Sostituzione valvolare aortica:
quale protesi per quale paziente
Prof.ssa Marisa DE FEO
Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie
Seconda Università degli Studi di Napoli
Cardiochirurgia Ospedale Monaldi, Napoli
2011
La protesi ideale
- dovrebbe consentire un flusso transvalvolare fisiologico
- avere lunga durabilità
- non procurare emolisi
- non essere trombogenica
- essere facilmente impiantabile e rapidamente disponibile
Meccaniche
Protesi cardiache
A Palla
Monodisco
Bidisco
1960
1968
1977 ad oggi
Tissutali
Evoluzione
1962
1967
1970
1991
2009
Homograft
Procedura di
Ross
Bioprotesi Stented
Porcine & Pericardiche
Bioprotesi
Stentless
Bioprotesi
Suturless
Trial Randomizzato (1)
2003
-
Periodo: 1975-1979
N° di Pz randomizzati per SVA: 211 (FU medio 12 anni)
N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 109
N° di Hancock e Carpentier-Edwards (biologica porcina): 102
Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le
complicanze valve–related (embolia sistemica, sanguinamento, endocardite,
reintervento) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche
Edinburgh Randomized Trial
Sopravvivenza a distanza
Survivors with original prosthesis
intact
p=0.025
Edinburgh Randomized Trial
Eventi valve-related
dopo 10-20 anni
Quelli che andavano
incontro a reintervento
erano i pazienti più giovani.
Il reintervento era associato
ad alta mortalità:
- 14% a 30 giorni
- 22% ad un anno
Trial Randomizzato (2)
2000
-
Periodo: 1977-1982
N° di Pz randomizzati per SVA: 394 maschi (FU medio 15 anni)
N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 198
N° di Hancock (biologica porcina): 196
Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le
complicanze valve –related (embolia sistemica, sanguinamento, trombosi di
protesi o ostruzione non trombotica, endocardite, rigurgito protesico valvolare,
reintervento su protesi randomizzata)
meccaniche
fra protesi cardiache biologiche e
VA Randomized Trial
Mortalità a distanza
IL DVA trial aveva un 87% in più
rispetto all’Edinburgh trial di
pazienti
sottoposti
a
sostituzione valvolare aortica
isolata con un FU medio
superiore che può spiegare la
differenza
in
termini
di
mortalità fra i due trial
Dal 59% al 63% delle cause di
morte non erano valve-related
VA Randomized Trial
Complicanze Valve-related
Episodi di sanguinamento
Reintervento
Valve failure
Età
Biologica
Meccanica
p
< 65 anni
26 ± 6 %
0±0%
0.0001
> 65 anni
9±6%
0±0%
0.16
- Metanalisi di 32 articoli
- 15 serie di protesi meccaniche e 23 serie di protesi biologiche
- 17439 pazienti
Conclusioni
• L’età media del paziente correlava con il rate di morte
indipendentemente dal tipo di sostituto protesico utilizzato
anche se il rate era corretto per età, classe NYHA III-IV, IA e
CABG
2006
-
Valutazione in termini di mortalità, morbidità e reintervento
3062 pazienti
2195 bioprotesi
980 protesi meccaniche
Conclusioni (1/2)
L’età e non il tipo di valvola era
predittivo della mortalità valverelated
2006
Conclusioni (2/2)
Non si osservavano differenze in termini di reintervento e
mortalità in pazienti con età > 60 anni
Libertà da reintervento
Pazienti 51-60 anni
Pazienti 61-70 anni
Pazienti > 70 anni
Gli autori consigliavano pertanto l’uso di una protesi biologica
per i pazienti con età > 60 anni visto anche il miglior profilo di
morbidità
Conclusioni
Event-free life expectancy
Per i pazienti con età superiore a 60
anni l’aspettativa di vita libera da
eventi (valve-related) è migliore con
una bioprotesi. Sebbene la possibilità
di reintervento è più alta, il rischio di
sanguinamento nel corso della vita è
più basso se comparato con una
protesi meccanica.
