Indicatori e metodi per misurare le
diseguaglianze di salute in Italia:
esperienze e raccomandazioni
Chiara Marinacci
Ministero della Salute, Direzione Generale della
Programmazione Sanitaria
Nicola Caranci
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale,
Emilia-Romagna
Scuola Superiore di Epidemiologia e Medicina Preventiva
“Giuseppe D’Alessandro”
Erice,
11aprile
aprile
2013
43° Corso residenziale: Erice,
10-14
2013
Menù della sessione
 Principali fonti per la misura
◦ Indagini e sistemi di sorveglianza campionari
◦ Sistemi informativi sanitari
◦ Integrazione tra archivi statistico-amministrativi
lo Studio Longitudinale Italiano
lo Studio Longitudinale Torinese
◦ Integrazione tramite georeferenziazione
 Indicatori di posizione sociale e origine
etnica
 Stima dell’associazione tra posizione sociale
ed eventi sanitari
o
o
Diseguaglianze relative
Diseguaglianze assolute
Requisiti per la fonte
Disponibilità di informazioni su:
 Evento sanitario
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Mortalità
Morbosità cronica e salute percepita
Patologie diagnosticate o riferite
Fattori di rischio
Esiti riproduttivi
Ricorso ai servizi sanitari
………………………………
 Esposizione
◦ Indice semplice o composito della posizione sociale
individuale o di un aggregato
◦ Sullo stesso archivio di eventi san. o collegabile
 Popolazione a rischio (di eventi sanitari)
classificata per posizione sociale (stesso archivio o
archivio collegabile)
Indagini campionarie
Vantaggi
 Poco costose
 Se campionamento corretto, risultati
generalizzabili alla popolazione
Svantaggi
 Non idonee a valutare relazioni causali
 Non adatte a rilevare condizioni (esposizione ed
esito) rare o di breve durata
 Problemi con alti tassi di mancata partecipazione
 I dati relativi a pregresse esposizioni possono
essere poco affidabili (recall bias)
Monitor n.22 (suppl. 3), 2008
….oltre all’istruzione….
Donne di 25-64 che in assenza di sintomi o disturbi si sono sottoposte
a pap test, per classe di età e titolo di studio - Anni 2004-2005 (per 100
donne con le stesse caratteristiche)
PAP TEST
Classi di età raccomandate per gli screening
TITOLO DI STUDIO
25-29 30-34 35-44 45-54 55-64
Totale 25-64
anni
Laurea e diploma di scuola media superiore
45,0
65,4
78,4
86,1
85,4
72,3
Licenza media
44,4
61,4
72,5
80,2
80,5
71,7
Licenza elementare e nessun titolo
37,8
46,3
49,1
69,1
70,8
66,1
Totale
44,5
63,0
73,4
79,9
76,7
70,9
Istat, Statistiche in breve 2006
§ aggiustati per età, dimensione demografica e zona altimetrica del comune di residenza
* p-value< 0.05 per l’ipotesi di assenza di variazione temporale
Ministero della Salute, Relazione sullo stato sanitario del paese
2009-2010
Indice di stato fisico. Uomini italiani di età 25-80 anni. Anno 2005
Scostamenti dal differenziale medio di salute (coeff.=-1,79) tra chi è disoccupato e
chi possiede un lavoro non manuale
§ aggiustati per età, dimensione demografica e zona altimetrica del comune di residenza
Ministero della Salute, Relazione sullo stato sanitario del
paese 2009-2010
Indice di stato fisico. Donne italiane di età 25-80 anni. Anno 2005
Scostamenti dal differenziale medio di salute (coeff.=-2,19) tra chi possiede licenza
elementare e chi ha almeno un diploma superiore
Sistemi di sorveglianza
campionari
Sistemi informativi
correnti
 Schede di Dimissione
Ospedaliera (SDO)
 Certificati di assistenza al
parto (CEDAP)
 Nuovo flusso FAR
Ministero della Sanità, Decreto 27 ottobre 2000 , n. 380. Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento della
disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati. (G.U. Serie Generale, n. 295 del
19 dicembre 2000)
1) denominazione dell'ospedale di ricovero;
2) numero della scheda;
3) cognome e nome del paziente;
4) sesso;
5) data di nascita;
6) comune di nascita;
((6-bis) livello di istruzione));
……………………
13) regime di ricovero;
14) data di ricovero;
15) unita' operativa di ammissione;
……………………
21) unita' operativa di dimissione;
22) data di dimissione o morte;
23) modalita' di dimissione;
…...........................
