ORDINE DEI MEDICI DI CAGLIARI
SEMINARIO
VALUTAZIONE DEL DANNO ALLA PERSONA
IN AMBITO DI INFORTUNISTICA PRIVATA
Cagliari - Sala “Pippo Orrù” - Ordine dei Medici
5 Aprile 2014
Luigi Floris
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE
Art. 1882 c.c.
L’assicurazione è il contratto con il quale
l’assicuratore, verso il pagamento di un premio, si
obbliga a rilevare l’assicurato, entro i limiti
convenuti, del danno ad esso prodotto da un
sinistro, ovvero pagare un capitale o una rendita al
verificarsi di un evento attinente alla vita umana.
E’ il “rischio”, inteso come astratta
possibilità del verificarsi di un pregiudizio
economico conseguente ad un evento futuro
e incerto.
INFORTUNIO
Evento dovuto a causa fortuita, violenta, esterna,
che produca lesioni corporali obiettivamente
constatabili, dalle quali derivi come conseguenza
una inabilità temporanea, una invalidità
permanente oppure la morte.
Nella produzione dell’evento non deve mancare
neanche uno di questi elementi: quindi la causa
dell’infortunio deve essere contemporaneamente
fortuita, violenta ed esterna.
Causa Fortuita: casuale, accidentale, non voluta.
Causa violenta: causa concentrata nel tempo.
(fattori causali: meccanico, elettrico, calorico,
chimico, barico).
Causa esterna: di origine esterna all’organismo.
Devono escludersi cause interne all’organismo:
malattie, gravi fenomeni degenerativi.
L’evento infortunio non si realizza, però, con la
semplice sussistenza della causa fortuita, violenta
ed esterna, ma occorre che tale causa provochi
all’organismo lesioni fisiche oggettivamente
constatabili:
- ictu oculi
oppure
- attraverso esami strumentali
L’infortunio indennizzabile è un evento
complesso che si realizza solo con la
contemporanea presenza di 3 condizioni:
1) Causa fortuita, violenta, esterna
2) Lesioni fisiche oggettivamente constatabili
3) Menomazione funzionale
Ad esempio, un’abrasione cutanea non può essere
considerata infortunio perché, pur essendo stata
determinata da una causa fortuita, violenta ed
esterna ed avendo prodotto delle lesioni fisiche
oggettivamente constatabili, queste sono di entità
talmente lieve da non provocare alcuna delle
conseguenze previste in ambito infortunistico:
inabilità temporanea, invalidità permanente,
morte.
Sono considerati infortuni anche:
 l’asfissia causata da fuga di gas o vapore (non quella
di origine morbosa)
 l’annegamento
 l’assideramento o congelamento
 i colpi di sole o di calore
 le folgorazioni
 le sostanze corrosive
 i morsi di animale, le punture di insetto
Sono rischi esclusi dall’Assicurazione, e
quindi non indennizzabili, gli infortuni
causati da:
 guida di veicoli e natanti a motore senza
patente
 guida di aeromobili
 ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso di
stupefacenti
 interventi chirurgici, accertamenti o cure
mediche non resi necessari da infortuni
 guerra o insurrezioni
Persone non assicurabili
Affette da:
 Alcolismo
 Tossicodipendenza
 Infermità mentali (sindromi organiche cerebrali,
schizofrenia, stati paranoidi o maniacali)
La protezione assicurativa cessa
al manifestarsi di tali affezioni
CRITERI DI INDENNIZZABILITA’
La Società Assicuratrice corrisponde l’indennizzo
per le sole conseguenze dirette ed esclusive
dell’infortunio che siano indipendenti da
condizioni fisiche o patologiche preesistenti o
sopravvenute.
Perché l’evento sia indennizzabile, la
conseguenza dell’infortunio (inabilità temporanea,
invalidità permanente, morte) deve essere l’unica
conseguenza della causa fortuita, violenta ed
esterna che, da sola, deve essere sufficiente a
produrla.
Se, al momento dell’infortunio, l’assicurato
non è fisicamente integro e sano, sono
indennizzabili soltanto le conseguenze che
si sarebbero comunque verificate qualora
l’infortunio avesse colpito una persona
fisicamente integra e sana (senza riguardo
al maggior pregiudizio derivante dalle
condizioni preesistenti).
PROBLEMATICA DELLE CONCAUSE
Concausa: condizione di per sé non sufficiente a
provocare un determinato effetto, tuttavia
necessaria al suo realizzarsi in concorso con altri
fattori.
Di fronte ad un evento configurabile come
infortunio, le varie entità (causa lesiva > lesione >
postumi) devono essere collegate in modo diretto
ed esclusivo, senza che nella catena causale siano
ravvisabili interventi favorenti (concause), cioè
altri fattori che abbiano concorso nel provocare il
danno.
