15.00
Saluto di benvenuto
Prof. Renato Coluccia
Direttore scientifico Parco Maraini
« La vecchiaia é la più inattesa fra tutte le
cose che possono capitare ad un uomo »
( Leone Tolstoy )
« La salvaguardia dell’autosufficienza nelle
funzioni primarie della vita quotidiana, come
condizione umana da tutelare, diventa, in
particolare nell’anzianità, uno degli obiettivi di
una politica socio-sanitaria adeguata »
(Dario Cova, 2012 )
• « L’età rappresenta il più importante fattore di
rischio per demenza; la prevalenza di questa
malattia raddoppia ogni cinque anni di età »
•
(R. Boccale et Altri, 2012 )
« la distinzione tra senectus e senium, cioè
tra vecchiaia e decrepitezza, anticipa … le
nostre classificazioni tra terza e quarta età »
« il DE RETARDAZIONE, iniziato nel 1236,
pare essere il più antico trattato medico
medioevale che affronti esclusivamente il
problema come ritardare la vecchiaia… »
(Paolo Gardini, 2012 )
Grazie per l’attenzione!
15.10
L’invecchiamento Cognitivo tra normalità e
patologia
Prof. Giorgio Annoni
Cattedra e Scuola di Specializzazione in Geriatria
Università degli Studi di Milano, Bicocca
U.O. Geriatria H.S. Gerardo, Monza
15.40
Depressione e disturbi psico-comportamentali
nella Malattia di Parkinson
Dr. med. Claudio Städler
Primario, Servizio di neurologia, NSI, ORL Lugano
16.10
Rapporto tra depressione e consapevolezza nella
M. di Alzheimer
Dr. med. Leonardo Sacco
Capo Clinica, Servizio di neurologia, NSI, ORL Lugano
Rapporto tra depressione e consapevolezza
nella malattia di Alzheimer
Leonardo Sacco
Servizio di Neurologia
Ospedale Civico-Lugano
Depressione nella demenza
L’umore è spesso alterato nella demenza; la depressione è, insieme all’apatia, il sintomo più
frequente tra i disturbi comportamentali; si possono osservare anche disforia, euforia,
ansia, labilità emotiva
Dal punto di vista psicopatologico si può interpretare la depressione come una reazione
comprensibile alla situazione, caratteristica dell’invecchiamento, caratterizzata dalla perdita
(della forza, della salute, delle persone care, del ruolo, dell’autonomia...) oppure come un
fenomeno biologico legato alla patologia neurodegenerativa, all’impatto vascolare
cerebrale con ripercussioni sui sistemi neurotrasmettitoriali
Depressione e neuropatologia
• Lo studio di Tsopelas et al., 2011
sorprendentemente non ha trovato significative
differenze neuropatologiche fra pazienti depressi
e non depressi anziani nella corteccia per quanto
riguarda alterazioni alzheimeriane o
cerebrovasculari. E’ stata solo trovata una
correlazione con i corpi di Lewy sottocorticali.
BjPsych, 2011, 198:109-114
Depressione e gravità della demenza
• Forsell et al. (1993) mostrano che la depressione
peggiorerebbe con il deficit cognitivo nel
passaggio tra mild cognitive impairment verso
una demenza lieve-moderata e la depressione
appare meno comune nella demenza severa.
Depressione nella demenza: prevalenza
• La prevalenza di depressione nella fase preclinica di malattia o Mild Cognitive
Impairment (MCI), è di circa 40 %, risulta intermedia tra quella riscontrata nella
popolazione generale (20 % circa) e quella riscontrata nei soggetti con diagnosi di AD
(50-60 %).
• L'apatia è la dimensione comportamentale più grave nei pazienti con AD nella fase
iniziale di malattia.
Più del 50% dei pazienti con AD soffre di apatia al momento della prima valutazione
clinica.
L'apatia si aggrava parallelamente all'aggravarsi del deficit cognitivo.