28) diagnosi principale di dimissione;
29) diagnosi secondarie;
30) intervento chirurgico principale o parto;
31) altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche.
…..6-bis Livello di istruzione
Va riportato il titolo di studio del paziente al momento
del ricovero.
Il codice, ad un carattere, da utilizzare e' il seguente:
1. Licenza elementare o nessun titolo
2. Diploma scuola media inferiore
3. Diploma scuola media superiore
4. Diploma universitario o laurea breve
5. Laurea
Distribuzione per istruzione delle
SDO 2011
Frequenza
Percentuale
Licenza elementare o
nessun titolo
3,865,668
36%
Diploma scuola media
inferiore
1,511,254
14%
Diploma scuola media
superiore
1,277,283
12%
65,187
1%
Laurea
354,434
3%
Altri valori
378,349
4%
3,305,558
31%
Diploma universitario o
laurea breve
Mancante
Solo dimessi di età non superiore a 16 anni
Regione di
dimissione
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
P.A. Bolzano
P.A. Trento
Veneto
Friuli V.G.
Liguria
Emilia R.
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
TOTALE
Licenza
Diploma scuola Diploma scuola
Titolo
elementare o
media inf.
media sup.
Universitario
nessun titolo
Fonte: SDO 2011
7
TOTALE
61.030
3.726
321
2.189
11
12
115.816
8.478
625
59
124.978
757
31
2
1
791
-
2
4
-
48.590
4.000
1.048
9.817
614
101
22.120
3.615
19.012
-
65.084
2.212
6
268
53.906
-
10.532
1.068
69
26.872
1.595
196
66
20.869
71.889
8.524
354
15
80.782
3.077
343
67
3
3.490
32.330
887
178
30
33.425
191.318
8.878
646
19
200.861
21.860
1.458
287
3.856
27.461
880
271
35
-
1.186
162.807
3.737
902
46
167.492
99.276
8.319
866
154
108.615
10.242
811
56
2
11.111
24.873
3.139
3.281
76
31.369
-
-
-
-
-
785
665
32
34
1.516
898.668
59.104
10.081
4.705
972.558
Ceccolini C (Ministero della Salute), 2012
Flusso CEDAP (DM 16 luglio 2001 n.349 "Modificazioni al
certificato di assistenza al parto, per la rilevazione dei
dati di sanità pubblica e statistici di base relativi agli
eventi di nascita, alla natimortalità ed ai nati affetti da
malformazioni"): la più ricca fonte a livello nazionale di
informazioni sanitarie, epidemiologiche e sociodemografiche relative all'evento nascita.
informazioni socio-demografiche sui genitori quali l’età al parto, cittadinanza,
residenza, titolo di studio ed occupazione lavorativa di entrambi i genitori
informazioni sull’anamnesi ostetrica e l’andamento della gravidanza
(fisiologica o patologica )
informazioni sulla modalità del parto e relativa assistenza sanitaria
informazioni sul neonato quali: peso e misure , indice APGAR, eventuale
presenza di malformazioni.
