XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C.
SOCIETA' ITALIANA DI FISIOPATOLOGIA
CHIRURGICA
Padova, 2-3-4 aprile 2009
ACS e laparotomia
decompressiva in pazienti con
pancreatite acuta severa
Università degli Studi di Perugia
Clinica Chirurgica Generale e
d’Urgenza
Prof. Francesco Sciannameo
ACS
Abdominal Compartment Syndrome
IAP (pressione intra-addominale) ≥ 20 mmHg in
associazione all’insorgenza di un’insufficienza
d’organo singola o multipla non presente
precedentemente
World Society of Abdominal Compartment
Syndrome (WSACS) Consensus Definitions
Eziologia
Forma primaria: traumi delle regione addominale
o pelvica, emorragie intra e retroperitoneali,
edema viscerale
Forma secondaria: sepsi, ustioni maggiori che
richiedono infusione continua di liquidi.
Forma terziaria o ricorrente: si sviluppa in seguito
ad intervento medico o chirurgico di una ACS
primaria o secondaria che si sviluppa in seguito
ad un intervento finalizzato alla prevenzione di
una ACS.
ACS primaria
Retroperitoneale: pancreatite, emorragia
retroperitoneale o pelvica, rottura
aneurisma aorta
Intraperitoneale: occlusione intestinale
grave, pneumoperitoneo
Parietale: chiusura della cavità addominale
sotto forte tensione
Fisiopatologia
L’IAH ha delle conseguenze locali e generali
che, in assenza di un trattamento corretto,
conducono inesorabilmente a morte per
insufficienza multiorgano (MOF). Il quadro
clinico è talvolta subdolo, potendo le
manifestazioni respiratorie, l’oligoanuria o le
conseguenze circolatorie presentarsi ab initio
IAH/ACS
Epidemiologia
La reale incidenza dell’IAH (ipertensione intraaddominale) in pazienti con pancreatite acuta
severa, non è facilmente precisabile.
Uno studio di 297 pazienti trattati per
pancreatite acuta severa in Cina dimostra
un’incidenza di IAH intorno al 36%.
Tao H-Q,Clinical charactertics and management of patients with early
acute severe pancreatitis: Experience from a medical center in China.
Obiettivo del nostro studio
Valutare gli effetti dell’IAH in pazienti
con pancreatite acuta severa (SAP), la
prevalenza dell’ACS e l’importanza della
laparotomia decompressiva
addominale.
Materiali e metodo
Il nostro studio include 6 pazienti, 2 uomini e 4
donne con un’età media di 68 anni (range 45-87)
operati di SAP tra gennaio e dicembre 2008.
Metodi di misurazione della IAP
Metodologia diretta:
- puntura dell’addome con
ago tipo Verres
- catetere intraperitoneale
connesso ad un trasduttore
di pressione
- insufflatore elettronico
automatico durante
laparoscopia
Metodologia indiretta:
- metodologia
intragastrica
- metodologia intrarettale
- metodologia
intravenosa
- metodologia
Intravescicale
Risultati
Dei 6 pazienti con SAP:
3 pazienti (50%) hanno sviluppato IAH >16
mm Hg senza sviluppare complicanze tali da
richiedere la laparotomia decompressiva,
3 pazienti (50%) hanno sviluppato una ACS
(IAH> 27 mm Hg associate a disfunzione
d’organo).
Risultati
40
35
30
25
Linee 1
Linee 2
Linee 3
20
15
10
5
0
12ore 24ore 36ore 48ore 60ore 72ore
pressioni
intra-addominali
dei pazienti con
ACS
Strategia terapeutica
I pazienti con ACS sono stati sottoposti a
laparotomia decompressiva con chisura
temporanea della parete addominale, associata a
drenaggio delle cavità ascessuali e necrosectomia
pancreatica.
Strategia terapeutica
La parete addominale è stata chiusa approssimando
solamente la cute, senza accostare i muscoli retti
Risultati
35
30
25
pz.1
pz.2
pz.3
20
15
10
5
2 pazienti
(66,77%) sono
deceduti nel
postoperatorio per
complicanze di
natura settica.
0
intervento
dopo 24h
Dopo laparotomia decompressiva
Miglioramento quasi immediato dei parametri
respiratori, emodinamici e renali
POI
• Adeguata sedazione del dolore
• Abbondante infusione di bicarbonato di sodio,
• mannitolo per bilanciare l’instabilità
emodinamica
• post-decompressione, bilanciare i prodotti del
metabolismo anaerobico.
Complicanze della laparotomia
decompressiva
Precoci: - fistole entero-cutanee
- sindrome da riperfusione
- alcalosi respiratoria
Tardive: - vasto laparocele mediano
Rischio/
Beneficio
Tali rischi non devono essere considerati una
controindicazione assoluta ad un intervento
necessario
Considerazioni critiche
La strategia terapeutica dell’ACS mira a:
1) favorire la compliance addominale
2) evacuare il contenuto intestinale
3) aspirare le raccolte intraaddominali
4) correggere l’equilibrio idrico
5) mantenere il trasporto di O2 e
l’omeostasi termica.
Conclusioni
• In base alla nostra esperienza ed ai risultati
della letteratura riteniamo molto utile il
monitoraggio della pressione intraaddominale
nei pazienti con SAP.
• IAH e ACS sono frequenti in pazienti con SAP e
sono frequentemente associati a disfunzione
d’organo. La mortalità è alta in pazienti con IAH
per la relazione che esiste tra IAH/ACS e
disfunzione d’organo.
• La laparotomia con chiusura temporanea,
necrosectomia e drenaggio, possono migliorare
la sopravvivenza in pazienti con SAP.