UNIVERSITA’ PARTHENOPE
A.A. 2009-2010
RAGIONERIA
DELLE
AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE
PROF. L. VARRIALE
GRUPPO DI STUDIO SUI SERVIZI SOCIO
SANITARI DELLA REGIONE CAMPANIA
L’ASSISTENZA
SOCIO SANITARIA
PREMESSA
STORICO-SOCIOLOGICA
Il diritto all'assistenza sanitaria per tutti i
cittadini italiani trova la sua origine nel
dettato dell'art.32 della Costituzione e
la sua applicazione nella Legge di
riforma sanitaria n°833 del 23
dicembre 1978
La riforma sanitaria del ‘78
Il SSN istituito poco più di trent’anni fa
ha decretrato la morte del vecchio sistema
mutualistico
γ
casse mutue
pubbliche
(INAM, INPS, INAIL, ENPAS, ENPDEDP, Inadel)
e private
(mutue aziendali e di categoria)
Tutti gli enti mutualistici aventi funzioni
di assistenza sanitaria vengono
soppressi e sostituiti con un'unica
assicurazione nazionale estesa a tutti i
cittadini e destinata a fornire
prestazioni sanitarie contro i rischi di
malattia, disabilità e maternità
Quanto al finanziamento, i contributi
sociali vengono fatti confluire nel
Fondo sanitario nazionale (Fsn) e da
qui ridistribuiti alle regioni per pagare i
fornitori delle prestazioni
in questo lasso temporale la sanità italiana ha subito
notevoli cambiamenti
γ
evoluzione delle dinamiche
demografiche ed economiche
continuo avanzare delle
tecnologie
dovuti a
γ
riorganizzazione della gestione
organizzativa e finanziaria
(aziendalizzazione e
regionalizzazione)
Tale duplice ordine di fattori ha determinato un
susseguirsi di momenti di passaggio
 Ssn universale e pubblico, ma lento e
penalizzato soprattutto dal mancato varo dei Piani
sanitari
Anni ‘80  mutazione genetica e culturale della
domanda, legata al netto miglioramento della
salute degli italiani
Anni ‘90  diffondersi della cultura della salute
(attenzione alla prevenzione)
grandi mutamenti organizzativi soprattutto in termini
di razionalizzazione e taglio della spesa
1978
(cfr rapporto annuale Censis 2008 tav. 1 - all. 1)
crescita significativa
della spesa sanitaria
tra il 1978 ed il 2008 è stata del 138,3% in
valore reale, doppio rispetto all’incremento
del Pil
(fonte Censis)
Il nuovo Ssn assume una
configurazione decentrata
articolandosi su tre livelli dotati di
autonomia politico-istituzionale
Stato
Regioni
Enti locali
Nell'assetto del nuovo Ssn
lo Stato
Programma,
Coordina
e finanzia
l'intero sistema
le Regioni recepiscono le
direttive nazionali e
provvedono ad istituire le
Unità sanitarie locali
Esse sono dotate di autonomia
gestionale più che finanziaria,
rd hanno competenze di
programmazione (attraverso la
stesura di Piani sanitari
regionali) e di attuazione del
Servizio sanitario nazionale, tra
cui l'istituzione delle Unità
sanitarie locali (Usl)
in questi anni
sono sorte nuove e diverse
esigenze di “salute” dei
cittadini
PRINCIPI INFORMATORI DEL
WELFARE STATE
Lo Stato sociale, o welfare state
(stato di benessere), è rappresentato
da quel sistema di norme mediante il
quale lo Stato cerca di eliminare le
diseguaglianze sociali ed economiche
fra i cittadini aiutando in particolar
modo i ceti meno benestanti
PRINCIPI INFORMATORI DEL
WELFARE STATE
Esso si propone di fornire servizi e garantire diritti
considerati essenziali per un tenore di vita