(
Scale di valutazione piu’ usate
• Geriatric depression scale (patologica se>10): sintomi cognitivi,
motivazione, orientamento al passato e al futuro, immagine di
sé, perdita, agitazione, tratti ossessivi, umore
• Cornell Scale for Depression in Dementia (patologica se >8/38):
alterazione umore, disturbi comprotamentali, segni fisici,
funzioni cicliche, disturbi ideativi
• Hamilton Depression Scale (umore deflesso, sensi di colpa,
sucidio, insonnia, lavoro e attività, rallentamento psico-motorio,
ansia, ansia somatica, disturbi somatici gastrointestinali e
generali, sintomi sessuali, perdita di peso, ipocondria,
consapevolezza, variazione diurna, depersonalizzazione e
derealizzazione sintomi paranoici, sintomi ossessivo-compulsivi)
Neuropsicologia della depressione
• depressione “pura”: test cognitivi sono patologici
per la depressione
• depressione “reattiva”: test sono patologici per il
deficit cognitivo e sono amplificati dallo stato
depressivo
• simulazione: test sono patologici per avere
maggiori attenzioni, AI, riconoscimento di un
danno biologico
Neuropsicologia della depressione
• riduzione delle abilità esecutive e dei tempi
di analisi degli stimoli
• differenza tra memoria incidentale e
memoria esplicita
•
"Ora le leggerò una lista di nomi di animali, per ogni nome che le leggerò lei mi dovrà dire il colore
dell’animale, se non conosce l’animale me lo dica, se non è sicuro del colore lo dica comunque".
2- Leggere al soggetto un nome alla volta e segnare il colore riferito (non importa se il colore
corrisponde a quello reale). Per gli animali che possono avere più di un colore farsene dire almeno
uno o due.
3- Al termine chiedere al soggetto di rievocare tutte le parole che ricorda fra quelle che gli sono
state lette.
•
IL SOGGETTO NON DEVE SAPERE PREVENTIVAMENTE CHE SI TRATTA DI UNA PROVA DI MEMORIA!
Neuropsicologia della depressione-fenomeni
qualitativi
• Tendenza del depresso ad accentuare i propri disturbi, anticipare le
conclusioni, ritenere la propria situazione senza speranza
• tendenza nella depressione reattiva/negazione dei sintomi a dire di non
riuscire in quanto si è stanchi, le prove sono troppo difficili, l’esaminatore
è troppo severo, si ha una scarsa scolarizzazione, vi è uno scarso interesse
verso le richieste del test. Nelle situazioni piu’ gravi si puo’ riempire i vuoti
con confabulazioni.
• il paziente depresso ha pochi ricordi (memoria esplicita), a contenuto
negativo (congruenza dell’umore nell’apprendimento), ai quali accede
anche in maniera involontaria (richiamo generativo e memoria implicita) e
che agiscono nella costruzione dei ricordi futuri (apprendimento su base
emozionale negativa e mantenimento dello stato depressivo)
Terapia della depressione nella demenza
(Cochrane review, 2009)
• Sono stati inclusi sette studi per un totale di 1140 soggetti dei quali 769
soddisfavano i criteri di inclusione. Quattro studi soli riportavano
sufficienti dettagli per essere inclusi nella meta-analisi, per un totale di
137 soggetti. Due di questi studi analizzavano le proprietà di farmaci non
comunemente utilizzati in queste popolazioni e solo due studi (Petracca
2001 and Lyketsos 2003) che utilizzavano i piu’ comuni inibitori del
reuptake della serotonina (SSRIs). Lyketsos 2003 trovavano due
significative differenze a favore del tratamento utilizzando la Cornell Scale
per la depressione nella demenza a 12 settimane e nella “psychiatrists'
global rating”. Comunque la Cornell non era usata negli altri studi e non
poteva essere inserita nello studio di meta-analisi.
Terapia della depressione nella demenza
Terapia della depressione nella demenza
Terapia della depressione nella demenza
Sertralina e Mirtazapina nella demenza con
depressione
• studio multicentrico a gruppi paralleli, doppio cieco,
controllato con placebo, randomizzato
• pazienti affetti da malattia di Alzheimer con
depressione da piu’ di 4 settimane
• target 150 mg di sertralina e 45 di mirtazapina
• la depressine è stata misurata con la CSDD (cornell
scale for depression in dementia)
Lancet neurology 2011
Sertralina e Mirtazapina nella demenza con
depressione
•
•
•
•
•
111 pazienti assumevano placebo
107 pazienti sertralina
108 pazienti mirtazapina
39 settimane di trattamenti
concludevano lo studio rispettivamente in 82, 68, 76
Lancet neurology 2011
Sertralina e Mirtazapina nella demenza con
depressione
• Le due classi di antidepressivi piu’ comunemente
prescritte nella malattia di Alzheimer non sono
piu’ efficaci del placebo. In questo studio vi sono
piu’ effetti collaterali nei pazienti trattati con il
farmaco che nel gruppo placebo. I clinici devono
riconsiderare la prescrizione routinaria di questi
farmaci nei malati di Alzheimer con depressione.
