI SINTOMI
CON LA SPECIE MICOTICA
SINTOMI
CANDIDA A
NO CANDIDA A SIGNIFICATIVITA’
PERDITE
46%
47.8%
NS
BRUCIORE
32%
47.8%
NS
PRURITO
40%
34.8%
NS
DISPAREUNIA
30%
30.4%
NS
DURATA >3aa
30%
26.1%
NS
modificata da Nyirjesy et al,
Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3
TIPI DI CANDIDA NON ALBICANS
TROVATI NEL CORSO DELLO STUDIO
TIPO
88-89
90-91
92-93
94-95
C. albicans 203
219
331
344
16
13
24
35
C.parapsilosis 2
1
5
5
2
2
4
5
Saccharomyces
cerevisiae
-
2
4
6
4
5
16
15
T. glabrata
C. tropicalis
Altre
modificata da Spinillo A et al, Am J Obstet Gynecol 1997;176:138-41.
importanza della identificazione
della specie micotica
Nyirjesy et al (Am J Obstet Gynecol
1995;173:820-3) sostengono che
l’identificazione del micete mediante
la cultura sia importante per la
terapia. Infatti, se il fluconazolo è
efficace nel 100% dei casi di
candidiasi vulvovaginale da candida
albicans, lo è solo nel 25% dei casi in
cui la candidiasi dipenda da specie
micotica non-albicans.
TRICHOMONAS VAGINALIS
• non produce forme di
resistenza (cisti)
• molto fragile al di fuori
dell’organismo umano
• trasmissione
– diretta per contatto
sessuale
– indirettamente
tramite biancheria
contaminata di fresco
TRICHOMONAS VAGINALIS
• utilizza glicogeno delle
cellule epiteliali,
impedendo al
lattobacillo simbionte di
trasformarlo in acido
lattico
• innalzamento del pH a
5,5-6
• effetto fagocitario
favorito dalla membrana
ondulante
TRICHOMONAS VAGINALIS
• ha la capacità di
utilizzare proteine
dell’ospite (soprattutto
mucina) per evadere i
meccanismi di difesa
• ciò favorisce l’invasione
degli strati epiteliali
• induce una riduzione
della risposta cellulomediata.
VAGINITE DA TRICHOMONAS
• SINTOMI SOGGETTIVI
– bruciore e prurito vaginale
• SEGNI OBBIETTIVI
– odore acido delle secrezioni
vaginali
– leucorrea giallo-verdastra o
bianco-grigiastra
– perdite schiumose (“discharge
frothy”)
– mucosa arrossata con emorragie
puntiformi (“strawberry cervix”)
DIAGNOSI DI TRICHOMONIASI
• “SNIFF” TEST POSITIVO
• STRISCIO A FRESCO
– protozoi flagellati mobili
– leucociti polimorfonucleati
• COLORAZIONE GRAM
– leucociti polimorfonucleati
– trichomonas con nucleo centrale
– flagelli non visibili o difficili da riconoscere
• ESAME COLTURALE
– solitamente non eseguito
TRICHOMONIASI
ambiente ottimale per
l’ulteriore sviluppo
del protozoo e per altri
patogeni vaginali
(agenti della vaginosi
batterica)
TERAPIA TRICOMONIASI
• TERAPIA DI ENTRAMBI I
PARTNERS
Test preliminari
pH vaginale
“sniff test”
4.0 - 4.5
Negativo
Vaginosi Batterica
> 4.5
Positivo
Trichomoniasi
> 4.5
Può essere positivo
Candida
Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)
Esami Microbiologici
Microscopia a fresco
Colorazione di Gram
Candida
Pseudoife
(40 - 60% casi)
Spore/pseudoife
(fino al 65% dei casi)
Vaginosi
Batterica
Clue cells
Criteri di Nugent
Trichomoniasi
Protozoo flagellato (40 80% casi)
Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)
RICONOSCIMENTO AGENTE
ETIOLOGICO DI VAGINITE
• Tappa fondamentale per il
trattamento specifico
– esame microscopico secreto vaginale
– esame culturale
• PREVENZIONE PID
• PREVENZIONE INFEZIONI
UROLOGICHE
Epidemiologia
CANCRO DELLA CERVICE UTERINA
– Seconda causa di morte nelle donne nel
mondo
– Tasso di incidenza: 10-11/100.000 donne
– Causa di 1000-1200 decessi / anno
– In Italia: 3000-3500 nuovi caso/anno
– Sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi è
in aumento in Italia (60% nel 1983-85; 67% nel
1992-1994)
Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; AIRT Working Group. Epidemiol Prev 2006; Ronco G et al. Br J Cancer 2005
Fattori di rischio del cervicocarcinoma: correlazione