accettabile:
Assistenza sanitaria
Pubblica istruzione
Indennità di disoccupazione
Sussidi familiari
Accesso alle risorse culturali
Assistenza d'invalidità e di vecchiaia
Difesa dell‘ambiente naturale
PRINCIPI INFORMATORI DEL
WELFARE STATE
Questi servizi gravano sui conti pubblici in
quanto richiedono ingenti risorse finanziarie
provenienti in buona parte dal prelievo
fiscale
γ
sistema di tassazione progressivo
(l'imposta cresce al crescere del reddito)
PRINCIPI INFORMATORI DEL
WELFARE STATEIN MATERIA DI ASSISTENZA SANITARIA
MODELLO DI
ASSISTENZA GENERALE E GRATUITA
centralità dell’attività
delle istituzioni pubbliche,
dei servizi territoriali,
degli enti privati
(specie quelli del privato sociale)
da
Welfare State
a
Welfare Society
si passa dalla centralità dello Stato
alla centralità della persona e della
società civile nella risposta ai bisogni
sociali e per la crescita
socio-economica
nuovo welfare
nel nuovo concetto di welfare deve
essere la domanda ad
orientare i servizi
e non l’offerta dei servizi che obbliga la
domanda ad adattarsi ad essi
presa in carico
si fa riferimento ad una visione integrata
dei bisogni della persona che viene
“ presa in carico” da un'ampia rete di
servizi e di operatori, pubblici e privati
operatori pubblici e
privati
offrono
non solo semplici servizi sociali e
prestazioni assistenziali
ma anche la promessa di un
miglioramento della vita quotidiana
gli operatori
assicurano
precisi standard di qualità ed
efficienza validi per tutto il
territorio nazionale
(LEA)
LEA
livelli essenziali di
assistenza
insieme delle prestazioni e dei servizi
che il Ssn è tenuto a fornire a tutti i
cittadini, gratuitamente o dietro
pagamento di una quota di
partecipazione (ticket), con le risorse
pubbliche raccolte attraverso la
fiscalità generale
LIBRO BIANCO
la Commissione Europea sulla salute, nel
suo recente Libro bianco, ha
sottolineato lo stretto legame tra
salute e prosperità economica…..
Strategia di Lisbona
…..avvalorando il concetto cardine, che
era già stato evidenziato dalla
Strategia di Lisbona, e che pone al
centro il benessere dei cittadini per la
crescita e l'occupazione
Dal “LIBRO BIANCO SUL FUTURO DEL
MODELLO SOCIALE”
“…Da questo valore discende la tesi di un Welfare
delle opportunità e delle responsabilità, che si
rivolge alla persona nella sua integralità, destinato
progressivamente a sostituire il modello attuale di
tipo prevalentemente risarcitorio.
Un Welfare che interviene in anticipo, con una offerta
personalizzata e differenziata, rispetto al formarsi
del bisogno e che sa stimolare comportamenti e stili
di vita responsabili e, per questo, utili a sé e agli
altri”
(Sacconi – maggio 2009)
POLITICHE SOCIALI EUROPEE
La riforma italiana dell’assistenza è in
linea con il quadro delle politiche
sociali in Europa improntata a tre
criteri-guida:
Localizzazione
Integrazione
Attivazione
Localizzazione
L’autonomia di scelta e programmazione
degli attori politico-istituzionali locali
(regionali e municipali) viene ancorata
a una cornice regolativa nazionale che
ne fissa i perimetri e i criteri…
…emergono tuttavia, inevitabilmente,
orientamenti differenziati e gradi
diseguali di realizzazione nei diversi
contesti regionali e locali.
