Inquadramento clinico del dolore radicolare
di origine vertebrale:
l’epicrisi
Guido
Orlandini
Medicina del
Dolore
Casa di Cura
“Bevenuto Cellini”
Torino
Ancona, 30 settembre - 2 ottobre 2004
1
…l’epicrisi algologica è lo studio
delle informazioni raccolte durante
la visita…
…per dedurre la diagnosi
patogenetica e nosologica del
dolore…
2
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
Una nota…
…è inesatto parlare di “epicrisi nel dolore radicolare
di origine vertebrale”…
…quando s’inizia l’epicrisi non si conosce ancora la
diagnosi e non si sa che si è di fronte ad un dolore
radicolare di origine vertebrale…
…quindi…
…anzichè di “epicrisi nel dolore radicolare di origine
vertebrale” si deve parlare di “analisi dei
ragionamenti che fanno giungere alla diagnosi di
dolore radicolare di origine vertebrale”...
3
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
Le tappe
dell’epicrisi
algologica
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
4
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
Analisi dei ragionamenti che fanno
giungere alla diagnosi di dolore radicolare
di origine vertebrale
…riscontri dell’anamnesi algologica, dell’esame
obiettivo e delle indagini strumentali…
…resta da dedurre la diagnosi patogenetica e
nosologica…
5
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
Occorre valutare le risposte ai seguenti quesiti:
1) dov’è il dolore?
2) qual’è la distribuzione quantitativa del
dolore?
3) qual è la distribuzione qualitativa del dolore?
6
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
Primo quesito:
dov’è il dolore?
…nel distretto:
cranio/facciale,
cervicale/della spalla/dell’arto superiore,
toracico,
addominale/pelvico,
lombosacrale e dell’arto inferiore,
ano-perineo/genitale…
7
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
Secondo quesito:
Qual’è la distribuzione quantitativa
del dolore?
sottodistrettuale
…se il dolore ha distribuzione “sottodistrettuale” è improbabile che
sia radicolare: questo si verifica solo nel dolore da patologia di C5
per l’arto superiore e di L3 per l’inferiore.
polidistrettuale
…altrettanto improbabile è un dolore radicolare con distribuzione
“polidistrettuale”, a meno che non si tratti dell’infrequente
combinazione di dolori radicolari simultaneamente presenti in
distretti differenti.
distrettuale
…al contrario, la distribuzione “distrettuale” fa ritenere che il
dolore possa essere radicolare.
8
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
Terzo quesito:
Qual’è la distribuzione qualitativa del
dolore?
Locale
Strutturale
Metamerica parziale
Metamerica completa
Periferica
Cordonale
Somatotopica centrale
Casuale
…se il dolore e gli eventuali disturbi
neurologici associati hanno distribuzione
“metamerica completa” è quasi certo che si
tratti di dolore radicolare
9
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
casi esemplificativi
un dolore con distribuzione
metamerica completa, specie se con
disturbi della sensibilità, della
motilità e dei riflessi osteotendinei,
è correlato con una lesione algogena
di:
10
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
L4
Se:
il dolore e i disturbi sensitivi interessano le regioni lombare spinale e
paraspinale, glutea, laterale della coscia e mediale della gamba e del
piede
Si ha:
 ridotta capacità di estendere la gamba per deficit del quadricipite
femorale (innervato da L3-L4)
 iporiflessia del rotuleo (integrato da L3-L4)
 possibile ma infrequente positività della manovra di Wasserman
 possibile dolore provocato dalla flessione del tronco
N.B.: Si tenga presente che gli ultimi due riscontri sono più frequenti
nelle radicolopatie L2 ed L3 che nella L4 perché quelle manovre
sollecitano più i nervi radicolari L2 ed L3 che l’L4
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
11
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
L5
Se:
il dolore ed i disturbi neurologici interessano le regioni lombare
spinale e paraspinale, glutea, anterolaterale e posteriore della gamba
nonchè dorsomediale del piede fino alle prime tre dita
Si ha:
lieve deficit motorio di:
 tibiale anteriore (innervato principalmente da L4 e in parte da L5)
 estensore lungo delle dita (innervato da L5 ed S1)
 muscoli posteriori della coscia (innervati da L5 ed S1)
alterazione del riflesso medioplantare (integrato da L5, S1 ed S2) con
conservazione di quello achilleo (integrato da S1 ed S2) e positività
della manovra di Lasegue (abbastanza specifica per la patologia di
L5)
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
12
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
S1
Se:
il dolore ed i disturbi neurologici interessano le regioni glutea,
laterale e posteriore della coscia, posteriore della gamba,
calcaneale, plantare e del margine laterale del piede fino alle
ultime due dita
Si ha:
deficit motorio dell’ELA e del tricipite surale (innervati da S1
ed S2)
alterazioni dei riflessi achilleo (integrato da S1 ed S2) e
medioplantare (integrato da L5, S1 ed S2)
negatività della manovra di Lasegue
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
