Congresso S.I.D.
20-06-15
Marcello Montanaro
- La retinopatia diabetica ha evidenziato un
importantissimo cambiamento epidemiologico e
morfologico negli ultimi 10 anni.
- Sono necessari nuovi approcci terapeutici indotti sia
dalle nuove procedure strumentali sia dal cambiamento
della malattia stessa.
Non è solo cambiato il nostro modo di curarla
è cambiata la patologia medesima
- La retinopatia diabetica proliferante si è ridotta in
maniera importantissima
- L’edema maculare è diventato invece il problema
primario della funzione visiva e si è esso stesso
modificato rispetto al passato.
Considerazioni cliniche
La RD non ha un registro nazionale, né un obbligo di
denuncia di patologia
 Gli studi multicentrici hanno una inerzia lunga
nell’identificare i fenomeni e le loro modificazioni

Ottima definizione statistico-epidemiologica

Latenza eccessiva
 La clinica quotidiana è molto sensibile nel definire i
fenomeni

Nessuna valenza statistico – epidemiologia

Veloce percezione dei cambiamenti
la PREVALENZA della RD nella popolazione diabetica è come il
DEBITO PUBBLICO
è la somma di tutti i casi (anno + anno +
anno +anno) di RD nell’intero campione di popolazione considerata.
l’ INCIDENZA della RD è come il DEFICIT PUBBLICO
i soli nuovi
casi osservati nel 2015.
Quindi un andamento virtuoso del deficit dello stato (per l’anno in corso)
impiegherà molto tempo ad incidere sull’entità del debito pubblico (anno +
anno + anno +anno).
E’ esattamente la medesima situazione della epidemiologia della RD
La riduzione di nuovi casi di RD e la loro minore o comunque diversa
gravità sono diluiti nel grande volume dei dati pregressi.
L’impressione clinica è di una drammatica evoluzione
positiva delle retinopatie diabetiche proliferanti nei
tipo I:



Diminuita incidenza rispetto alla popolazione interessata
Ritardata insorgenza rispetto alla diagnosi
Attenuata gravità
Ipotesi multifattoriale
Con le nuove insuline il miglioramento clinico è superiore al solo dato
di riduzione della Hb1 Ac
Stabilizzazione del profilo più che abbassamento dello stesso
Permangono tutte le eccezioni possibili!
Paziente femmina anni 21 Diabete tipo II ! Ottimo
compenso
Elementi di prognosi sfavorevole
Insufficienza renale
Ischemia in RDP
con grave insufficienza renale
renina / angiotensina?
Nel diabete di tipo I la RD proliferante
distacco retinico
trazionale
glaucoma neovascolare non sono più il
problema I dell’oculista e del paziente diabetico.
Sempre utile e mandatory lo screening.
Nei casi di RDP che si manifestano la Panfotocoagulazione
resta ‘LA TERAPIA’
Meno
aggressiva,
più
commisurata
all’entità
dell’ischemia, ma sempre la nostra cara, vecchia
panfotocoagulazione
’
ALTRA NOVITA’
L’edema maculare diabetico è cambiato rispetto alle forme
classiche
a)
b)
c)
d)
E’ il vero challenge di oggi
Riduzione forse dell’incidenza, non della gravità
Modifica della morfologia dell’edema
FOCALE---- DIFFUSO----TRAZIONALE MISTO
 Si è ridotto anche nel tipo II (Insulina lunga alla sera ?)
 Utilizzo dei Sartani per il controllo ipertensivo?
 Ulteriori miglioramenti sul metabolismo lipidico ?
 Aumentato utilizzo dell’autodiagnosi strumentale
della glicemia?
Edema maculare focale:
quello classico
Caratteristiche dell’edema maculare
‘tradizionale’
 Quadro morfologico oftalmoscopico e fotografico




massimamente alterato-----più FACILE da osservarsi
Rottura cronica della BER
Essudati duri cronici e diffusi molto evidenti
Influenza di fattori ischemici
VEGF come
vasopermeabilizzante
All’OCT marcata disorganizzazione retinica ma poca
quantità di acqua libera nella retina
 Buona risposta anatomica alla FK focale o griglia, con
ulteriore valore aggiunto della terapia intravitreale
Edema maculare focale
Edema maculare diffuso
Nel trattamento dell’edema focale è ANCORA indicata
la terapia fotocoagulativa:
POTENZE PIU’ BASSE RISPETTO AL PASSATO!!!!!
 TRATTAMENTO FOCALE: singoli spots, piccolo
diametro 50 microns, bassa potenza, mirati
direttamente su microaneurismi trasudanti
recupero BER
 TRATTAMENTO GRIGLIA: pattern geometrico di
spots, di diametro medio di 100 microns, potenza
necessaria a raggiungere l’EP e produrre per
conduzione calore su tutto lo spessore retinico
recupero BER
LASER TERAPIA
come è cambiata?
532 µm – CLASSICO LASER VERDE
La filosofia del trattamento sotto soglia consente di ottenere
l’endpoint della riduzione di spessore maculare
minimizzando il danno anatomico retinico---ridurre lo
sbiancamento
810 µm INFRAROSSI – LASER MICROPULSATO
Trasmette un treno di impulsi anziché liberare l’energia in un
unico spot.
Concetto di Duty Cycle
tempo in cui il laser è attivo
rispetto all’esposizione totale dello spot. Valore ottimale 15%
implementa la filosofia dei TRT sottosoglia impedendo il
surriscaldamento del tessuto retinico
limita il danno
all’EPR
Il focale agisce direttamente sul micro aneurisma e non
scarica energia sull’EP
La griglia scarica energia sull’EP e scalda la retina per
convezione e conduzione
Risposta al trattamento focale
Edema maculare diffuso – Oggi il più visto
 Scarsa quantità di essudati duri






