Patologie rare ileo-coliche non
neoplastiche
Patologie rare ileo-coliche non
neoplastiche
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Insufficienza vascolare acuta arteriosa e venosa
Volvolo dell’ileo, del sigma e del ceco
Sindrome di Olgivie
Colite ischemica
Infiammazioni specifiche
(tbc, actinomicosi, amebiasi)
Infiammazioni aspecifiche
( sigmoiditi,
granulomi aspecifici,
sclerosi pelviche da irradiazioni)
Forme vascolari
(colite ischemica produttiva di Marton)
Forme funzionali
(stenosi muscolare del sigma)
Pneumatosi cistica colica
Diverticoli del duodeno-Varici del duodeno
Sindrome da compasso aorto-mesenterico
Insufficienza vascolare acuta arteriosa
Cause
• Embolia : fibrillazione atriale, infarto del
miocardio, trombosi parietale dell’aorta,
aneurismi dell’aorta
(75%)
• Trombosi: lesione aterosclerotica arteria
mesenterica superiore
(75%)
• Non ostruttiva
(25%)
Insufficienza vascolare acuta arteriosa e venosa
Anatomia microscopica e fisiopatologia
• Rigonfiamento dei mitocondri e del reticolo
endoplasmatico delle cellule della mucosa
• Impossibilità di sintetizzare ATP e liberazione di
fosfati nello spazio intercellulare
• Liberazione di enzimi litici e necrosi cellulare
• Liberazione di sostanze vasoattive (LDH, CPK,
MDF)
• Perdita di liquidi e di elettroliti nel lume
• Azione di tossine batteriche liberatesi dalla flora
Insufficienza vascolare acuta arteriosa
Fisiopatologia
Anossia
contrazione muscolatura liscia
Atonia intestinale
aumento ischemia
Insufficienza vascolare acuta arteriosa
Quadro clinico
• Angina abdominis (dolore addominale cronico ed
intermittente), diarrea, perdita di peso
• Dolore addominale intenso con sudorazione
fredda, diarrea, sangue nelle feci, vomito,
successivamente shock irreversibile
• Leucocitosi marcata, acidosi, aumento di LDH,
CPK
• Xgrafia addome: assenza di gas nel tenue,
presenza di livelli idroaerei
• Angiografia - Ecocolordoppler
Insufficienza vascolare acuta arteriosa
Trattamento
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Diagnosi precoce
Intervento entro le 12 ore
Rivascolarizzazione vascolare (By-pass)
Resezione del tratto necrotico
Trombectomia
Anticoagulanti e fibrinolitici
Second Look
Insufficienza venosa mesenterica
Quadro clinico
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Patologie predisponenti
Anoressia, diarrea o stipsi, melena
Disturbi addominali vari
Dolore zona periombelicale che poi si
diffonde e diventa intenso
• Leucocitosi marcata
• Angiografia venosa
Insufficienza vascolare acuta arteriosa e venosa
Conclusioni
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Frequente e più grave negli anziani
Non segni è sintomi specifici
Il dolore e sempre presente
Arteriografia mezzo diagnostico valido
Xgrafia in bianco, ecografia, TAC, laparoscopia
utili ma non dirimenti
• Il ritardo diagnostico è fatale
• Second look
Volvolo del Sigma
Attorcigliamento del sigma sul suo asse
maggiore con rotazione nell’ansa colica su se
stessa. Causa di occlusione nel 3-5% dei casi.
Provoca occlusione ad ansa chiusa con
distensione dell’ansa per diffusione di gas nel
lume,
decomposizione
anaerobica,
diminuzione della circolazione venosa,
gangrena dell’ansa, perforazione e peritonite.