Integrazione
Attivazione
Gli interventi e le prestazioni vengono riconfigurati
servizi
diventano promotori di processi di organizzazione sociale
(e non più offerta di strutture che rispondono a bisogni)
γ
riconversione
e trasformazione delle strutture esistenti
costruzione di servizi
orientati a valorizzare e suscitare “agency” nei contesti
Integrazione
Attivazione
i soggetti pubblici devono così assicurare
funzioni di
“garanzia della risposta”
e di attivazione di nuove forme di
cittadinanza
I destinatari delle politiche
(singoli e comunità)
divengono ora
gli agenti delle politiche
DEVOLUTION
¤
si apre quindi un nuovo capitolo
¤ Questioni irrisolte: antiche differenziazioni
economiche e finanziarie regionali
¤ Rischi: ulteriore aggravamento del divario
¤ Necessità di politiche perequative
IL PERCHÉ DI QUESTO LAVORO
OFFRIRE AGLI STUDENTI
UN’OPPORTUNITA’ DI APPROCCIO
ALTERNATIVO CON UNA MATERIA
SQUISITAMENTE
TECNICO-LEGISLATIVA
OGGETTO DEL LAVORO
L’attività socio sanitaria della
Regione Campania
Analisi di un progetto
MODALITÀ
ORGANIZZATIVE E OPERATIVE
Il gruppo di lavoro è stato suddiviso il
quattro sottogruppi a cui è stata
affidata l’analisi degli aspetti
Legislativi
Gestionali
Contabili
Di tesoreria
LA LEGISLAZIONE
Il “Gruppo Legislazione”
si è occupato della ricognizione e
dell’esposizione del quadro normativo
relativo al sistema italiano di erogazione
dei servizi sanitari e sociosanitari,
con particolare riferimento allo specifico
settore dell’assistenza residenziale e
semiresidenziale a disabili gravi e ad
anziani non autosufficienti.
Segue legislazione
l’analisi legislativa del sistema sanitario italiano è
partita da quelli che possono essere considerati
i tre pilastri normativi
¤ Legge 23.12.1978, n. 833 ( Istituzione del Ssn)
¤ Decreto legislativo 30.12.1992, n. 502
(riordino della disciplina in materia sanitaria)
¤ Decreto legislativo 19.6.1999, n. 229
(norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale)
Segue legislazione
Sono stati studiati criteri, le modalità di
distribuzione ed i soggetti erogatori
delle prestazioni nel quadro dei
parametri fissati
dal Piano Sanitario Nazionale (PSN)
e
dal Piano Sanitario regionale (PSR)
Segue legislazione
In particolare sono stati analizzati i compiti delle
Aziende Sanitarie Locali
e le competenze in materia di
Autorizzazioni
e
Accreditamento
ponendo attenzione altresì agli
Accordi contrattuali
Segue legislazione
Si è dato conto delle previsioni legislative volte alla
realizzazione di una corretta integrazione fra
prestazioni sanitarie e prestazioni sociali
In particolare è stata analizzata la
“Legge quadro per la realizzazione del sistema
integrato di interventi e servizi sociali”
(legge 328/2000)
che è intervenuta in materia di raccordo tra distretto
sanitario e zona sociale, imponendo la creazione di
ambiti
così da favorire una reale integrazione socio-sanitaria
Segue legislazione
Ci si è soffermati pertanto sul ruolo del
Distretto
individuato dalla legge quale
luogo ove si sviluppano la programmazione, la
ricerca e la sperimentazione di modalità di
lavoro tese all'integrazione
cioè alla costruzione di percorsi di continuità di
cura tra servizi territoriali,tra questi e gli
Ospedali e con i Servizi Sociali dei Comuni.
Segue legislazione
In tale quadro generale è stato inserito l’esame delle
prestazioni di
assistenza semiresidenziale e residenziale a
favore di disabili gravi e di anziani non
autosufficienti
Nello specifico è stata analizzata la
Legge Regionale 22 aprile 2003 n. 8
Con la quale la Regione Campania ha disciplinato la
realizzazione, l’organizzazione ed il funzionamento
di strutture socio-sanitarie pubbliche e private di
tipo extraospedaliero….
Segue legislazione
…ed i conseguenziali atti
Delibera Giunta Regionale n. 1267
del 16/07/09
che prevede la compartecipazione
al costo delle prestazioni socio sanitarie
Decreto commissariale n. 6
del 4 febbraio 2010
che ha determinato le tariffe per le prestazioni
LA GESTIONE
Nell’ambito del progetto
il gruppo si è occupato della fase
squisitamente operativa mettendone
in luce gli aspetti salienti….
Segue gestione
….le procedure
attraverso cui viene erogata l’assistenza
al disabile
Segue gestione
….gli enti pubblici
che provvedono al finanziamento delle
strutture ospitanti…..