quadri
oftalmoscopico e retinografico poco alterati
OCT
Marcato aumento dello spessore maculare
Importante quantità di acqua libera nella struttura
retinica
Improvvisa rottura diffusa della BER ?
Alterazioni nella struttura della glia retinica? (cellule
di Muller)
Scarsissima risposta alla griglia
Ottima risposta ANTI VEGF e steroidi
Edema maculare diffuso
 Assenza di essudati duri
o di un evidente locus di
rottura della BER
 Marcato sollevamento
della retina interna con
interruzione a livello
delle cellule bipolari.
Edema Misto Essudativo Trazionale
Alle tipologie
precedenti si associa la
contrattura della MLI 
accorciamento della
retina  il segmento di
circonferenza tende a
formare una corda
dell’arco 
separazione fra la
retina interna e quella
esterna
Edema maculare misto essudativo trazionale
Terapia iniettiva intravitreale:
massimamente indicata nell’edema maculare
diffuso
Triamcinolone
acetonide
Intravitreal steroid injection
DME
Pegaptanib
sodium
Intravitreal aptamer VEGF
inhibitor
DME
Ranibizumab
Intravitreal humanized antiVEGF antibody fragment
DME
Bevacizumab
Aflibercept
Anti-VEGF antibody
Proteina ad alta affinità VEGF
DME
• La terapia iniettiva intravitreale diventa pratica clinica
•
•
•
•
diffusa nel 2003 (con il Triamcinolone) e nel 2006 col
Bevacizumab AVASTIN (Santo subito!!).
Si dimostra mediamente più efficace della laser terapia nel
mantenimento della acuità visiva.
Comporta un rapporto costo efficacia molto più alto del
laser ed un impegno maggiore di struttura per la necessità
di sala operatoria.
Attualmente l’Aflibercept sembra prevalere come efficacia
sulla riduzione dello spessore OCT della macula
Il cortisone ha una riduzione dello spessore centrale
maculare analogo agli ANTIVEGF
quindi = efficacia
agli anti VEGF ----- induce però cataratta e ipertono, che
però si possono risolvere in un secondo tempo
Stesso occhio 5/6 ore dopo 8 mg di Triamcinolone
intravitreale -118 micron di spessore foveolare
Pre IVT
6 ore dopo IVT
Medesimo paziente delle foto precedenti quando l’edema è
abbastanza contenuto.
Sono state eseguite dal 2011 ad oggi 13 IVT in OD e 11 IVT in OS
AFLIBERCEPT
It is a unique human fusion protein comprising portions of human VEGFR1 and
VEGFR2 fused to human Fc
Structure of VEGF Trap
Kd ~0.5 pM!
Terapia iniettiva steroidea SENZA dispositivi
retard
il gel vitreale ci fa da retard
 VITREAL S – Triamcinolone 40 mg/ml (certificato per
uso chirurgico intravitreale per colorare vitreo e
membrane, ma anche ottimo come IVT)
 TAIOFTAL – Triamcinolone 80 mg/ml (on lebel per
IVT)
Impianto di Fluocinolone
•
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•
Non-bioerodable cylindrical tube 3.5
mm long, 0.37 mm in diameter
Injected through a self sealing
wound via 25-gauge proprietary
inserter
It has received its marketing
authorization approval in Austria,
France, Germany, Portugal, Spain
and the United Kingdom and is
going through the national phase in
the approval process in Italy.
OZURDEX – impianto di Desametazone
Inserto di Ozurdex nel vitreo
Per non farla troppo lunga
Oggi la RD è una malattia molto più controllabile:
- Le nuove terapie mediche del diabete e
l’ottimizzazione del compenso ne riducono l’incidenza
rispetto alla nuova popolazione diabetica
- Lo screening porta a terapie sempre più precoci
- Nuovi laser
- Terapia intravitreale sempre più diffusa
- L’EDEMA MACULARE è ancora un CLIENTE molto
DIFFICILE
GRAZIE!