Volvolo del Sigma
Cause
• Eccessiva lunghezza del mesentere
• Eccessiva vicinanza dei punti di fissazione
del mesentere
• Stipsi, aumento motilità intestinale,
compressione estrinseca, aderenze
Volvolo del Sigma
Sintomatologia
• Dolore crampiforme intermittente, distensione
addominale
• Stipsi o diarrea
• Il dolore diviene continuo ed intenso
• Compaiono i segni della peritonite
Volvolo del Sigma
Diagnosi
• Xgrafia addome a vuoto
• Colonscopia
• Clisma opaco
Trattamento
• Detensione ansa con sonda rettale
• Intervento chirurgico
Volvolo del Ceco
Cause
• Difetto fissazione del colon ascendente
• Pregressi interventi chirurgici addominali
• Neoplasie occludenti colon distale
• Stipsi, gravidanza
Volvolo del Ceco
Forme cliniche
• Fulminante con strangolamento del
peduncolo mesenterico
• Ostruttiva con ischemia della parete
intestinale
• Cronica con sintomatologia dolorosa
intermittente
Volvolo del Ceco
Diagnosi-Terapia
Simile a quella del volvolo del Sigma
Colite ischemica
Etiologia
• Ostruzione colon aumento pressione
colica
• Aterosclerosi, ipertensione, diabete,
embolia colesterolica, coagulazione
intravasale disseminata (CID), stati
ipovolemici, trombosi venosa
Colite ischemica
Fisiopatologia
Anossia colica
edema ed emorragia del colon
Invasione batterica
ulcerazione
(colite ulcerosa)
Forma gangrenosa
forma stenosante
Colite ischemica
Sintomatologia
• Dolore emiaddome sx
• Feci semiliquide con sangue
se perforazione ansa,
• Quadro peritonitico
se gangrena ansa
• Sub occlusione od occlusione (se stenosi ansa)
Colite ischemica
Diagnosi
• Pancolonscopia
• Clisma opaco
• Arteriografia
Terapia
• Medica : curare le cause
• Chirurgica :
perforazione
gangrena
grave stenosi
Tumefazioni pseudotumorali del colon
Cause
• Tumori benigni (lipomi, angiomi, miomi)
• Infiammazioni specifiche (tbc, actinomicosi, amebiasi)
• Infiammazioni aspecifiche (granulomi aspecifici,
sigmoiditi, perisigmoiditi, sclerosi pelviche da
irradiazioni)
• Forme vascolari (colite ischemica produttiva di
Marton)
• Forme funzionali (stenosi muscolare idiopatica del
sigma)
• Pneumatosi cistica colica
Tumefazioni pseudotumorali del colon
Quadro clinico: occlusione intestinale
Terapia: resezione del tratto interessato
Attenzione alla diagnosi che deve essere di
certezza di lesione benigna per non
incorrere in estese resezioni convinti che si
tratti di lesioni maligne.
Sindrome di Olgivie Acuta
Cause
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Insufficienza renale cronica
Broncopatia cronica ostruttiva
Morbo di Parkinson
Alcolismo acuto
Insufficienza cardiaca
Chirurgia ortopedica dell’anca
Isterectomia per via vaginale
Traumi colonna vertebrale
Interventi sulle vie urinarie
Sindrome di Olgivie Cronica
Cause
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Diabete
Lupus
Amiloidosi
Uso di farmaci antidepressivi
Uso di farmaci antiparchinsoniani
Malattia di Chagas
Traumi extraaddominali
Mielografia lombare
Sindrome di Olgivie acuta e cronica
Patogenesi
• Inibizione del parasimpatico sacrale
o
• Inibizione del simpatico con prevalenza del
parasimpatico
Sindrome di Olgivie acuta e cronica
Quadro clinico
Massiva distensione gassosa del colon senza causa
organica di occlusione.