Ministero della Salute, Rapporto CEDAP 2009
Sistemi longitudinali osservazione
attraverso un arco temporale per valutare una
relazione causale tra esposizione e malattia
studi di coorte
studi di coorte
Vantaggi
 Possibilità di conoscere ciò che accade
conseguentemente ad una esposizione
 Possibilità di individuare esiti associati ad esposizioni
rare
 Possibilità di individuare esiti multipli associati ad
una esposizione
Svantaggi
 possono essere molto costosi e di lunga durata
 le perdite al follow-up possono introdurre un bias di
selezione
 non adatti per esiti di salute poco frequenti
 la rilevazione dell’esito può essere influenzata dalla
conoscenza dello stato di esposizione del soggetto
(bias di informazione)
Sistemi longitudinali:
studi caso-controllo
studi caso-controllo
Vantaggi
 Costi non elevati
 Possibilità di individuare esposizioni associate a
problemi di salute rari
 Idoneo per valutare fattori di rischio di malattie
con latenza lunga
 Possibilità di individuare fattori di rischio multipli
associati ad una malattia
Svantaggi
 Non adatti per valutare esposizioni poco frequenti
 In alcune situazioni la relazione temporale tra
esposizione e malattia può essere difficile da
definire
 Particolarmente soggetti a recall bias e selection
bias
studi di coorte
Vantaggi
 Possibilità di conoscere ciò che accade
conseguentemente ad una esposizione
 Possibilità di individuare esiti associati ad esposizioni
rare
 Possibilità di individuare esiti multipli associati ad
una esposizione
Svantaggi
 possono essere molto costosi e di lunga durata
 le perdite al follow-up possono introdurre un bias di
selezione
 non adatti per esiti di salute poco frequenti
 la rilevazione dell’esito può essere influenzata dalla
conoscenza dello stato di esposizione del soggetto
(bias di informazione)
Approcci per ridurre gli
svantaggi degli studi di
coorte
ricorso a dati preesistenti per identificare in modo
retrospettivo una idonea popolazione e ottenere le
informazioni sulla esposizione di ciascuno dei membri
della popolazione (coorte storica)
 utilizzo di sistemi di sorveglianza disponibili (es.
archivi di mortalita’, dei registri tumori) per il followup dei soggetti e ottenere informazioni sugli eventi di
interesse
Integrazione tra fonti
informative
Integrazione tra fonti statistico-amministrative
Studio Longitudinale Italiano
Archivio
nazionale
schede di
morte
1999-2007
Indagine Istat Condizioni
di salute e ricorso ai
servizi 1999-2000
Archivio Nazionale
SDO
2001-2008
Studio Longitudinale Italiano
Archivio nazionale
schede di morte
Indagine Istat
1999-2000
Indagine Istat
2004-2005
Archivio Nazionale
Schede di dimissione
ospedaliera
Indagine Istat
xxxx-yyyy
SLI: prima release
coorte di 128,818 individui, 92% del campione
Indagine Salute 1999-2000 con identificativi completi e
univoci
confronto caratteristiche socio-demografiche con
gli 11,193 esclusi
record linkage con archivio nazionale schede di
morte 1999-2007 (5,015,166 schede) : 8,875 deceduti
nel periodo di follow up
Rapporto tra numero di deceduti osservato e
numero atteso§, per anno di follow up
120
100
80
60
40
20
0
2000
§Il
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total
numero atteso di deceduti è stato calcolato moltiplicando, per ogni anno di f.u., il numero
di sopravvissuti nel campione per il tasso specifico nazionale di mortalità.
Totale
Uomini
Donne
Analisi delle diseguaglianze di
mortalità per livello di istruzione
 selezione di 81,763 individui con età 25-74
anni
 classificazione del titolo di studio: laurea,
diploma, media inferiore, elementare o meno
 rischi relativi di decesso per tutte le cause e per
grandi gruppi di cause, in relazione al titolo di
studio al baseline
 valutata l’eterogeneità geografica dei rischi
relativi per istruzione
mortalità generale per livello di istruzione
Deceduti, tassi grezzi e RR da modelli di Poisson agg. per età e area geografica
Livello d'istruzione
Uomini
Donne
Laurea
Diploma superiore
Lic. media inferiore
Lic. elementare o meno
p=0,01 per trend lineare
Laurea
Diploma superiore
Lic. media inferiore
Lic. elementare o meno
p=0,06 per trend lineare
n.
