Fumo prima della e durante la
gravidanza
Aggiornamento Marzo 2014
Dott Carlo Corchia
Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;
Centro Collaborativo OMS, Roma
Obiettivi didattici
Al termine di questa sessione i discenti dovranno essere in grado di:
1. sapere qual è la raccomadazione relativa al fumo di sigaretta da dare
a tutte le donne in età fertile, alle donne fumatrici che iniziano una
gravidanza, e a tutte le coppie che desiderano avere dei figli;
2. conoscere le basi principali su cui si fonda l’evidenza della
raccomandazione;
3. conoscere quali sono i principali esiti avversi della riproduzione
associati al fumo materno e paterno in gravidanza e prima del suo
inizio;
4. saper indicare l’entità della frazione e del numero degli esiti
attribuibili, nella popolazione, al fumo in gravidanza e prima della
gravidanza;
5. sapere se vi sono evidenze sull’efficacia di interventi rivolti a limitare
l’esposizione al fumo passivo.
Raccomandazione
• Tutte le donne in età fertile che fumano vanno
incoraggiate a smettere di fumare, soprattutto
in vista di una gravidanza, attraverso una
breve sessione di counseling anti-fumo oppure
consigliando un intervento presso centri
specialistici
L’evidenza degli interventi
1. Interventi per aiutare le donne a smettere di
fumare in gravidanza
2. Interventi farmacologici per aiutare le donne a
smettere di fumare in gravidanza
3. Colloqui motivazionali per smettere di fumare
4. Farmacoterapia e interventi comportamentali
per smettere di fumare
Interventi per aiutare la donna a
smettere di fumare in gravidanza
• Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT (20.000 donne) e 9
cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio
della gravidanza (Lumley et al, 2009)
• Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga
fatto
– Tipi di intervento:
• Terapia cognitivo-comportamentale, strategie di interviste educative e
motivazionali
• Interventi basati su fasi di cambiamento (con utilizzo di vari tipi di media)
• Feedback dello stato di salute fetale o misure dei sottoprodotti del fumo
di tabacco nella madre
• Ricompense e incentivi per smettere di fumare
• Terapie farmacologiche
• Altre strategie, inclusa l’ipnosi
Interventi per aiutare la donna a
smettere di fumare in gravidanza
• Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT (20.000 donne) e 9
cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio
della gravidanza (Lumley et al, 2009)
• Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga
fatto
– Migliori risultati (24% smette) con una ricompensa e
supporto sociale (4 RCT)
• Il rischio di basso peso si riduce del 17%(5-27%)
• Il rischio di parto pretermine si riduce del 14% (2-26%)
• Nessuna differenza per ricovero in NICU, VLBW, natimortalità,
mortalità perinatale o neonatale (potenza limitata)
Interventi farmacologici per aiutare a
smettere di fumare in gravidanza
• Revisione Cochrane di 6 studi (1.745 donne), 4 NRT (nicotine
replacement therapy) vs placebo e 2 studi NRT + supporto
comportamentale vs solo supporto comportamentale
(Coleman et al, 2012)
• Nessuna differenza statisticamente significativa; RR 1.33
(0.93-1.91)
– 4 trials vs placebo (1.524 donne): RR 1.20 (0.93-1.56)
– 2 trials senza placebo (221 donne): RR 7.81 (1.51-40.35)
• Nessuna differenza per: aborti, natimortalità, prematurità,
peso alla nascita, basso peso, ricovero in NICU, morte
neonatale
Colloqui motivazionali (CM) per smettere
di fumare
• Revisione Cochrane di 14 RCTs (>10.000 fumatori). 1-4
sessioni, ognuna della durata di 15-45 m’. 12 trials con
telefonate di supporto e materiale di autoaiuto (Lai et al,
2010)
• CM a confronto con brevi avvisi o cure usuali. Interventi
effettuati da medici di famiglia, infermieri, consulenti
• Effetto modesto ma statisticamente significativo; RR 1.27
(1.14-1.42)
– Analisi per sottogruppi:
• Medici di famiglia, RR 3.49 (1.53-7.94)
• Consulenti, RR 1.27 (1.12-1.43)
• Sessioni >20 m’, RR 1.31 (1.16-1.49)
Interventi comportamentali oltre a
farmacoterapia per smettere di fumare
• Revisione Cochrane di 38 studi (>15.000 fumatori). Tutti i
partecipanti ricevevano farmacoterapia + quantità e qualità
variabili di supporto comportamentale (Stead e Lancaster,
2012)
• No donne in gravidanza
• RR 1.16 (1.09-1.24)
• Maggiore effetto se almeno 4 sessioni di supporto, RR 1.25
(1.08-1.45), o se tutte le sessioni si svolgevano per via
telefonica, RR 1.28 (1.17-1.41)
L’evidenza del rapporto tra fumo in
gravidanza ed esiti avversi della
riproduzione
Rischio di complicanze della gravidanza (1)
per donne fumatrici e non fumatrici
Esiti x 1000
non fumatrici
Esiti x 1000
fumatrici
Aumento % di
rischio
Infertilità (2)
(Augood et al, 1998)
50
71
+ 42%
Gravidanza ectopica
(Castles et al, 1999)
13
23
+ 77%
Placenta previa
(Castles et al, 1999)
6.6
10,4
+ 58%
Distacco di placenta
(Ananth et al, 1999)
9
18
+ 100%
13.5
23
+ 70%
Rottura prematura delle
membrane (PROM)
(Castles et al, 1999)
(1) Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli
studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi).
