Richiede una rapida
valutazione e un approccio
sistematico che possa essere
facilmente memorizzato
Questo processo comprende
la sequenza seguente:
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1.Preparazione
2. Triage & “five seconds round”
3. Valutazione primaria (ABCDE)
4. Rianimazione
5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla
rianimazione
6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testapiedi ed anamnesi)
7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria
8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria
9. Trattamento definitivo
Tale sequenza è presentata in
maniera longitudinale.
Nella pratica clinica molte di
queste attività avvengono
simultaneamente.
1.Preparazione
Attivazione in ospedale dei componenti del
Trauma Team, in modo tale che tutto il
personale e le risorse necessarie siano
presenti nel Dipartimento di Emergenza
all’arrivo del paziente
1.Preparazione
Controllo del materiale
Prevenzione dalle malattie trasmissibili
(mascherina, visiera, camice impermeabile,
gambali e guanti)
2. Triage & 5
second round
• Compito in genere del Trauma Leader è
effettuare una rapida valutazione globale del
paziente, definita da alcuni autori “5 second
round”, che ha lo scopo di identificare le
lesioni o condizioni evidenti e che possono
mettere a rischio immediato la vita del
paziente:
2. Triage & 5
second round
• Il paziente traumatizzato critico generalmente
arriva in PS accompagnato da un’equipe
preospedaliera ALS che può aver già effettuato
delle manovre di stabilizzazione; in questi casi è
essenziale una corretta comunicazione e raccolta
delle informazioni relative a tale fase. Un
acronimo utile in tal senso può essere
“SEDALASeTe”, come illustrato nello schema
seguente.
2. Triage & 5
second round
• In base a questa valutazione il team può
predisporsi per interventi immediate;
intubazione, supporto ventilatorio, emostasi
delle emorragie esterne; oppure attivare
risorse non immediatamente presenti ma
rapidamente disponibili )es. Sangue, sala
operatoria, diagnostiche). Il passo successivo
è iniziare la valutazione primaria
3. Valutazione primaria
(ABCDE)
• Il trattamento viene effettuato in base alle priorità
ABC (Airway, vie aeree con protezione della colonna
cervicale, Breathing, respiro e Circulation,
circolazione con controllo delle emorragie).
• Le priorità per il trattamento dei pazienti in età
pediatrica sono le stesse degli adulti. La
rianimazione dei pazienti anziani richiede una
particolare attenzione poichè esiste una
diminuzione delle riserve fisiologiche
• E in gravidanza?
nella donna in gravidanza Le
priorità di trattamento sono
simili a quelle di tutti gli altri
pazienti, con alcune peculiarità:
• Determinazione dello stato gravidico, mediante
palpazione addominale dell’utero, test di
laboratorio (HCG)
• Coinvolgimento del ginecologo e valutazione
fetale
nella donna in gravidanza Le
priorità di trattamento sono
simili a quelle di tutti gli altri
pazienti, con alcune peculiarità:
• Gli accertamenti radiologici, quando indicati,
devono essere eseguiti in quanto i benefici
superano i potenziali rischi per il feto. Evitare
inutili ripetizioni degli esami
• Considera le alterazioni anatomiche e
fisiologiche della gravida
Identifica e tratta le
condizioni
immediatamente
pericolose per la vita
secondo questa sequenza
• A Airway, mantenimento delle vie aeree con
protezione della colonna cervicale
• B. Breathing, respirazione e ventilazione
• C. Circulation, stato emodinamico con
controllo delle emorragie
• D. Disability, stato neurologico
• E. Exposure, esposizione e controllo
ambientale
A:Airway
+ mantenimento delle vie
aeree con protezione della
colonna cervicale
A:Airway
• La valutazione dei segni di ostruzione delle vie
aeree comprende l’ispezione alla ricerca di corpi
estranei e di fratture facciali, mandibolari o
tracheali e laringee.
• Durante le manovre proteggi la colonna
cervicale. Indicati inizialmente il chin lift
(sollevamento del mento) o il jaw thrust (spinta
sulla mandibola).