deceduti
T assi
grezzi
RR
98
354
506
1.588
393,19
376,00
509,04
1.858,98
1,00
1,16
1,46
1,79
42
169,00
1,00
169
208
1.149
181,95
241,11
960,40
1,12
1,22
1,63
Int e rv a l l i d i
c o nf i d e nz a a l
9 5%
0,88
1,12
1,39
1,54
1,91
2,32
0,70
0,77
1,05
1,80
1,94
2,54
mortalità per gruppi di cause per livello
di istruzione
tassi grezzi (per 100,000) e RR da modelli di Poisson agg. per età e
area geografica
Diseases of the circulatory
system
Diseases of the respiratory
system
Neoplasms
Diseases of the digestive system
external causes
Educational level
RR
CI 95%
crude rates
Men
112.34
108.34
164.99
597.03
1
1.22 0.79
1.70 1.13
1.82 1.24
p=0.02
RR
CI 95%
crude RR
rates
172.52
179.50
231.38
813.60
1
1.27
1.51
1.80
p<0.01
0.79
0.95
1.16
2.04
2.39
2.81
8.02
7.44
13.08
94.82
University degree
40.24
1
68.40
High school diploma
40.91
1.10 0.48 2.55
100.13
Middle school diploma
52.16
1.08 0.47 2.47
129.83
Primary or less
311.77
1.63 0.76 3.51
406.23
linear trend
p=0.16
§ reference including persons with high school diploma or university degree
1
1.50
1.64
1.99
p=0.02
0.88
0.96
1.19
2.57
2.78
3.31
4.31
8.11
30.09
Women
University degree
High school diploma
Middle school diploma
Primary or less
linear trend
crude
rates
1.86
2.55
2.69
CI 95%
1
1.25 0.32 4.86
1.98 0.55 7.19
3.35 0.99 11.37
p=0.05
1§
1.76 0.47
1.90 0.60
p=0.12
6.57
6.04
crude
rates
RR
CI 95%
crude RR
rates
CI 95%
24.07
12.75
20.12
107.70
1
0.62 0.22
0.92 0.36
2.11 0.88
p=0.28
1.73
2.39
5.09
24.07
24.43
31.19
65.56
1
1.07 0.39
1.34 0.51
1.75 0.66
p=0.04
2.93
3.57
4.62
12.07
2.15
11.59
50.15
1
0.18 0.03
0.82 0.20
1.52 0.40
p=0.48
1.28
3.39
5.76
16.10
11.84
10.43
23.40
1
0.74 0.23
0.60 0.18
0.68 0.21
p=0.18
2.38
2.00
2.17
Integrazione tra fonti statistico-amministrative:
Sistemi Longitudinali Metropolitani
Emilia Romagna:
coordinamento,
condivisione
risultati e
metodologie
Bozza PSN 20142016 include
Catania e Palermo
Sistemi Longitudinali Metropolitani
Copertura di popolazione
Continuità e profondità temporale
Torino dal 1971, Firenze dal
1991,Livorno dal 1981
Lo Studio Longitudinale Torinese
Censimento
1981
Censimento
1991
Censimento
2001
Sez, foglio, data e comune
nascita, sesso
Censimento
1971
Anagrafe
comunale
1971-2012
Traiettorie
residenziali
(1971-2012)
Lo Studio Longitudinale Torinese
Censimento
1971
Censimento
1981
Censimento
1991
Schede di
morte Istat
1971-2010
Anagrafe
comunale
1971-2012
Censimento
2001
Traiettorie
residenziali
(1971-2012)
Sesso, data e
comune nascita,
data e comune
morte
Lo Studio Longitudinale Torinese
Censimento
1971
Censimento
1981
Censimento
1991
Schede di
morte Istat
1971-2010
Anagrafe
comunale
1971-2012
Censimento
2001
Traiettorie
residenziali
(1971-2012)
Codice fiscale
Archivi ASL
Prestazioni SSN:
SDO,
specialistica,
farmaceutica,
PS
Lo Studio Longitudinale Torinese
Censimento
1971
Records relativi a
2,346,680 persone
Certificati di
morte
1971-2010
Registri di
patologia
Censimento
1981
-diabete 1985-2006
-tumori RTP 19852006
Anagrafe
storica
1971-2012
SDO
1995-2011
Censimento
1991
Censimento
2001
Traiettorie
residenziali
(1971-2012)
Prescrizioni
farmaceutiche
1997-2009
Prestazioni
specialistiche
2002-2011
Incidenza di specifiche patologie nella popolazione torinese
