Infermieristica:
Ginecologia e Ostetricia
(Corso: 0167, Insegnamento: 21343)
09. Adattamenti materni in gravidanza,
principi di embriogenesi
Gianluigi Pilu
[email protected]
Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/
Adattamenti materni:
premessa
• L’organismo materno va incontro a
profonde modificazioni nel corso della
gravidanza
• Gli adattamenti sono locali, legati allo
sviluppo dell’utero, di altri apparati e di
natura metabolica
• Gli adattamenti a distanza sono in larga
misura determinati dalla produzione di
sostanze (progesterone, HPL) da parte
della placenta
Modificazioni dell’organismo materno in
gravidanza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aumento ponderale
Apparato genitale
Volume e composizione del sangue
Apparato cardiovascolare
Apparato urinario
Apparato digerente
Apparato muscolo-scheletrico
Incremento ponderale in gravidanza
12000
grasso
10000
liquidi extra
8000
sangue
6000
mammelle
4000
utero
placenta
2000
feto
0
10
20
30
40
settimane
Aumento ponderale in gravidanza (1)
• E’ variabile, mediamente 10 Kg
• Dipende dal preso pre-gravidico, ed è
maggiore nelle donne sottopeso, minore
nelle donne sovrappeso
• Ha un rapporto con l’esito della
gravidanza, con aumento degli esiti
sfavorevoli sia per incrementi troppo
piccoli che troppo grandi
Aumento ponderale in gravidanza (2)
• Non ‘mangiare per due’
• Le energie richieste dalla gravidanza
sono fisiologicamente compensate più
da una diminuzione delle attività
fisiche che da un aumento della
assunzione di calorie
• Un eccessivo aumento ponderale in
gravidanza è un importante fattore di
rischio per l’obesità
1. Modificazioni dell’apparato genitale
• Aumento di volume dell’utero
• Rammollimento della cervice
• Proliferazione delle ghiandole
endocervicali
12 sett
24 sett
40 sett
9
8
7
6
5
4
3
2
2. Modificazioni del volume e della
composizione del sangue
• Aumento volemia
• Aumento del volume plasmatico
• Aumento della massa eritrocitaria
•
•
•
•
•
Diminuzione osmolarità
Aumento leucociti
Aumento VES
Aumento lipidi circolanti
Diminuzione della glicemia
Modificazioni del volume e della
composizione del sangue in gravidanza
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
prima
20
30
sangue
plasma
eritrociti
34
40
Aumenta più il plasma dei
globuli rossi e di
conseguenza diminuisce
la concentrazione (e
l’osmolarità)
Modificazione dell’ematocrito (% del sangue
occupata dagli eritrociti) in gravidanza
Ematocrito (%)
Prima
39,8
20 settimane
35,8
30 settimane
34,0
34 settimane
33,5
40 settimane
35,8
L’aumento di volume del sangue:
• Garantisce la portata supplementare
alla placenta e al feto (500-600
ml/minuto nel terzo trimestre)
• Bilancia la perdita ematica al momento
del parto (mediamente 500 ml)
• L’aumento differenziato di
plasma/massa eritrocitaria favorisce il
microcircolo, riduce l’impegno
cardiovascolare
Ematocrito e viscosità del sangue in
gravidanza
• Esiste un rapporto tra ematocrito e
riuscita della gravidanza
• Normalmente, l’ematocrito si riduce
con il procedere della gravidanza
raggiungendo il nadir alla fine del
secondo trimestre
• Molte patologie ostetriche (preeclampsia, insufficienza placentare)
sono associate ad emoconcentrazione
Esami ematobiochimici in gravidanza
• Emodiluizione e modificazioni
metaboliche determinano profonde
modificazioni di numerosi parametri
ematobiochimici
• Caratteristiche più tipiche: diminuzione
ematocrito e concentrazione
emoglobina, aumento di
colesterolemia e trigliceridemia
3. Modificazioni dell’apparato
cardiovascolare
• Modificazione della posizione del cuore per
elevazione del diaframma
• Aumento di volume del cuore (circa 75 ml)
• Deviazione asse elettrico (verso sinistra 1528 gradi)
• Aumento della frequenza cardiaca e della
gettata cardiaca