13
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
C6
Se:
il dolore e i disturbi sensitivi interessano le regioni deltoidea,
anteriore del braccio, laterale dell’avambraccio e radiale
della mano in corrispondenza del I-II dito
Si ha:
 difficoltà (non impossibilità) a flettere l’avambraccio sul
braccio (per deficit del bicipite che è innervato da C5 e da
C6)
 difficoltà a flettere ed estendere la mano (per deficit dei
flessori e degli estensori del carpo, innervati da C6 e C7)
 difficoltà ad extraruotare il braccio per deficit del
supinatore, innervato da C5 e principalmente da C6)
 iporiflessia bicipitale (integrato da C5 e C6)
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
14
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
C7
Se:
il dolore ed i disturbi sensitivi interessano le regioni
posteriori del braccio e dell’avambraccio, il dorso ed il
palmo della mano nonché il II-III-IV dito
Si ha:
 difficoltà ad estendere l’avambraccio sul braccio (per
deficit del tricipite, innervato da C7 e C8),
 difficoltà estendere le dita della mano (per deficit degli
estensori radiali del carpo e dell’estensore comune delle
dita innervati da C7)
 alterazioni dei riflessi brachioradiale (C6, C7, C8),
flessore della mano (C7), tricipitale (C7 e C8), di estensione
della mano (C7 e C8) e flessore delle dita (C7, C8, T1)
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
15
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
C8
Se:
il dolore ed i disturbi sensitivi interessano le regioni
posteromediale del braccio e mediale dell’avambraccio e
della mano nonché il IV ed il V dito
Si ha:
 difficoltà ad intraruotare l’avambraccio (per deficit del
pronatore quadrato innervato principalmente da C8),
 difficoltà a flettere la mano (per deficit del palmare
lungo, innervato da C7 e C8),
 difficoltà a flettere le dita della mano (per deficit dei
flessori profondo e superficiale delle dita innervati da C8 e
T1)
 alterazoni dei riflessi tricipitale, di estensione della mano
(integrati da C7 e C8) e flessore delle dita (integrato da C7,
C8 e T1)
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
16
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
T1-T6
Se:
il dolore è nel sottodistretto delle regioni laterali del torace
con distribuzione metamerica completa (che qui coincide
con quella periferica), spesso con disturbi neurologici
(riduzione e/o distorsione della sensibilità)
N.B.
per l’ampia sovrapposizione dei territori di distribuzione
dei complessi radici-nervi radicolari e dei nervi intercostali
limitrofi, quest’ultima si ha solo se sono interessati molti
metameri
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
17
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
…in queste circostanze
la lesione algogena può
essere nelle radici
spinali, vale a dire in
una sede prossimale al
ganglio della radice
dorsale, o nei
corrispondenti nervi
radicolari in una sede
che comprende il
ganglio o è appena
distale ad esso…
Nervo
radicolare
Radice
spinale
18
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
…ernia posteriore
(mediana o
paramediana)
il conflitto interessa il
sacco durale e le radici
spinali prossimamente
al ganglio
ernia laterale
(intraforaminale o
extraforaminale)
il conflitto interessa il
complesso ganglio/nervo
radicolare…
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
19
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
…un conflitto discoradicolare
significativo è da escludere in
un’ernia posteriore mediana o
paramediana…
…questa non può schiacciare
le radici contro il piano osseo
che si trova a considerevole
distanza…
…è responsabile del dolore la
flogosi della superficie esterna
del sacco durale indotta dal
contatto col materiale
irritante di cui l’ernia è
costituita... (…epidurite
circoscritta…)
Nerve trunk pain
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
20
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
…un conflitto discoradicolare
significativo è possibile in
un’ernia laterale
intraforaminale…
… in questa sede il complesso
ganglio/nervo radicolare è
confinato in una spazio
angusto che consente all’ernia
di schiacciarlo contro il piano
osseo rappresentato dalla
parete posteriore del forame
di coniugazione
…sono responsabili del
dolore:
 la flogosi della superficie
esterna del sacco durale
(…epidurite circoscritta…)
 il danno ischemico da
compressione delle fibre
nervose
Nerve trunk pain
Dolore neuropatico
[da Orlandini G. La
semeiotica del dolore: dai
presupposti teorici alla
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare.
Antonio Delfino Editore,
Roma (in stampa)]
21
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino
N.B.
…nel sospetto clinico di dolore radicolare,
si proceda allo studio radiologico del
canale spinale per verificarne oltre il
contenuto (ernia, aracnoidite spinale
adesiva, fibrosi peridurale, tumori) anche
la morfologia (specie le dimensioni, in
relazione ad un’eventuale stenosi)…
22
Medicina del dolore, Casa di Cura “Benvenuto Cellini” Torino