tra cervicocarcinoma ed attività sessuale
Inizio precoce dell’attivita’
sessuale
Partner Sessuali multipli
Bassa incidenza in donne
che usano condom o
diaframmi cervicali
Scarsa igiene sessuale
Correlazione tra neoplasia cervicale
e attività sessuale
tutti gli studi epidemiologici
indicano che la neoplasia
cervicale è indotta da
carcinogeni trasmessi
per via sessuale
Human papilloma Virus (hPV)
E’ stato isolato nel 99.7%
dei casi di
cervicocarcinoma
TIPI DI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)
PICCOLO VIRUS A DNA (FAMIGLIA:
PAPOVAVIRIDAE)
IDENTIFICAZIONE DI OLTRE 100 TIPI, DI CUI
OLTRE 30 ASSOCIATI A INFEZIONI GENITALI
CLASSIFICAZIONE DEI TIPI DI HPV
IN RELAZIONE ALL’ONCOGENICITÀ
hPV alto rischio
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 68, 73, 82
hPV probabile alto rischio 26, 53, 66
hPV basso rischio
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81
hPV a rischio
indeterminabile
34, 57, 83
Infezione da hPV e sua alta diffusione
La più comune delle infezioni a trasmissione sessuale.
Può avvenire anche tramite contatto cutaneo nell’area
genitale.
– Il rapporto sessuale non è necessario al fine del contagio.
– Il condom riduce il rischio ma non protegge completamente
dall’infezione.
70-80% dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel
corso della vita con un virus HPV.
Il rischio comincia col primo contatto sessuale e può
perdurare per tutta la vita.
Prevalenza più alta nelle donne < 25 anni.
80-90% delle infezioni guarisce spontaneamente,
Infezione persistente è condizione necessaria per
l’evoluzione a carcinoma.
1. Franco EL et al. CMAJ 2001; 164: 1017–25; 2. Hildesheim A et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 315–8.
Condizioni che favoriscono l’infezione persistente
Ripetuti contagi con il virus (attività
sessuale e scarsa igiene)
Fumo di sigaretta e tutte le condizioni
che riducono la risposta immunitaria
del soggetto (per esempio: positività
per HIV, Human Immunodeficiency
Virus che riduce la risposta
immunitaria del soggetto)
Quattro tappe fondamentali
nello sviluppo del cervicocarcinoma
1. trasmissione del/i hPV
oncogeno/i;
2. persistenza del/i virus;
3. progressione verso lo stato
precanceroso di un insieme
di cellule persistentemente
infettate;
4. invasione.
RAZIONALE D’USO DEL PAP TEST
LESIONI
PRECANCEROSE
DELLA CERVICE
CERVICOCARCINOMA
PAP TEST
visualizzare la portio con speculum
inserire parte arrotondata della spatolina di legno
o il citobrush (spazzolino) nel canale cervicale
ruotare in senso orario in modo che le cellule
aderiscano alla superficie di legno oppure al
citobrush
effettuare separatamente la raccolta del materiale
esocervicale
– preparare 2 vetrini, 1 per il materiale esocervicale
ed 1 per quello endocervicale oppure su un solo
vetrino, strisciare il materiale in zone separate
fissare immediatamente
ACCURATEZZA NELL’ESECUZIONE DEL PAP TEST
E’ un esame semplice che deve essere
effettuato da personale qualificato per evitare
errori nella preparazione del vetrino.
Non è un esame doloroso e richiede poco
tempo per la sua esecuzione
In genere è effettuato dall’ostetrica/o, può
essere effettuato anche dal/la ginecologo/a
Il vetrino, dopo essere stato fissato, viene
inviato all’anatomo-patologo per la lettura
Lo screening pubblico in Italia





Programma nazionale di screening,
implementato a livello regionale
 Pap-test gratuito ogni 3 anni
 Età 25-64 anni
 L’adesione ai programmi
varia considerevolmente tra
regione e regione.
Media compliance all’invito: 38%
Circa il 20-25% della popolazione
target viene screenata attraverso i
programmi regionali/locali.