A:Airway
• Lesioni craniche gravi, stato di coscienza alterato
o GCS minore o uguale ad 8 richiedono una via
aerea definitiva ovvero un tubo cuffiato in
trachea.
• Corretta protezione del midollo spinale del
paziente mediante collare cervicale e/o
manualmente.
• Frequente rivalutazione della stabilità delle vie
aeree.
A:Airway
Attenzione a:
malfunzionamenti dello
strumentario, incapacità di
intubare il paziente dopo
curarizzazione, frattura
laringea non riconosciuta,
ustione della via aerea.
B. Breathing, respirazione
e ventilazione
B. Breathing
La ventilazione richiede un adeguato
funzionamento di polmoni, parete toracica e
diaframma.
B. Breathing
OPACS:
• Osserva i movimenti respiratori
• Palpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo
• Ascolta i rumori respiratori
• Conta la frequenza respiratoria
• applica il Saturimetro.
B. Breathing
Differenzia i problemi di ventilazione da quelli di
compromissione delle vie aeree.
Pneumotorace iperteso, emotorace massivo, ferite
toraciche aperte (pneumotorace aperto), lembo
costale con sottostante contusione polmonare
massiva e tamponamento cardiaco, sono le lesioni
immediatamente pericolose per la vita da
riconoscere in questa fase.
B. Breathing
Drena con tubo toracostomico ( 5° spazio
intercostale un dito avanti all’ascellare media) uno
pneumotorace iperteso, anche senza conferma
radiologica.
L’intubazione con energica ventilazione manuale
può trasformare uno pneumotorace semplice in
uno iperteso. Dopo un’intubazione o il
posizionamento di un tubo toracostomico esegui
al più presto una radiografia del torace.
C. Circulation, stato
emodinamico con controllo
delle emorragie
C. Circulation
• Identifica e controlla le emorragie esterne
mediante pressione manuale diretta. I presidi di
immobilizzazione pneumatici possono essere utili.
I tourniquet non devono essere utilizzati (ad
eccezione del caso di amputazione traumatica di
un’estremità).
C. Circulation
• Il riconoscimento precoce di uno stato di shock si
basa non solo sui parametri clinici (ipotensione,
tachicardia) nei casi conclamati ma soprattutto
sugli indici di compromessa perfusione: aumento
dei lattati, difetto di basi (BE negativo), oliguria.
C. Circulation
• Oltre all’emorragia esterna facile da individuare e che
deve essere immediatamente controllata, le sedi
principali di sanguinamento sono rappresentate da
torace, addome, pelvi-retroperitoneo e scheletro
appendicolare. L’esame clinico e in sala di emergenza
l’Rx del torace, del bacino e l’ecografia con tecnica
FAST o E-FAST sono gli strumenti diagnostici
rapidamente disponibili per ricercare i foci emorragici
occulti
C. Circulation
• Instaura precocemente due vene periferiche con
agocannule di grosso calibro e inizia l’infusione di
soluzioni cristalline riscaldate a 37-40 °C,
monitorizza il paziente. Esegui i prelievi ematici
previsti ed il test di gravidanza nelle donne in età
fertile. Attenzione alle variazioni fisiologiche e
iatrogene di anziani, bambini, atleti.
D. Disability, stato
neurologico
D. Disability
• Esegui un rapido esame neurologico per
stabilire livello di coscienza, dimensioni e
reattività delle pupille, presenza di segni di
lato e livello di un’eventuale lesione mielica.
• Il GCS è un rapido e semplice metodo per
valutare il livello di coscienza (valuta la
migliore risposta motoria).
D. Disability
• Ipoglicemia, alcool, sedativi e/o altre sostanze
farmacologiche possono alterare il livello di
coscienza; le alterazioni del livello di coscienza
devono essere attribuite a lesioni traumatiche
del sistema nervoso centrale fino che non sia
stato provato altrimenti.
E. Exposure, esposizione e
controllo ambientale
E. Exposure
• Spogliare completamente il paziente e
prevenire l’ipotermia con coperte
termiche o sistemi di riscaldamento
esterno.