Lancet neurology 2011
La consapevolezza dei deficit nella malattia
di Alzheimer
•
Il termine anosognosia riguarda la situazione di chi, in seguito ad una
lesione focale del cervello, non è consapevole del difetto neurologico
provocato dalla lesione
•
Il termine awareness è impiegato prevalentemente in psichiatria per
indicare la coscienza di malattia
•
Il termine insight è di uso comune nella letteratura psichiatrica e
specialmente psicoanalitica e riguarda in sostanza quella che si puo’
chiamare capacità di introspezione e, quindi, la capacità di riconoscersi
malato, la compliance al trattamento, la capacità di correlare eventi
mentali abnormi a un fenomeno patologico
Aspetti psicodinamici
Nella letteratura sulla consapevolezza si è sottolineato il
fatto che gran parte della ricerca è stata basata
sull’assunzione del caregiver come gold standard,
assunzione che però non tiene conto dei fattori
psicodinamici che possono intervenire, sia dal lato del
paziente, che può sia negare (in questo caso si
parlerebbe di denial) i suoi difetti a scopo difensivo, sia
accentuarli in un contesto depressivo, sia sul versante
del caregiver, che – specie quando sia preda dello
stress – tende ad accentuare i deficit del paziente,
innescando il ben noto processo dell’eccesso di
disabilità.
Aspetti bioetici
• L’importanza della consapevolezza dal punto di vista bioetico consiste
soprattutto nel fatto che soltanto la consapevolezza può consentire al malato
di partecipare al processo decisionale che lo riguarda e in particolare alle
decisioni di cura.
• La c.d. competence o capacità di agire non si identifica con la
consapevolezza, in quanto richiede anche altre abilità (di comprendere
informazioni di una certa complessità e di riferirle a se stesso, di ragionare
comparando diverse scelte), ma la consapevolezza puo’ essere un suo
requisito preliminare
• Spesso si richiede al paziente, allo scopo di verificare la sua consapevolezza,
di aderire a un modello biomedico di malattia (vd MCI).
Aspetti neuropsicologici
• La consapevolezza è stata correlata con la disfunzione
dell’attenzione e delle funzioni esecutive valutate mediante test
psicometrici (WCST, fluenze verbali, serie di Luria) e con
comportamenti “frontali” (prensione, comportamenti di
utilizzazione, di imitazione, inerzia, indifferenza)
• Nella maggior parte degli studi non è stata trovata correlazione tra
consapevolezza e deficit mnesici, afasici e prassici
• La consapevolezza è stata correlata con ipoperfusione a indagini
SPECT dei lobi frontali (in particolare la zona dorso-laterale dx)
Consapevolezza, demenza e MCI
• I deficit di consapevolezza sono frequenti in tutte le demenze, ma
sono stati studiati soprattutto nella malattia di Alzheimer, dove
sono presenti in circa il 50-70% dei pazienti sin dall’esordio della
patologia.
• Dati analoghi sono stati ottenuti anche per l’MCI, al punto di
mettere in discussione i criteri diagnostici inerenti il deficit
soggettivo di memoria
• I deficit di consapevolezza sono più caratteristici della variante
frontale della Degenerazione Lobare Fronto-Temporale (FTLD),
tanto che erano stati inseriti nei criteri diagnostici di Lund e
Manchester (1998)
• Sembrano essere meno gravi nelle demenze vascolari, ma i dati di
Letteratura sono contrastanti
• Non sono disponibili dati sulla demenza a corpi di Lewy.
Consapevolezza e metodi di valutazione
• Questionari (paziente e caregiver) con valutazione
della discrepanza fra le due valutazioni
• Metodi basati sulla performance, con valutazione
della discrepanza rispetto alla valutazione del
paziente
• Scale compilate dal clinico
• Metodi combinati
Correlazioni in letteratura
• Non sono state evidenziate correlazioni tra consapevolezza,
genere e scolarità
• Vi sono dati contrastanti sulla correlazione con l’età e con la
gravità di malattia. Le ricerche sin qui condotte tendono a
dimostrare che la consapevolezza per lo più è conservata nelle
fasi iniziali dell’Alzheimer mentre è generalmente assente nelle
fasi avanzate ed è variabilmente compromessa nelle fasi
intermedie.