Van Geldorp et al
2009
The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery
RECORD multicenter registry
(REdo Cardiac Operation Research Database)
Predittori di degenerazione strutturale delle
bioprotesi
- Età
- Insufficienza renale
- Iperparatiroidismo
- Ipertensione sistemica
- Ipertrofia Vsx
- Funzione Vsx depressa
- Size della protesi
Meccaniche vs Biologiche: QOL
Trial Randomizzato (3)
2010
-
Periodo: 1995-2003 (follow-up medio 106 ± 28 mesi)
N° di Pz randomiz. per SVA: 310 Pz di età compresa tra 55 e 70aa
N° di protesi meccaniche: 107 SJM e 48 CarboMedics
N° di protesi biologiche: 93 Carpentier-Edwards SAV e 62 Pericardial
End-points primari: comparare sopravvivenza, deterioramento
strutturale valvolare e reintervento fra protesi meccaniche e
biologiche
- End-points secondari: rate di MAPE (tromboembolismo, sanguinamento,
endocardite, deterioramento strutturale valvolare e malfunzione valvolare non strutturale)
Naples Randomized Trial
Naples Randomized Trial
Naples Randomized Trial
Scelta della protesi
- Per la maggior parte dei pazienti la scelta del sostituto protesico
è fra una valvola meccanica o biologica
- Non è il tipo di protesi (meccanica o biologica) che incide sulla
sopravvivenza ma piuttosto le comorbidità associate al paziente
- La scelta della protesi è largamente dipendente dall’età del
paziente e dalla complicanza che vuole evitare:
• terapia anticoagulante e sue complicanze nel caso di
protesi meccaniche
• degenerazione strutturale della protesi nel caso di
protesi biologiche
FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA
SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO
Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO
Ridotta aspettativa di vita
No
< 60
60-70
Meccanica
Si
> 70
Biologica
Scelta della protesi nella grey zone
(60-70 anni)
FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA
SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO
Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO
Ridotta aspettativa di vita
No
< 60
Si
60-70
Meccanica
> 70
Biologica
Donne in età fertile
Giovani atleti
Giovani tossicodipendenti
Anticoagulazione in gravidanza
P=0.0001
Anticoagulazione in gravidanza
Anticoagulazione in
gravidanza
Flow chart
Linee guida
AHA/ACC
2014
FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA
SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO
Prevista scarsa compliance del paziente alla TAO
Ridotta aspettativa di vita
No
< 60
Si
60-70
Meccanica
> 70
Biologica
Donne in età fertile
Giovani atleti
Giovani tossicodipendenti
Homograft & Ross principle
Vantaggi
- Caratteristiche di flusso fisiologiche
- Bassa incidenza di rischio tromboembolico
- Bassa incidenza di endocarditi postoperatorie
Homograft
- L’autograft incrementa in dimensioni al crescere del bambino
Svantaggi
- Limitata disponibilità
- Alto costo di approvvigionamento e trattamento
- Difficoltà tecniche di impianto > rispetto alle protesi tradizionali
Ross procedure
Homograft & Ross principle
Indicazioni
-
L’homograft è indicato in pazienti con endocardite
infettiva attiva grave con formazione di ascessi e
particolarmente destruente le strutture cardiache
circostanti la valvola aortica
-
La procedura di Ross è indicata in quei pazienti in cui
l’anticoagulazione è controindicata o non desiderata;
fornisce risultati soddisfacenti in bambini e giovani
adulti; la limitazione della sua durata diviene evidente
alla fine della prima decade postoperatoria
Homograft
Maggior rate di disfunzione valvolare ad 8 anni dall’intervento
e maggior rate di reintervento per gli Homograft vs Freestyle
Conclusioni
La protesi valvolare cardiaca ottimale non è ancora disponibile.
Obiettivo del chirurgo è impiantare la protesi ideale per ciascun
singolo paziente
Se l’indicazione è corretta i risultati attualmente ottenibili con le
protesi meccaniche e biologiche disponibili sono certamente
soddisfacenti
L’impegno scientifico deve mirare alla prevenzione delle malattie
valvolari ed alla obiettiva valutazione delle tecniche alternative in
evoluzione quali le valvuloplastiche e la TAVI