• Gli sforzi per riscaldare il paziente e per
prevenire l’ipotermia sono di importanza
fondamentale.
E. Exposure
Ricorda il paziente ha
due lati!
E. Exposure
• Soprattutto nei traumi penetranti è
importante valutare il retro del
paziente effettuando in maniera
coordinata il log-roll alla ricerca di:
lesioni/ferite evidenti, deformità,
dolorabilità alla palpazione dei
processi trasversi; utile in questa
fase effettuare anche l’esplorazione
rettale
per
ricercare:
tono,
sensibilità, sangue, monconi ossei in
caso di frattura di bacino associata.
4. Rianimazione
Il trattamento delle lesioni immediatamente
pericolose per la vita, non appena
identificate, rappresenta il mezzo più utile
per migliorare le possibilità di sopravvivenza
del paziente.
5. Presidi aggiuntivi alla
valutazione primaria ed
alla rianimazione
5. Presidi aggiuntivi
Monitoraggio
elettrocardiografico
Catetere vescicale
5. Presidi aggiuntivi
Il cateterismo transuretrale è controindicato nei
pazienti in cui si sospetti una lesione
dell’uretra ovvero in presenza di: sangue al
meato uretrale, ecchimosi perineali, ematoma
dello scroto, prostata risalita o non palpabile,
o fratture del bacino.
5. Presidi aggiuntivi
Sondino gastrico
Se la lamina cribriforme dell’etmoide è
fratturata o se si sospetta una frattura, il
sondino gastrico va inserito per via orale.
5. Presidi aggiuntivi
Misurare di frequente i parametri
fisiologici quali frequenza cardiaca,
pressione sistolica, diastolica e
differenziale, saturimetria periferica,
frequenza respiratoria, emogasanalisi
arteriosa, temperatura corporea e diuresi.
5. Presidi aggiuntivi
Le radiografie in antero-posteriore del
torace e del bacino possono fornire
informazioni utili alla rianimazione dei
pazienti con trauma. L’E-Eco FAST è uno
strumento utile per la rapida
determinazione della presenza di alcune
emorragie occulte. L’ uso dipende dalle
capacità e dall’esperienza del medico.
6. Valutazione secondaria
(esame obiettivo completo
testa-piedi ed anamnesi)
6. Valutazione secondaria
• La valutazione secondaria inizia dopo
completamento della valutazione primaria
(ABCDE), quando le manovre rianimatorie
hanno comportato la normalizzazione dei
parametri vitali. E’ una valutazione testa
piedi del traumatizzato e comprende
anamnesi ed esame obiettivo completi,
inclusa la rivalutazione di tutti i parametri
vitali.
6. Valutazione secondaria
Nota:
Se durante la valutazione secondaria il
paziente si deteriora il team leader deve
interromperla e ripetere le fasi ABCD
come previsto dalla valutazione
primaria!
A. Anamnesi
L’acronimo AMPLE è utile a
questo proposito.
A. Anamnesi
A Allergies (allergie)
M Medications (terapia farmacologica in
corso)
P Past illnesses – Pregnancy (malattie
pregresse – gravidanza)
L Last meal (ultimo pasto)
E Events – Environment (eventi e ambiente
correlati al trauma o meccanismo di lesione)
B. Esame obiettivo
1. EO: Capo
Ricerca sull’intero cuoio capelluto
e tutto il capo segni di
lacerazioni, contusioni e segni di
frattura.
1. EO: Capo
• Valuta gli occhi per:
 a. acuità visiva
 b. diametro pupillare
 c. presenza di emorragie congiuntivali e del
fundus
 d. presenza di lesioni penetranti
 e. presenza di lenti a contatto (rimuoverle prima
del progredire dell’edema)
 f. lussazioni del cristallino
 g. presenza di intrappolamento dei muscoli
orbitari
2. EO: Massiccio facciale
• Valuta:crepitii, deformità,
malocclusione, presenza di “occhio di
procione”, segno di Buttle (ecchimosi
mastoidea).
• Esegui otoscopia e rinoscopia alla
ricerca di oto – rinorrea o segni di
perdita ematica.