• I fattori psicosociali intervengono soprattutto nelle fasi iniziali
della malattia, quelli neurologici sono del tutto prevalenti nelle
fasi avanzate e in un’ampia fascia intermedia i due fattori
interagiscono in maniera imprevedibile.
Consapevolezza e comportamento
• Un buon livello di consapevolezza è associato, secondo
alcuni studi, a maggior incidenza di depressione, ma il
dato non è confermato da altri.
• Sembra esistere una certa correlazione tra ansia e
consapevolezza
• L’apatia è spesso un indice di scarsa consapevolezza
• Sintomi psicotici sono associati a un basso livello di
consapevolezza
Obiettivi del nostro studio
• Validare un test per la consapevolezza dei deficit
• Valutare la prevalenza della depressione al momento della
diagnosi e/o del ricovero temporaneo;
• Valutare la correlazione tra depressione e consapevolezza dei
deficit
• Valutare la correlazione tra consapevolezza/depressione e gravità
del deterioramento cognitivo dei disturbi comportamentali, dello
stress del caregiver, del livello socioculturale;
• Valutare la correlazione tra consapevolezza dei deficit e delle
corrispondenti funzioni neuropsicologiche testate (memoria,
linguaggio, funzioni esecutive);
Validazione del QID
Criteri di inclusione:
• Pazienti affetti da malattia di Alzheimer probabile
secondo i criteri NINCDS-ADRDA e DSM IV
• Score alla Clinical Dementia Rating compreso tra 1 e 3
• Calcolo del tau B di Kendall per verificare l’Inter rater
reliability e la Test-retest reliability
Risultati della validazione 1
N°
Media
(range)
Deviaz.
Standard
Età
79.29
8.89
MMSE
16.69
5.9
Durata di
malattia
4.35
1.84
Rapporto di
anosognosia
15.04
25.77
Femmine
Maschi
8
6
Risultati della validazione 2
• Inter-rater reliability = 0.824
• Test-retest reliability = 0.735
Conclusioni della validazione
• Il test è fattibile anche in pazienti affetti da malattia
moderata-severa
• E’ ripetibile ed affidabile
• Limiti del test: non avere una soglia tra presenza e
assenza del sintomo
Soggetti studio consapevolezza-depressione
Sono stati reclutati 62 pazienti (41 donne e 21 uomini) con una diagnosi di
Alzheimer lieve-moderato (MMSE ≥ 16) e relativi caregivers.
• I pazienti erano afferenti all’ambulatorio o ricoverati presso un Centro
Alzheimer riabilitativo
• ^
• L’età media è risultata di 79 anni (range 64-91, DS=6) e il deterioramento
cognitivo medio indicato dal MMSE è 21 (DS= 3,36), range 15,4-27,9
• La durata media di malattia è superiore a 2 anni e mezzo (DS=1,9).
• La scolarità media è di 6 anni (DS=2,66).
• Si è verificato il drop-out di 3 soggetti; uno di questi è stato incluso comunque
nello studio.
• Ogni soggetto partecipante ha espresso il proprio consenso informato previa
spiegazione del tipo e dei fini di questa ricerca.
Materiali
• CIR: Clinical Insight Rating (Ott,1997): motivo della visita, deficit
cognitivi, funzionali, progressione di malattia
• Un set di domande generali sulla consapevolezza di malattia, intese a
formulare un Indice Generale di Consapevolezza (IGC) basato sul giudizio
clinico con punteggi: 0=consapevole; 1=parzialmente consapevole; 2=non
consapevole
• QID: Questionario sull’identificazione dei deficit (memoria,
linguaggio, attività strumentali, funzioni esecutive, emotività)
modificato da Smyth et al. (2002). Il punteggio globale va da 0
(assenza di deficit) a 52 (massima compromissione).
• GDS: geriatric depression scale
• NPI e CBI
Materiali
Test globali :
• MMSE, Mini Mental State Examination
• CDR, Clinical Dementia Rating
• FAB, Frontal Assessment Battery
Test specifici:
• Memoria: Memoria di prosa: breve racconto, 6 Dicembre
(Babcock 1930, Spinnler e Tognoni,1987)
• Linguaggio: Token test (De Renzi e Vignolo, 1962), Test delle
fluenze (su chiave fonologica e semantica, Novelli et al. 1986)
• Attenzione: Trail Making Test (vers. A/B -Reitan 1958)
Esempio: 1. Memoria
•
•
•
•
•
•
•
Ha difficoltà di memoria?
