Revisioni diagnostiche funzionali
alle linee di indirizzo AIFA
Cosimo Colletta
Priorità in base all'urgenza clinica
6 criteri di eleggibilità
1. Pz con pregresso HCC in risposta completa a resezione o
trattamento locoregionale con cirrosi Child-A/B e in cui la malattia
epatica, non candidabile a OLT, sia determinante per la prognosi
2. Recidiva dopo trapianto con fibrosi F≥2 o fibrosante colestatica
3. Gravi manifestazioni extra-epatiche (sindrome crioglobulinemica
con danno d'organo, sindromi linfoproliferative a cellule B)
4. Epatite cronica con fibrosi METAVIR ≥3
5. Pz in lista OLT da almeno 2 mesi per cirrosi (MELD < 25) o per HCC
6. ECA con fibrosi METAVIR ≥2 dopo trapianto di altro organo
Auspicabile conoscere per ognuno dei criteri AIFA e per ogni
genotipo quanti sono i pazienti candidati al trattamento,
tenendo conto di parametri diagnostici prestabiliti
Per i pazienti con cirrosi epatica e comunque per i casi in cui il
trattamento con interferone è controindicato, non tollerato o si
è dimostrato inefficace, il ricorso alla associazione di sofosbuvir
+ ribavirina non è ritenuto ad oggi costo efficace
1. Pz con pregresso HCC in risposta completa a resezione o
trattamento locoregionale con cirrosi Child-A/B e in cui la
malattia epatica, non candidabile a OLT, sia determinante
per la prognosi
• La TC mostra scomparsa di enhancement all'interno della
lesione e tale quadro sia stato confermato nel tempo
• Normalizzazione dei marcatori, se in precedenza alterati
• Assenza di altre patologie determinanti per la prognosi
Esclusi i pazienti Child-C
2. Recidiva dopo trapianto con fibrosi F≥2 o fibrosante colestatica
• La diagnosi è istologica
3. Gravi manifestazioni extra-epatiche (sdr. crioglobulinemica
con danno d'organo, sdr linfoproliferative a cellule B)
• Si prescinde dallo stadio della malattia epatica
4. Epatite cronica con fibrosi METAVIR ≥3
• Biopsia epatica: «In the staging score of the Ishak system, a score of
1 corresponded to F1 of the METAVIR system, scores 2 and 3 to F2,
scores 4 and 5 to F3, and score 6 to F4 of the METAVIR system»
• Fibroscan: cutoff di 7.4 kPa per F2, 10 kPa per F3, 13 kPa per F4.
Accettata la valutazione non invasiva
Rekha Rozario et al. Journal of Hepatology 38 (2003) 223–229
Bonino, F et al. Antivir Ther. 2010;15 Suppl 3:69-78.
5. Pz in lista OLT da almeno 2 mesi per cirrosi
(MELD < 25) o per HCC
• Esclusi dal trattamento: MELD>25
• Se per HCC, devono essere rispettati i CM
6. ECA con fibrosi METAVIR ≥2 dopo trapianto di altro organo
• Nei casi 2 e 6, recidiva dopo trapianto e comparsa di ECA
dopo trapianto di altro organo bisognerà indicare la data
del trapianto
• Nel caso 5, pazienti in lista per trapianto di fegato,
bisognerà indicare la data di inserimento in lista
Per il controllo di congruenza con la data di eleggibilità
(limite inferiore aperto, limite superiore data EDC)
• Genotipo virale, necessario per il controllo di congruenza sullo
schema di trattamento.
• HCV-RNA
Data (limite inferiore 3 mesi, limite superiore data EDC)
Metodica: Abbott Real Time (< 12 UI/ml); Roche Taqman (< 15 UI/ml)
• Stadiazione della fibrosi con biopsia e/o fibroscan (scelta multipla)
Data per il controllo di congruenza con la data di eleggibilità (limite
inferiore aperto)
IL-28B: test non obbligatorio
Funzionalità renale (VFG)
MDRD-6 calcolato in automatico tiene conto di:
Età, sesso, razza, superficie corporea,
albumina, azotemia e creatinina
Nota bene: la sicurezza e la dose appropriata dei nuovi farmaci
non sono state stabilite in pazienti con grave compromissione
renale (eGFR < 30 ml/min)
• Naive o experienced: null responder, relapser, partial , non noto
monoinfetto o coinfetto (HIV, HBV, HDV)
• Controindicazioni a Peg-IFN
(HAI, cirrosi scompensata, malattia cardiaca severa, gravi affezioni
psichiatriche, coinfetti HIV/HCV con Child-Pugh ≥ 6, salvo se
iperbilirubinemia indiretta da farmaci (indinavir, atazanavir)
Sulla base delle prove di efficacia e per ogni criterio AIFA sono
stati definiti rispetto a:
- genopo virale,
- gravità della malattia,
- risposta a precedente
gli schemi terapeuci da considerare con il miglior
rapporto costo - efficacia
Schemi terapeutici differenziati per GT e criteri
Criteri
Genotipi
1
2
3
4
altri
1
SPR12
SR24
SPR12/SR24
SPR12
SPR12
2
SPR12
SR24
SPR12/SR24
SPR12
SPR12
3
SPR12
SR12
SPR12/SR24
SPR12
SPR12
4
SPR12
SR12
SPR12/SR24
SPR12
SPR12
5
SPR12/SRt48
SRt24
SPR12/SRt48
SPR12/SRt48
SPR12/SRt48
6
SR24
SR24
SR24
SR24
SR24
Criteri
Genotipi
1
2
3
4
altri
1
SR24
SR24
SR24
SR24
SR24
2
SR24
SR24
SR24
SR24
SR24
3
SR24
SR12
SR24
SR24
SR24
4
SR24
SR12
SR24
SR24
SR24
5
SRt48
SRt24
SRt48
SRt48
SRt48
6
SR24
SR24
SR24
SR24
SR24
Schemi terapeutici a miglior rapporto costo-beneficio
Categorie
GT 1 e 4
Cirrotici (Child A-B)
• C.I. a Peg/IFN
SIM + SOF ± RBV
SOF + RBV
• Non responder
SIM + SOF ± RBV
SOF + RBV
Pazienti non cirrotici* SOF + RBV + Peg/IFN
appartenenti ai criteri
Oppure
2,3,6
SIM + SOF ± RBV
GT2
GT3
SOF + RBV
SOF + RBV (24 sett.)
oppure
SOF + DACLA
(compassionevole)
SOF + RBV + Peg/IFN
Si ritiene che il criterio 4 non comprenda pazienti con diagnosi clinica di cirrosi