Il sistema sanitario
Organizzazione e Funzioni
Prima del SSN (1978)
Sistema delle casse mutue: ogni categoria professionale era
obbligata ad iscriversi alla propria cassa mutua, insieme ai
famigliari a carico.
Tutelava contro la malattia sul lavoro e rimborsava le spese
ospedaliere.
Diritto alla salute basato sulla condizione di lavoratore e non su
quella di cittadino.
Entità contributi e qualità prestazioni variavano sensibilmente a
seconda della cassa di appartenenza.
Il sistema non resse, le spese superavano le entrate e molte casse
finirono in bancarotta. Schiacciate dai debiti.
L’avvento del SSN
1978 (IV Governo Andreotti, monocolore DC)
Istituisce il Sistema Sanitario Nazionale (l. 23
dicembre 1978/833).
Furono pagati i debiti delle casse mutue che
vennero fatte confluire nel SSN.
I principi originari del SSN
1. Universalità della copertura assicurativa
2. Uguaglianza
3. Gratuità (fatta salva la possibilità di ticket per
alcune prestazioni)
4. Globalità dei servizi offerti (diagnosi, cura,
riabilitazione, igiene pubblica)
5. Solidarietà (il SSN è finanziato tramite imposte
dirette progressive)
6. Democraticità delle scelte strategiche (prima
comuni nominavano amministratori USL, ora regioni
nominano direttore ASL)
7. Controllo pubblico
8. Unicità (niente privati)
La struttura organizzativa originaria
Tre livelli di governo:
1. Nazionale: aveva la responsabilità del
finanziamenti e della programmazione generale;
2. Regionale: aveva competenza relative solo alla
rete ospedaliera;
3. Locale: funzioni tecnico-operative
La struttura organizzativa originaria
Problema costitutivi:
1. Conflitti tra i diversi livelli;
2. Profondissima ingerenza dei partiti
LOTTIZZAZIONE
Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del
SSN
Principi:
1. Competizione tra i fornitori;
2. Responsabilizzazione;
3. Intraprendenza imprenditoriale.
Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del
SSN
Dalle Unioni Sanitarie Locali (USL) alle Aziende
Sanitarie Locali (ASL).
ASL: personalità giuridica pubblica e autonomia
gestionale.
Aziende Ospedaliere (AO): gli ospedali più grandi
diventano essi stessi aziende sanitarie in tutto
analoghe alle ASL. Nel disegno normativo, si
occupano delle prestazioni specialistiche.
Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del
SSN
Dai COMITATI DI GESTIONE ai DIRETTORI GENERALI
MONOCRATICI.
Dalla INTEGRAZIONE alla CONTRATTUALIZZAZIONE
Integrazione: le USL erogavano direttamente tramite proprie
strutture i servizi sanitari;
Contrattualizzazione: le ASL hanno una funzione di
committenza.
Ogni ASL decide servizi erogare direttamente e quali
commissionare a soggetti terzi.
Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del
SSN
Cambiamento status STRUTTURE PRODUTTRICI
ACCREDITATE presso il SSN.
Le loro prestazioni non erano più rimborsate in base
ai giorni di degenza, ma in base al motivo del
ricovero.
Ciascuno poteva liberamente scegliere dove farsi
ricoverare, senza previa autorizzazione della ASL
Amato e Ciampi: l’aziendalizzazione del
SSN
Assetto concreto: le ASL hanno però continuato
di fatto a conservare anche una funzione di
produzione – oltreché di committenza.
Ciò ha impedito alla competitività di dispiegarsi
1999 (Governo D’Alema): Riforma
Bindi
Rimette al centro la regolazione
pubblica del sistema sanitario.
Si torna, in parte, ad un sistema integrato.
Ha neutralizzato gli elementi principale del
modello contrattuale.
2000-2001: la regionalizzazione del SSN
Riforma 1992-1993: assegna alle regione poteri
discrezionali in termini di PROGRAMMAZIONE,
ORGANIZZAZIONE, FINANZIAMENTO dei servizi
sanitari sul territorio.
d.lgs. 56/2000: IRAP + addizionale IRPEF
2000-2001: la regionalizzazione del
SSN
RIFORMA COSTITUZIONALE Titolo V (2001)
Assistenza sanitaria: materia concorrente
Le Regioni sono autonome nell’organizzare e gestire
i servizi sanitari all’interno del proprio territorio.
2/3 spesa regionale riguarda la sanità
La struttura organizzativa autonoma
I diversi modelli organizzativi si basano su due
dimensioni:
1. Ruolo attribuito alle ASL
2. Livello di competizione tra fornitori pubblici e
fornitori privati accreditati
Modello basato sulle ASL
Esempi migliori: Emilia-Romagna e Toscana
Ogni regione finanzia le aziende territoriali in base
al numero di abitanti;
Ogni ASL deve fornire una vasta gamma di cure sia
primarie sia specialistiche;
Ogni ASL decide in autonomia se affidare qualche
servizio a terzi, oppure offrirlo in proprio.
Modello basato sulla regione
Esempi migliori: Veneto e Marche
Minore autonomia alle ASL.
Ampi poteri di programmazione e regolazione
rimangono in capo alla Regione.
Il rapporto con le strutture accreditate è appannaggio
della Regione.
Sono previste forme di collaborazione tra le ASL
Modello basato sulla libera scelta
Esempio migliore: Lombardia
I principali ospedali sono diventati AO, esterni alle ASL.