Segue gestione
…le questioni relative al disavanzo
generato dal ritardato o omesso
versamento dei sussidi da parte della
regione
IL BILANCIO
Il Gruppo Bilancio, partendo dalla
normativa di riferimento, ha sviluppato
l’aspetto contabile dei finanziamenti
relativi al S.S.N.; le fonti finanziarie e
le spese previste con riferimento alle
appostazioni di bilancio della Regione
Campania
Segue bilancio
A partire dal D.Lgs. 56/2000 ed esaminando
la L.R. 7/2002, della Regione Campania
relativa all’ordinamento contabile, il gruppo
di lavoro ha affrontato le varie fasi dagli
indirizzi di programmazione del Consiglio
Regionale, con il Bilancio di Previsione, fino
alle fasi del bilancio approvato dalla Giunta
Regionale dai quali si evincono, le Funzioni
Obiettivo, gli stanziamenti e le spese
inerenti l’assistenza socio-sanitaria (oggetto
del progetto)
Segue bilancio
Partendo dal progetto oggetto di studio, al
fine di rendere più chiara la lettura e la
composizione del bilancio di un Ente
Pubblico si sono esaminati nel dettaglio i
punti che portano all’individuazione degli
obiettivi politici strategici, c.d. Funzioni
Obiettivo, fino alla individuazione delle varie
fasi di bilancio che portano all’individuazione
della spesa, illustrandone, poi, le relative
fasi dall’impegno all’ordinativo di pagamento
Segue bilancio
A tal proposito indicando le differenze tra
bilanci di Aziende private e pubbliche si è
dato conto delle particolarità di quest’ultimo
evidenziando i punti salienti quali:
Principio dell’equilibrio
Debiti fuori bilancio
Risultato di Amministrazione
Residui attivi e passivi
Segue bilancio
Infine, ma non ultimo con il
Controllo di Gestione
si è dato risalto alla procedura diretta a
verificare lo stato di attuazione degli
obiettivi programmati
LA TESORERIA
Il gruppo si è occupato della definizione
dei punti salienti dell’intero servizio di
Tesoreria/Cassa
Il lavoro è stato suddiviso in 5 parti:
Premessa
Assunzione del Servizio
Mandati
Reversali
Attività di verifica e di Fine Esercizio.
Segue tesoreria
Nella premessa si è esaminato il servizio
di Cassa mettendolo a raffronto con
quello di Tesoreria vero e proprio e,
nell’ambito dello stesso, la
differenziazione esistente tra Enti che
operano nel sistema di Tesoreria Unica
e quelli che operano nel sistema di
Tesoreria Unica Mista.
Segue tesoreria
Nella esposizione della fase relativa
all’Acquisizione del Servizio si è voluto
evidenziare
l’iter istruttorio seguito dall’Ente
dalla delibera per l’apertura e la
pubblicazione del Bando di Gara alla
delibera definitiva per l’aggiudicazione
del servizio stesso
nonché
l’iter operativo svolto dalla Banca al
momento dell’assunzione con la stipula
della Convenzione
Segue tesoreria
Nella terza e quarta parte si è parlato
dell’attività vera e propria del Servizio
di Tesoreria/Cassa, e quindi,
rispettivamente di Mandati e Reversali.
Ci si è soffermati sulla serie di
incombenze a cui il Tesoriere/Cassiere
è tenuto ad osservare per l’esecuzione
dei pagamenti (stipendi, contributi,
rate mutui, ecc.) e delle riscossioni.
Segue tesoreria
Nell’ultima parte sono state esaminate
tutte le attività di verifica previste nel
corso dell’anno, nonché quelle relative
alla rendicontazione prevista per fine
esercizio finanziario.
CONCLUSIONI
L’integrazione tra servizi sanitari e servizi
socio assistenziali è uno dei temi
essenziali di ogni politica sociale…
CONCLUSIONI
… essa deve tener conto da un lato
dell’impostazione manageriale delle
ASL, dall’altro del “bisogno socio
sanitario” che mal si concilia con
l’efficienza produttiva e la
competitività.