Incidenza d’infarto
1997-2002 1
Istruzione
donne
Tutte le
sedi uomini
Tutte le
sedi donne
cervice
polmone
uterina
uomini
alta
1
1
1
1
1
1
media
1.18
1.46
1.18
1.01
1.54
1.74
bassa
1
uomini
Incidenza di tumore 1985-1999 2
(1.10-1.27)
(1.24-1.72)
(1.14-1.22)
(0.97-1.06)
(1.41-1.67)
(1.35-2.24)
1.24
1.77
1.21
0.89
1.75
1.95
(1.17-1.25)
(0.85-0.92)
(1.62-1.89)
(1.52–2.49)
(1.15-1.33)
(1.51-2.08)
RR aggiustato per età, area di nascita, condizione occupazionale, reddito e deprivazione del
quartiere (Petrelli, 2006)
2 RR aggiustato per età e area di nascita (Spadea, 2009)
 Studio Longitudinale Romano
(Cesaroni et al. Environ Health. 2010)
 937.876 soggetti di età 40+ al 2001che nei
5aa precedenti non hanno avuto ricoveri per
eventi coronarici e ictus, f.u. 2001-2010
HR aggiustati per sesso, stato civile, luogo di nascita, condizione professionale
Età: asse temporale nel modello di Cox
Cesaroni et. al AIE 2012
Stima delle diseguaglianze
Bassa
istruzione
Alta
istruzione
f.u.
f.u.
malati
non
malati
malati
non
malati
Incidenza
Incidenza
Confronto con:
rapporto
RISCHIO RELATIVO
differenza
RISCHIO ATTRIBUIBILE
l'interpretazione del nesso tra posizione sociale e malattia dipende
molto dalla misura di associazione utilizzata
Diseguaglianze relative
RISCHIO RELATIVO
Incidenza tra chi ha istruzione
bassa
RR=
Incidenza tra chi ha istruzione alta
Quante volte in più (o in meno) si verifica l’evento nel
gruppo meno istruito rispetto al gruppo istruito
RR > 1 associazione positiva (bassa istruzione=fattore di
rischio)
RR < 1 associazione negativa (bassa istruzione=fattore
protettivo)
Diseguaglianze assolute
RISCHIO ATTRIBUIBILE
RA = Incidenza tra chi ha istruzione bassa - Incidenza
tra chi ha istruzione alta
L’eccesso di malati, tra i meno istruiti, attribuibile
all’istruzione bassa
Riduzione di casi di malattia che si avrebbe, nella
popolazione meno istruita, se avesse istruzione alta
Utile per definire l’impatto della bassa istruzione
sull’insorgenza della malattia, tra i meno istruiti
Diseguaglianze assolute
Incidenza tra chi ha istruzione bassa - Incidenza
tra chi ha istruzione alta
RA % =
Incidenza tra chi ha istruzione bassa
come frazione (%) dell’ incidenza nei meno istruiti
che è attribuibile alla bassa istruzione
PARP % = RA% * P bassa istr
impatto della bassa istruzione nella
popolazione
Esempio: mortalità e livello d’istruzione in un
campione italiano, uomini con f.u. 1999-2007
Titolo di studio
25-64
65+
Tasso std.
mortalità
RR
RA
Laurea
177,1
1,00
Lic. elementare
o meno
309,2
1,75 132,1
(per 100,000
a.p.)
Tasso std.
Mortalità
RR
921,5
1,00
RA
(per 100,000
a.p.)
0
1291,9
0
1,40 370,4
Intensità delle diseguaglianze di mortalità per
istruzione tra i giovani adulti (50-59 anni) e i grandi
anziani (80-89 anni)
Le diseguaglianze relative
diminuiscono con l’età…
Huisman M, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly
people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health 2004
Distribuzione per età dei tassi di mortalità
per livello di istruzione
… ma le diseguaglianze assolute si
allargano con l’età
Huisman M, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly
people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health 2004