Ciascuno è libero di scegliere tra ospedale pubblici e
ospedali privati.
Gli erogatori pubblici e privati accreditati competono tra
loro per accrescere le quote di mercato e sono remunerati
a tariffa dalla ASL che esercita il ruolo di terzo pagatore.
Il livello organizzativo nazionale
Il centro è costituito dal Ministero della Salute
Suddiviso in quattro dipartimenti, ciascuno
suddiviso in direzione generali
Organigramma Ministero della Salute
Il livello organizzativo intermedio
In questo caso, il centro del livello è costituito
dagli assessorati regionali competenti.
Stabiliscono le priorità e coordinano l’azione
della ASL.
Assessorato dell'igiene e sanità e
dell'assistenza sociale della RAS
• Direzione generale della sanità
Servizio affari generali e istituzionali
Servizio programmazione sanitaria e economico finanziaria e controllo di
gestione
Servizio dell'assistenza ospedaliera ed autorizzazioni e accreditamenti delle
strutture sanitarie e socio sanitarie
Servizio prevenzione
Servizio sistema informativo, osservatorio epidemiologico umano, controllo
di qualità e gestione del rischio
Servizio della medicina di base, specialistica, materno infantile, residenziale e
riabilitativa e dell'assistenza farmaceutica
• Direzione generale delle politiche sociali
Servizio affari generali
Servizio attuazione politiche sociali comunitarie, nazionali e regionali
Servizio programmazione e integrazione sociale
• Agenzia regionale della sanità
• Osservatorio epidemiologico regionale per le dipendenze patologiche
Il livello organizzativo locale
A questo livello operano le ASL e le AO
Autonomia PATRIMONIALE, CONTABILE e
IMPRENDITORIALE.
Direttore Generale ASL: ha la responsabilità
complessiva della ASL.
Sindaci dei comuni appartenenti ad ogni ASL: non
hanno reali poteri decisionali.
Il livello organizzativo locale
Ogni ASL si articola in:
1. Dipartimento di prevenzione, tutela della
salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro;
2. Distretto, eroga e coordina le prestazioni di
primo livello;
3. Presidio ospedaliero, comprende uno o più
ospedali. Eroga prestazioni specialistiche.
Tipico organigramma ASL
E in Sardegna?
Il territorio sardo è suddiviso in 8 ASL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sassari (3 distretti)
Olbia (2 distretti)
Nuoro (4 distretti)
Lanusei (1 distretto)
Oristano (3 distretti)
Sanluri (2 distretti)
Carbonia (2 distretti)
Cagliari (5 distretti)
È presenta anche una Azienda Ospedaliera: AO Brotzu.
Funzioni al livello nazionale
Ministero della Salute:
1.
2.
3.
4.
Pianificazione
Finanziamento
Regolazione
Gestione
Ma soprattutto: definisce i LEA (Livelli Essenziali di
Assistenza)
Funzioni al livello nazionale
LEA: prestazioni che il SSN garantisce in modo
uniforme su tutto il territorio nazionale.
Ogni Regione può fornire prestazioni ulteriori
rispetto a quelle essenziali.
Es. cure dentarie e fisioterapia
In Sardegna la fisioterapia è fornita a tutti, ma
dietro pagamento di un esiguo ticket.
Funzioni al livello nazionale
Finanziamento: la parte di risorse attribuite tramite la fiscalità
generale viene determinata sulla base dei LEA.
Pianificazione: questa funzione si esplica nella predisposizione
del PIANO SANITARIO NAZIONALE
Regolazione: regola ambiti quali la profilassi (cioè: la
prevenzione) delle malattie infettive, servizi veterinari, controllo
delle professioni sanitarie.
Gestione: gestisce gli Istituti di cura a carattere scientifico
Es. Istituto di ricovero e cura per anziani Irccs
VIA DELLE CICALE, 11, Cagliari ( Sardegna)
Funzioni al livello nazionale
Tre organi coadiuvano il Ministero:
Consiglio Superiore di Sanità (CSN): consultivo.
Istituto Superiore di Sanità (ISS): ricerca e
sperimentazione.
Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
(AGENAS): supporto alle regioni tramite ricerca,
monitoraggio, valutazione, formazione e innovazione
Funzioni a livello regionale
Le regioni decidono le priorità e le risorse relative in
ordine al proprio territorio.
Equilibrio finanziario: da raggiungere tramite prelievi
ulteriori rispetto a quelli statali utili a fornire servizi
extra rispetto ai LEA.
Monitoraggio: l’assessorato (nelle sue varie
articolazioni) deve monitorare efficienza, efficacia e
appropriatezza dei servizi forniti, anche e soprattutto
dalle strutture accreditate.
Funzioni a livello locale
ASL: prevenzione, cura, riabilitazione
(committenza e produzione)
AO: solo produzione di servizi specialistici
La Giunta nomina il direttore generale della ASL,
il quale nomina il direttore amministrativo e
quello sanitario.
Funzioni a livello locale
Funzioni del distretto: organizzare e garantire
assistenza primarie, ambulatoriale e domiciliare.
Coordina medici di medicina generale, pediatri,
servizi di guardia medica, strutture ospedaliere
accreditate.
Funzioni a livello locale
Funzioni del dipartimento di prevenzione:
profilassi malattie infettive, igiene degli alimenti,
prevenzione delle malattie cronico-degenerative.
IRCSS
AO
Presidi ospedalieri
OSPEDALI