Pap-test da ripetere: 6.6%
Pap test insoddisfacenti: 3,2%
Quinto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Screening (available at
www.osservatorionazionalescreening.it)
Prevenzione secondaria con Pap-test
 cellule normali (Pap test normale),
oppure
anomalie cellulari, classificate in base alle caratteristiche
citologiche in:
cellule squamose atipiche di significato indeterminato
(Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance,
ASC-US),
cellule con anomalie di basso grado (Low Squamous
Intraepithelial Lesion, LSIL),
cellule con anomalie di alto grado (High Squamous
Intraepithelial Lesion, HSIL)
cellule con anomalie deponenti per carcinoma
cervicale invasivo
Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9 , Robbins S,
Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.
In presenza di anomalie cellulari,
le indagini diagnostiche
proseguono con la colposcopia
che permette una visione
accurata della cervice e della
zona di transizione o zona di
giunzione squamo-colonnare,
con l’esecuzione di una biopsia
mirata .
PAP TEST POSITIVO
visione della giunzione squamo colonnare
tempi della colposcopia
1. visione diretta con il colposcopio
2. visione dopo detersione con acido
acetico
3. visione dopo colorazione con lugol
(test di Schiller)
Terminologia citologica e istologica
Termini citologici
(Pap test)
Termini istologici (biopsia)
Sistema Bethesda
Classificazione CIN
Classificazione WHO
Normale
Normale
Normale
ASC-US, cellule squamose
atipiche di significato
indeterminato
Risposte infiammatorie
/riparative
Risposte infiammatorie
/riparative
LSIL, lesioni intraepiteliali
squamose di basso grado
CIN1
Displasia lieve
CIN2
Displasia moderata
CIN3
Displasia grave;
carcinoma in situ
Carcinoma cervicale
invasivo
Carcinoma cervicale
invasivo
HSIL, lesioni intraepiteliali
squamose di alto grado
Carcinoma cervicale
invasivo
Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9 , Robbins S,
Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.
conizzazione
intervento che deve far seguito alla biopsia
quando l’esame istologico abbia evidenziato
una lesione CIN.
consiste nella asportazione di un cono di
tessuto del canale cervicale.
può essere effettuata con tecnica:
– a tagliente freddo
– elettrocoagulazione
– crioterapia
– termocoagulazione
– LASER
conizzazione
fondamentale il controllo delle sezioni del cono
asportato chirurgicamente per la valutazione
della estensione della lesione.
4
1
3
2
4
1
3
2
4 3
2
1
LA CONIZZAZIONE E’ UNA TERAPIA ADEGUATA
DELL’AFFEZIONE SE
– L’APICE DEL CONO E’ LIBERO DA TUMORE
– I MARGINI DELLA BASE SONO IN TESSUTO SANO
PREVENZIONE PRIMARIA DEL CERVICOCARCINOMA
Con un vaccino capace di stimolare il sistema
immunitario alla produzione di anticorpi, ma senza
indurre infezione, si può effettuare una
prevenzione primaria.
I vaccini disponibili anti hPV16 e anti hPV18
(bivalente), e quello quadrivalente (anti hPV16,
anti hPV18, anti hPV11, anti hPV31) stimolano la
formazione di anticorpi, ma non possiedomo il
DNA virale, cioè la parte della cellula virale che è
deputata alla infezione.
VACCINO ANTI-HPV (bivalente e quadrivalente)
Vaccino anti-HPV 16-18 (Bivalente)
• Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice
uterina
• HPV oncogeni 16-18
Vaccino anti-HPV 16-18 / 6-11 (Quadrivalente)
• Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice
uterina e delle lesioni condilomatose
• HPV oncogeni 16-18
• HPV a basso rischio oncogeno 6-11
VACCINO ANTI-hPV (bivalente e quadrivalente)
Vaccino anti-hPV 16-18 (Bivalente)
• Prevenzione del cervicocarcinoma
• HPV oncogeni 16-18
Vaccino anti-hPV 16-18 / 6-11 (Quadrivalente)
• Prevenzione del cervicocarcinoma e lesioni condilomatose
• HPV oncogeni 16-18
• HPV a basso rischio oncogeno 6-11
MODALITA’ DI VACCINAZIONE
Iniezione intramuscolare ai tempi
–0
–1 mese
–6 mesi