(2) Considerata solo l’infertilità femminile, circa un terzo di quella totale (da cause femminili, maschili e
sconosciute).
Rischio di esiti neonatali (1) per donne
fumatrici e non fumatrici
Esiti x 1000
non fumatrici
Esiti x 1000
fumatrici
Aumento % di
rischio
Nati morti
(Flenady et al, 2011)
2.8
3.8
+ 36%
Nati pretermine
(Shah & Bracken, 2000)
68
86
+ 27%
Nati SGA
(McCowan et al, 2010) 2
100
170
+ 70%
Malformazioni 3
(Hackshaw et al, 2011)
11.4
14.5
+ 27%
(1) Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli
studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi).
(2) Riferito alle nove malformazioni associate al fumo: cardiopatie congenite, ipo-agensie degli arti,
piede torto, cranio sinostosi.
(3) Studio di coorte prospettico.
Rischio di esiti post-neonatali (1) per
figli di donne fumatrici e non fumatrici
Morte improvvisa del
lattante (SIDS)
Esiti x 1000
non fumatrci
Esiti x 1000
fumatrici
Aumento % di
rischio
0.1
≈ 0.4
+ 300%
120
180
+ 50%
90
166
+85%
0.0094
0.0115
+ 22%
(Mitchell & Milerad, 2006)
Obesità infantile
(Ino, 2010)
Asma età ≤2 anni
(Burke et al, 2012)
Linfoma non Hodgkin
(Antonopoulos et al, 2011)
(1) Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli
studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi).
Esiti avversi della riproduzione per anno
attribuibili al fumo in gravidanza in Italia
Frazione attribuibile %
N. esiti/anno attrib.
Infertilità
8,1
3438
Gravidanza ectopica
13,3
1249
Placenta previa
10,4
524
Distacco di placenta
9,1
466
PROM
6,5
522
Nati morti
3,5
59
Nati pretermine
2,6
1049
Nati SGA
6,5
3729
Malformazioni
5,1
321
SIDS
23,1
66
Obesità infantile
4,8
3257
Asma (0-10 anni)
6,2
3176
NHL (0-14 anni)
2,2
2
Dove reperire i dati sulla frequenza del fumo nelle
donne in età fertile in Italia
Fumo di sigaretta tra 14 e 44 anni
data warehouse ISTAT; banche dati e sistemi
informatici dell'ISTAT, dall’indagine
multiscopo
http://www.istat.it/it/prodotti/banche-dati
http://dati.istat.it/
Donne residenti 14-44 anni
http://demo.istat.it/pop2012/index.html
Quante donne fumano?
• In Italia circa 20 donne su 100 fumano
poco prima di iniziare una gravidanza
• Circa la metà smette di fumare appena
sa di essere incinta
• Altre riducono il numero di sigarette
credendo che ciò sia meno nocivo per il
feto
Non solo la madre, anche il padre!
• Aumentato rischio di impotenza (Grant et al, 2013)
• Riduzione del numero degli spermatozoi (Soares &
Melo, 2008)
• Spermatozoi con danno genetico ed epigenetico
• Ad es., i figli di padri fumatori hanno un rischio aumentato di
ALL (OR 1.25 preconcezionale, - Liu et al 2011 -), non
attribuibile al fumo passivo materno in gravidanza, ma al
danno epigenetico causato agli spermatozoi.
Ricorda ancora!
• Effetto dose-risposta (1)
•
•
•
•
•
•
•
Ritardo concepimento
Deplezione follicolare
Basso peso neonatale (<2500 g)
Crescita fetale limitata
SIDS
Possibile ritardo cognitivo del bambino
Sovrappeso e obesità
• Anche il fumo passivo! In particolare:
•
•
•
Natimortalità
Malformazioni
Basso peso neonatale
• Nei figli
•
•
Subfertilità e infertilità in età adulta
Figli «programmati» a fumare
Sono efficaci gli Interventi per ridurre
l’esposizione al fumo passivo ?
El-Mohandes Pedatrics 2010
Eleggibili, afro-americane, svantaggiate
1044
Fumo attivo no e fumo passivo si hanno partecipato allo studio
335
356
Counseling
4-8 sedute 35-45’ ciascuna
Cure Standard
PN < 2.500
PN < 1.500
EG < 37 sett
EG < 34 sett
9.5%
0.4
11.6
1.4
13.5%
3.1
13.5%
5.6 %
P=0.11
P=0.02
P=0.49
P=0.01
Domande
Carlo Corchia
Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity
WHO Collaborating Centre Roma
[email protected]