Corso di Aggiornamento teoricopratico:
“Assistenza al paziente stomizzato”
Dr. Paolo Giamundo,
MD, FEBSQ Coloproctology
Alba,
10 Maggio 2012
28 Maggio 2012
7 Giugno 2012
18 Giugno 2012
“Il Consenso Informato”
• Cenni storici: il “consent”
• 1914 – USA:
“ogni essere umano adulto e capace ha il
diritto di determinare cosa debba essere fatto
con il suo corpo; un chirurgo che esegue
un’operazione senza il consenso del paziente
commette una violenza personale “assault” “
Cenni storici: l’ “informed consent”
• 1957 – USA:
il medico ha il dovere di comunicare al
paziente ogni fatto che sia necessario a
formare la base di un intelligente consenso del
paziente al trattamento proposto
Evoluzione del consenso in Italia
• Principio paternalistico: il medico agiva
secondo scienza e coscienza nell’interesse del
malato
• Privilegio terapeutico: omissione di alcune
informazioni in circostanze particolari purché
ciò fosse a vantaggio del paziente
• Rapporto contrattuale: stipulato tra
professionista e paziente
Evoluzione del consenso in Italia
• 1900 – Il trattamento medico lege artis era da
considerarsi lecito anche senza il consenso del
paziente
• 1990 - Il consenso del paziente come
necessaria giustificazione dell’atto medico
• 2000 - Quale e quanta informazione il medico
deve dare al paziente? E in che modo?
Comitato Nazionale per la Bioetica
(1992)
• Al centro dell’attività medico-chirurgica si
colloca il principio del consenso, il quale
esprime una scelta di valore nel concepire il
rapporto tra medico e paziente, nel senso che
detto rapporto appare fondato prima sui diritti
del paziente che sui doveri del medico. Sicché
sono da ritenere illegittimi i trattamenti
sanitari extraconsensuali, non sussistendo un
“dovere di curarsi”
La liceità dell’atto medico
• Diritto alla salute. “Nessuno può essere obbligato ad un
determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge”
(art. 32 Costituzione)
• “La libertà personale è inviolabile”
(art. 13 Costituzione)
– sentenza C. Cost. 471/1990: la libertà ha come presupposto la
libertà per ognuno di disporre del proprio corpo
• Volontà del paziente come espressione della sua
autodeterminazione come regola del rapporto medicopaziente
Il consenso oggi
• Fase 1 - L’informazione
• Fase 2 - L’espressione del consenso
• Fase 3 - L’acquisizione del consenso
1- L’informazione
• E’ necessario fornire una adeguata
informazione, al fine di consentire al paziente
la possibilità di una scelta consapevole del
tipo di intervento, dei suoi rischi e dell’esito
prevedibile
1- L’informazione
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Fa parte della buona condotta medica
Dovere contrattuale
E’ parte integrante della prestazione sanitaria
Rapporto di fiducia medico-paziente
Strumento di comunicazione dell’intero piano di cura
In caso di omissione possono derivare responsabilità
professionale e pretese risarcitorie
• Va attuata con anticipo rispetto all’inizio del
trattamento programmato
• Ogni professionista è onerato del dovere informativo
in funzione delle proprie competenze professionali
(medico di riferimento)
A chi dare l’informazione?
• Al paziente maggiorenne e capace di intendere e
volere: è il titolare primario
• Esercenti la potestà di genitore/tutore (in assenza di
questi il Giudice Tutelare)
Opportunità di informare comunque il minore in
rapporto alle sue capacità di intendere
• Tutore: in caso di paziente interdetto cioè con
permanente incapacità di intendere o di volere
Informando comunque il paziente per quanto possibile
• Minore emancipato (sposato, equiparato al
maggiorenne per il compimento di atti di ordinaria
amministrazione)
• A terzi: solo con il consenso esplicito del paziente
Informazione:
Comitato Nazionale per la Bioetica
(1992)
• L’informazione non deve essere soltanto una
trasmissione di dati e notizie, ma deve
indicare al paziente le alternative,
terapeutiche e non, che siano possibili
Informazione:
Comitato Nazionale per la Bioetica
(1992)
• L’informazione è finalizzata non a colmare
l’inevitabile differenza di conoscenze tecniche
tra medico e paziente, ma a porre un soggetto
(il paziente) nella condizione di esercitare
correttamente i suoi diritti e quindi di
formarsi una volontà che sia effettivamente
tale, in altri termini in condizione di scegliere
Cod. Deontologico Art. 33 Informazione al cittadino (1)
• Il medico deve fornire al paziente la più idonea
informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle
prospettive e le eventuali alternative
diagnosticoterapeutiche e sulle prevedibili
conseguenze delle scelte operate.
• Il medico dovrà comunicare con il soggetto
tenendo conto delle sue capacità di
comprensione, al fine di promuoverne la
massima partecipazione alle scelte decisionali e
l’adesione alle proposte diagnosticoterapeutiche.
• Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte
del paziente deve essere soddisfatta.
Cod. Deontologico Art. 33 Informazione al cittadino (2)
• Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di
informazione del cittadino in tema di
prevenzione.
• Le informazioni riguardanti prognosi gravi o
infauste o tali da poter procurare preoccupazione
e sofferenza alla persona, devono essere fornite
con prudenza, usando terminologie non
traumatizzanti e senza escludere elementi di
speranza.