No =0
Ogni tanto =1
Spesso =2
Fa fatica a ricordare i nomi?
No =0
Ogni tanto =1
Spesso =2
Di solito ricorda che cosa ha fatto nei giorni scorsi?
No =2
Ogni
tanto =1
Quasi sempre =0
Di solito ricorda che cosa ha fatto un’ora prima?
No =2
Ogni tanto =1
Quasi sempre =0
Ricorda bene le cose del passato?
No =2
Ogni tanto =1
Quasi sempre =0
Di solito ricorda il giorno della settimana?
No =2
Ogni tanto =1
Quasi sempre =0
Sa di che cosa si è parlato sulle prime pagine dei giornali nei giorni scorsi?
No =2
Ogni tanto =1
Quasi sempre =0
Risultati studio consapevolezza e depressione
• In 21 casi su 62 il paziente non è consapevole di ciò che sta accadendo, di
avere una malattia e del decorso che seguirà
• In 22 casi è parzialmente consapevole, cioè è in grado di riconoscere di
avere dei problemi di memoria, ma non li ritiene sintomo di una malattia,
bensì una conseguenza naturale della vecchiaia, oppure un disturbo lieve
che non è destinato a peggiorare
• In 11 soggetti la consapevolezza sembra conservata.
• Per quanto riguarda la depressione sono risultati depressi circa il 40 % dei
pazienti del nostro campione
Risultati studio consapevolezza e depressione
AD patients
Sex ratio
(M:F)
Age
Education
MMSE
ADL
IADL
NPI
AI
CBI
Depressed
(num= 20)
2:18
80.25 ±
5.11
4.90 ± 0.97
20.60 ±
3.98
4.85 ± 1.69
3.55 ± 2.06
34.55 ±
18.43
20 ± 26*
25.90 ±
14.34
Non-depressed
(num= 39)
17:22
78.38 ±
6.20
6.13 ± 2.87
21.67 ±
3.27
4.72 ± 1.65
3.56 ± 2.29
28.18 ±
18.94
41 ± 24*
27.54 ±
19.57
* p<0.05
Tab. 1 - Demographical and clinical values (mean ± SD) for depressed and non-depressed AD patients after GDS scoring.
The two groups do not differ for all variables after non-parametrical analyses except AI.
MMSE: Mini-Mental State Examination; ADL: Activity of Daily Living; IADL: Instrumental Activities of Daily Living scale;
NPI: Neuropsychiatric Inventory; AI: Awareness Inventory; CBI: Caregiver Burden Inventory.
Conclusioni studio consapevolezza e
depressione
• La depressione e il deficit di consapevolezza nella malattia
di Alzheimer sono molto frequenti, circa il 40-60 % dei
pazienti
• Nel nostro studio la consapevolezza di malattia correla con
la depressione
• La consapevolezza di malattia non correla con i deficit
cognitivi (globali e specifici) nè con l’apatia/psicosi
Conclusioni generali consapevolezza e
depressione
• In fase iniziale di malattia la depressione sembra avere un
correlato reattivo e non una base biologico-degenerativa
• A favore di questo sono la scarsa risposta ai trattamenti
farmacologici, la neuropatologia, la correlazione con la
consapevolezza
Conclusioni generali consapevolezza e
depressione
• efficacia del caregiver nell’analisi della
consapevolezza
• Migliorare la consapevolezza significa forse
peggiorare la depressione e la qualità di vita?
Pausa
17.00
I nuovi Criteri Diagnostici per la M. di Alzheimer:
cosa cambierà nella pratica clinica?
Dr. med. Giovanni Frisoni
Vice Direttore Scientifico, IRCCS Fatebenefratelli, Brescia
17.30
La Neuromodulazione nei disturbi del
comportamento
Dr. med. Angelo Franzini
Dir. U.O. Neurochirurgia terza, IRCCS, Fondazione Istituto
Neurologico Carlo Besta, Milano
18.00
Trattamento farmacologico della Demenza di
Alzheimer: stato dell’arte
Dr. med. Francesco Colella Albino
Medico Geriatra, Lugano
18.30
Dibattito e conclusioni