2. EO: Massiccio facciale
In caso di frattura della lamina
cribriforme dell’etmoide il sondino
gastrico va introdotto per via orale.
3. EO: Colonna cervicale e
collo
Il collo deve essere immobilizzato finché il
rachide cervicale non sia stato
adeguatamente studiato escludendo ogni
possibile lesione. L’assenza di deficit
neurologici non esclude la presenza di lesioni
cervicali.
3. EO: Colonna cervicale e
collo
Individuare la presenza di dolorabilità della
colonna cervicale, enfisema sottocutaneo,
deviazioni della trachea e frattura della
laringe. Le carotidi devono essere palpate ed
auscultate alla ricerca di soffi.
4. EO: Torace
• Osserva i movimenti respiratori
• Palpa il torace e ricerca enfisema
sottocutaneo
• Ascolta i rumori respiratori
• Conta la frequenza respiratoria
• Applica il Saturimetro ( acronimo
OPACS ).
5. EO: Addome
•
•
•
•
•
•
Ispezione
Auscultazione
Palpazione
Percussione
Rivalutazione
Esami specifici
6. EO: Perineo – retto vagina
• Perineo: contusioni, ematomi, lacerazioni,
sangue uretrale
• Retto: tono dello sfintere, sangue, prostata
risalita, fratture pelviche, integrità della
parete rettale
• Vagina: sangue, lacerazioni
7. EO: Apparato muscolo scheletrico
Arti:
• Contusione, deformità
• Dolore
• Perfusione
• Esame neuro-vascolare periferico
• Radiografie, se indicate
7. EO: Apparato muscolo scheletrico
 Bacino:
• Esegui una sola volta la manovra di distrazione
• Dolore alla palpazione
• Allargamento sinfisi
• Diseguale lunghezza degli arti inferiori
• Instabilità
• Radiografie
8. EO: Esame neurologico
Encefalo :
•
•
•
•
Punteggio GCS
Segni di lato
Frequente rivalutazione
Prevenire lesioni cerebrali
secondarie
8. EO: Esame neurologico
Colonna:
• Esame completo della
motilità e della sensibilità
• Esami diagnostici, in base
alle indicazioni
• Riflessi
7. Presidi aggiuntivi alla
valutazione secondaria
• Esami diagnostici specifici, in base alle
indicazioni
• Riduzione del dolore e dell’ansia
• Trasferire i pazienti le cui necessità superino
le risorse professionali e strutturali
8. Monitoraggio e
rivalutazione continua postrianimatoria
8. Monitoraggio e rivalutazione
continua post-rianimatoria
Al termine della valutazione primaria e
secondaria, il paziente deve essere
continuamente rivalutato in
previsione del trattamento definitivo
8. Monitoraggio e rivalutazione
continua post-rianimatoria
• In questa fase il team deve rispondere alle
seguenti domande:
 le vie aeree (A) e la ventilazione e l’ossigenazione (B)
sono soddisfacenti?
 lo stato circolatorio è soddisfacente? Il paziente è stabile
o instabile?
 lo stato neurologico è stabile?
 sono necessarie ulteriori indagini radiologiche?
8. Monitoraggio e rivalutazione
continua post-rianimatoria
• In questa fase il team deve rispondere alle
seguenti domande:
 quali sono le lesioni principali e le priorità successive?
 ci sono lesioni potenziali non evidenti (missed)?
 è necessaria una copertura antibiotica e/o antitetanica?
 l’analgesia è stata ottimizzata?
9. Trattamento definitivo
• Successivamente alla
fase iniziale i pazienti
traumatizzati maggiori
vengono trasferiti
generalmente presso la
sala operatoria,
l’angiografia o la
terapia intensiva
Riferimenti Bibliografici
• Manuale ALS 7^ edizione 2006
• John B. Kortbeek, MD,et al…;Advanced
Trauma Life Support, 8th Edition, The Evidence
for Change. J Trauma. 2008;64:1638 –1650.
• European Trauma Course - ETC- Manual.
2007.