• Riduzione della pressione arteriosa
(sviluppo del circolo placentare)
Portata del circolo utero-placentare a termine
500 ml/min
Compressione della vena cava in
posizione supina nella donna gravida
UTERO
GRAVIDO
cuore
Vena cava
Compressione cavale in gravidanza
• La posizione supina favorisce:
•
•
•
•
Compressione della vena cava
Riduzione del precarico
Riduzione del postcarico
Ipotensione e lipotimia
Edemi in gravidanza
• Ritenzione di sodio e idrica
• Diminuzione della osmolarità ematica
Edema
declive
improntabile
80% delle
gravide
Varici in gravidanza
• Aumento della volemia
• Congestione dei genitali
interni
• Diminuzione del tono
venoso
4. Modificazioni dell’apparato urinario
• Dilatazione ureterale più marcata a
destra (atonia e fattori compressivi)
• Aumento della filtrazione glomerulare
con diminuzione di creatinina, urea e
acido urico
• Glicosuria
• Ritenzione di sodio/idrica
Idroureteronefrosi in gravidanza
• Compressione da parte
dell’utero gravido
• Distensione uretere
indotta dal
progesterone
Gravidanza e infezione delle vie urinarie
• Infezioni delle vie urinarie sono frequenti in
gravidanza
• Infezioni delle basse vie (cistiti) sono
spesso complicate da infezioni delle alte vie
(cistopieliti/pielonefriti) che si associano ad
un rischio molto aumentato di parto
prematuro
• In gravidanza, l’esame urine va controllato
ogni mese; in caso di dubbio urinocultura
5. Modificazioni dell’apparato digerente
•
•
•
•
Frequenti disturbi digestivi
Nausea/vomito (iperemesi gravidica)
Scialorrea
Pirosi (rilasciamento del cardias con
reflusso gastro-esofageo)
• Motilità intestinale diminuita con stipsi
Modificazioni dell’apparato scheletrico
Feto 3500 gr
Liquido
amniotico
900 gr
Placenta
500 gr
Ipertrofia utero
1000 gr
Patologie ‘orfane’
• Patologie rare
• Patologie frequenti ma (considerate) di
scarso rilievo
• Iperemesi gravidica
• Algie lombari e pelviche in gravidanza
Adattamenti dell’organismo materno in
gravidanza
• La gravidanza determina profonde
modificazioni dell’organismo materno,
locali e a distanza
• I fenomeni principali comprendono:
incremento ponderale, emodiluizione,
aumento della gettata cardiaca,
riduzione della pressione arteriosa
• Frequenti sintomi gastrointestinali
(nausea, vomito, stipsi), edemi agli arti
inferiori, dolore lombare/pelvico
fecondazione
morula
Blastocisti – 2 +5 sett
Annidamento –3+0/+1 sett
Embriogenesi
2 6
10
5 weeks
13
20
30 mm
10 weeks
Calendario embriologico:
ultime mestruazioni vs concepimento
Ultime
mestruazioni
1
sett
2
3
4
40
1
2
38
concepimento
impianto
10 settimane di amenorrea: termine del
periodo embrionale/inizio periodo fetale
lunghezza vertice sacro 34 mm
Embriogenesi
• I primi due mesi di sviluppo del
prodotto di concepimento (10
settimane di amenorrea)
• In questo periodo si configura la
morfologia della maggior parte degli
organi
• In questo periodo si determina la
maggior parte delle malformazioni
(difetti di struttura)
Ultimo momento per la induzione di specifiche
anomalie
Schardein: Chemically induced birth defects. Dekker, New York, 1993
36-37 gg
40 gg
42 gg
Ciclopia, sirenomelia, microtia
Anencefalia
Mielomeningocele
48 gg
Trasposizione dei grandi vasi
50 gg
Labioschisi
8 sett
Ernia diaframmatica, atresia rettale, difetto
interventricolare, sindattilia
11 sett
Palatoschisi
12 sett
Onfalocele
14 sett
Ipospadia
+40 setts
Microcefalia e varianti
Embriogenesi: sintesi
• E’ un processo molto rapido (2 mesi) che si
manifesta in modo molto omogeneo in tutte
le gravidanze
• Durante questo periodo il prodotto di
concepimento è particolarmente vulnerabile
all’azione di teratogeni
• Lo sviluppo intrauterino rappresenta
comunque un continuum ed anomalie
anatomiche/funzionali possono verificarsi
per tutta la durata della gravdianza