• La documentata volontà della persona assistita di
non essere informata o di delegare ad altro
soggetto l’informazione deve essere rispettata.
Caratteristiche
dell’informazione
• Effettività e correttezza: reali ragioni per le quali
viene proposto un determinato trattamento
• Atecnicità: linguaggio comprensibile alla persona
comune
• Personalizzazione: cultura, età ed aspetti
psicologici dello specifico paziente
• Funzionalità e proporzionalità rispetto al tipo di
intervento: evitando esasperate precisazioni di
dati, statistiche inutili, etc.
• Rischi: si intendono quelli prevedibili e non quelli
anomali
Contenuti dell’informazione
• Informazione su diagnosi, prognosi e trattamento
• Potenziali benefici e possibili inconvenienti (problemi di recupero
ed esiti)
• Possibili alternative
• Possibilità di accesso a ricerche, indagini o sperimentazioni
• In caso di interventi chirurgici con varie fasi aventi una propria
autonomia bisogna informare sulle singole fasi ed i rispettivi rischi
• Eventuale utilizzo di tessuti e/o organi asportati durante in
trattamento
• Diritto di rifiutare o sospendere il trattamento
• Rispetto della volontà del paziente di non essere informato e/o di
delegare ad altro soggetto l’informazione
• Si tratta di trovare un equilibrio tra
l’esigenza di mettere il paziente in condizione
di decidere e l’impossibilità di fornire
un’informazione realmente completa
Espressione del consenso
• Periodo di tempo sufficiente per riflettere
• Tenuto conto del tipo di procedura e delle
caratteristiche del paziente
Cod. Deontologico Art. 35 Acquisizione del consenso (3)
• Il medico deve intervenire, in scienza e
coscienza, nei confronti del paziente incapace,
nel rispetto della dignità della persona e della
qualità della vita, evitando ogni accanimento
terapeutico, tenendo conto delle precedenti
volontà del paziente.
A chi dare l’informazione?
• Non ha alcun valore giuridico la volontà
manifestata dai congiunti
• Va rispettata la volontà di non ricevere
informazioni: riferimento scritto con firma
del paziente
Consenso Informato:
Osservazioni
Cosa è successo negli ultimi decenni?
• Si è passati in un periodo di tempo
relativamente breve dal paternalismo medico
al principio di autonomia del paziente
• È aumentato il desiderio di conoscenza da
parte dei pazienti che sono nel frattempo
divenuti “utenti”
• Spostamento del potere decisionale dal
medico al paziente
Denuncia da parte della società
• Viene talvolta denunciato, spesso a ragione, che il
medico sia sempre più concentrato sulla malattia
e non sul malato
• E’ uno degli effetti della evoluzione della
medicina interpretata sempre più come scienza
e meno come arte: minore ascolto del paziente a
fronte di maggiori potenzialità di cura
• Ruolo dello sviluppo tecnologico -> aumento
della disponibilità di indagini diagnostiche ->
aumento della complessità
La reciproca conoscenza
• La conoscenza del paziente da parte del medico:
– fondamentale per impostare il piano di diagnosi e cura
• La conoscenza del medico da parte del paziente:
– consente al paziente di avere un ruolo attivo (libertà di
scelta)
– consente la comprensione delle indicazioni del sanitario e
l’adesione al progetto terapeutico
Contenuti dell’informazione
Le tecniche di persuasione al servizio
della conoscenza
• Fare comprendere che si tratta di una scienza
probabilistica
• Condividere la complessità della realtà clinica
• Favorire una coscienza critica da parte del paziente:
– possibilità di una modificazione dell’ipotesi diagnostica
e/o del programma terapeutico
– ciò migliora l’adesione del paziente a programmi di
controllo e follow up
Come informare?
• Informazione personalizzata
• L’informazione dovrebbe essere mediata
dalla sensibilità personale e dalla capacità di
ascolto empatico che sarebbe opportuno
facesse parte del bagaglio di strumenti a
disposizione di ogni professionista sanitario
• Adeguata al contesto ambientale
La cattiva comunicazione
• Può generare diffidenza
• Ostacola la trasmissione di informazioni dal paziente
al medico
• Può indurre a cambiare medico / azienda sanitaria
• Rende il paziente meno “comprensivo” a fronte delle
complicanze del processo terapeutico
• Favorisce un aumento delle denunce per malpractice
-> medicina difensiva
• Induce l’utente a rivolgersi ad altre pratiche:
– automedicazione
– medicina alternativa
La buona comunicazione
• La qualità della comunicazione e del processo
di informazione del paziente può incidere in
modo significativo nel processo di cura
• Il paziente si sente compreso
• Il paziente informato acquisisce strumenti per
farsi comprendere
• Costo: il TEMPO
La documentazione del consenso
• Il consenso scritto deve essere conservato in allegato alla
documentazione attinente alla prestazione sanitaria cui si
riferisce (cartella clinica, referto ambulatoriale, etc.)
• Devono essere identificabili:
– Nome del medico che ha informato il paziente
– Data di acquisizione del consenso
– Nome del medico che acquisisce il consenso (con firma)
– Firma del paziente
Il consenso in sintesi
libertà di scelta dell’individuo in tema di
salute
necessità di una informazione completa
accettazione pienamente cosciente da parte
del paziente
contenuti ed ambiti applicativi sempre
maggiori del consenso informato al
trattamento medico-chirurgico