In ambito di infortunistica privata, le concause
escludono,
in
genere,
l’indennizzabilità
dell’infortunio stesso.
In ambito di responsabilità civile o penale,
invece, le concause non escludono, in genere, la
risarcibilità di un danno, anzi, talvolta, ne
aggravano il danno stesso.
CRITERI DI INDENNIZZABILITA’
1) La lesione iniziale deve essere compatibile
con la definizione di infortunio (evento
dovuto a causa fortuita, violenta, esterna).
Es.: rottura del tendine d’Achille, verificatasi
nell’atto di scendere da un’autovettura: infortunio
non indennizzabile.
Il tendine d’Achille (il più robusto tendine
dell’organismo) non si sarebbe mai potuto rompere
in occasione di un atto banale (scendere da
un’autovettura) se non avesse avuto una
preesistente patologica fragilità.
2)
L’evoluzione anatomo-clinica non deve
risultare
aggravata
da
condizioni
patologiche preesistenti o sopravvenute
(l’ulteriore aggravamento non è indennizzabile)
Es.: frattura biossea della gamba, complicata da
necrosi ischemica, in soggetto affetto da
arteriopatia obliterante aa inferiori.
L’evento patologico preesistente (a. obliterante aa inf.)
condiziona il più lungo decorso della frattura e il
maggior danno residuato che, essendo degli eventi
indiretti, non sono indennizzabili.
3) I postumi devono essere oggettivamente
constatabili
(ictu oculi o strumentalmente)
Lo scopo è quello di escludere dalla garanzia
tutti quei quadri clinici caratterizzati soltanto
da manifestazioni soggettive con esame
obiettivo ed indagini strumentali negativi.
Esempio paradigmatico: sindrome soggettiva del
traumatizzato cranico.
PRESTAZIONI TUTELATE
Bisogna sempre verificare
condizioni di polizza
1)
attentamente
Inabilità temporanea (totale e parziale):
le
va considerata in
riferimento all’attività professionale dichiarata dall’assicurato.
Ci sono anche polizze che coprono le 24 h (sia attività professionale
che extra-professionale).
2) Invalidità permanente: perdita o diminuzione definitiva della
capacità
lavorativa
generica,
indipendentemente
dalla
professione dell’assicurato.
La valutazione della percentuale di Invalidità Permanente deve
essere fatta in riferimento ai valori tabellati in polizza
3) Morte: la morte deve risultare in rapporto
causale diretto ed esclusivo (non concausale)
con l’infortunio e deve verificarsi entro 2 anni
dal giorno dell’infortunio.
Indennizzo non cumulabile con I.P.
4) Diaria da gesso
5) Diaria da ricovero ospedaliero
6) Rimborso spese mediche
TABELLE DI VALUTAZIONE
 TABELLA ANIA
(Associazione Nazionale Imprese Assicuratrici)
 TABELLA INAIL
(Allegato 1 al D.P.R. 30 giugno 1965 n. 1124)
LODO ARBITRALE
Le divergenze sul grado di Invalidità Permanente o
sul grado e durata dell’Inabilità Temporanea,
nonché sui Criteri di Indennizzabilità, sono
demandate ad un Collegio di 3 medici, nominati
uno per parte e il terzo di comune accordo oppure
nominato dal Consiglio dell’Ordine dei Medici.
Le decisioni del Collegio medico sono prese a
maggioranza e sono vincolanti per le parti.
Art. 4: Libertà e indipendenza
della professione
“L'esercizio della medicina è fondato
sulla libertà e sull'indipendenza
della professione che costituiscono
diritto inalienabile del medico”.
“Il medico nell'esercizio della professione deve
attenersi
alle
conoscenze
scientifiche
e
ispirarsi ai valori etici della professione,
assumendo come principio il rispetto della
vita, della salute fisica e psichica, della libertà
e della dignità della persona;
soggiacere
a
interessi,
non deve
imposizioni
suggestioni di qualsiasi natura” .
e
Art. 62: Attività medico-legale
“L'esercizio dell'attività medico-legale è
fondato sulla correttezza morale e sulla
consapevolezza delle responsabilità eticogiuridiche e deontologiche che ne derivano e
deve rifuggire da indebite suggestioni di
ordine extratecnico e da ogni sorta di
influenza e condizionamento”.
“L'accettazione di un incarico deve essere
subordinato
alla
sussistenza
di
un'adeguata competenza medico-legale e
scientifica in modo da soddisfare le
esigenze giuridiche attinenti al caso in
esame, nel rispetto dei diritti della persona
e delle norme del Codice di deontologia
medica”.
UNICUIQUE SUUM TRIBUERE
www.luigifloris.it
Grazie per la cortese attenzione