Al contrario delle occlusioni meccaniche non sono
presenti livelli idroaerei alla xgrafia diretta
dell’addome
Trattamento
Chirurgico solo in caso di perforazione della parete
colica fortemente distesa
Sindrome da compasso aorto-mesenterico
Compressione della terza porzione duodenale
dovuta
ad
una
alterazione
dell’origine
dell’arteria mesenterica superiore dall’aorta
Sindrome da compasso aorto-mesenterico
Patogenesi
• L’angolo aorto-mesenterico si riduce da 40° a 1820°
• La distanza fra aorta e art. mesenterica sup. si
riduce da 10-20 cm a 2-3 cm
• Accentuata lordosi lombare
• Rapido aumento della lordosi lombare
• Prolungata immobilizzazione a letto
• Uso di busti esterni per trattamento di scoliosi o
fratture vertebrali
Sindrome da compasso aorto-mesenterico
• Quadro clinico: segni di occlusione
………
intestinale alta
• Diagnosi: difficile
• Trattamento: controverso
Patologia non ulcerosa del duodeno
• Neoplastica
• Diverticoli
• Varici
a) maligna
b) benigna
Patologia neoplastica maligna del duodeno
(AdenoCa. , Leiomiosarcoma, Ca. , Linfoma)
• Più frequenti nel 6-7° decennio
• Più frequenti in sede extra-ampollare
• Si associano spesso a Sindrome di PeutzJagher, di Gardner, di Torre
• Eccezionalmente si associa ad ulcera
duodenale
Patologia neoplastica maligna del duodeno
Quadro clinico
• Aspetto infiltrante
• Stenosi con megaduodeno al di sopra della
neoplasia e disturbi della canalizzazione
• Ittero se invade la papilla di Vater
• Diffusione per contiguità, tardivamente per via
linfatica
Patologia neoplastica benigna del
duodeno
• Adenoma villoso
• Adenoma di Brunner
• Lipomi, miomi, fibromi, angiomi
• Angiodisplasia
• Adenomatosi
Tumori maligni e benigni del Duodeno
Sintomatologia
• Dolore all’epigastrio spesso post-prandiale
• Sazietà-Nausea-Vomito
• Ematemesi-Melena
• Ittero (espansione della neoplasia)
Tumori maligni e benigni del Duodeno
Diagnosi
• Radiologia a doppio contrasto
• Endoscopia + prelievo bioptico
• Duodenografia ipotonica
• E.R.C.P.
• Arteriografia celiaco-mesenterica
• TAC
Tumori benigni del Duodeno
Trattamento
Asportazione per via endoscopica o attraverso
una duodenotomia
Tumori maligni del Duodeno
Trattamento
• Duodenocefalopancreasectomia (DCP) o
Intervento di Whipple, con accurata toilette
linfonodale. Nei tumori sottovateriani per
facilitare la DCP è utile la derotazione
intestinale
secondo
Valdoni.
• Interventi palliativi: derivazione gastroenterica e/o by-pass biliodigestivi
Diverticoli del Duodeno
Rari o multipli sono da pulsione, localizzati nella II
porzione
ed
in
sede
perivateriana.
Incidenza
radiologica è del 1-2%, l’incidenza autoptica del 5%.
Sono più frequenti fra la 6^-7^ decade di vita e nel
70% si associano a patologia biliare.
Diverticoli del Duodeno
Sintomatologia e trattamento
Pirosi, epigastralgia, nausea post-prandiale (sintomi
comuni a ulcera, litiasi biliare, reflusso gastroesofageo) per cui è sconsigliabile trattamento
chirurgico(diverticolectomia)
In caso di complicanze (perforazione del diverticolo,
occlusione per compressione del duodeno, ittero per
compressione della V.B.P.) considerare l’opportunità
del trattamento chirurgico più opportuno.
Varici del Duodeno
•Cause:
– Ipertensione portale per trombosi della vena porta
extraepatica
– Angiodisplasia
– Apparentemente idiopatici
•Sintomatologia:
– Episodi emorragici. Poiché si associa ad epatopatia
cronica la sintomatologia è mascherata da tale
patologia.
Varici del Duodeno
Diagnosi
• Endoscopia
• Angiografia selettiva del tripode celiaco
Trattamento
• Scleroterapia
Patologie rare del Duodeno
Considerazioni conclusive
•Il quadro clinico della patologia rara del
duodeno è poco significativo e non specifico.
•E’ bene non sottovalutare un quadro clinico,
per quanto vago, riferibile a duodeno che
insorga primitivamente in un soggetto al di
sopra dei 50 anni.
Patologie rare del Duodeno
Considerazioni conclusive
• La presenza di malattie associate,
topograficamente localizzate nei quadranti
superiori dell’addome, in particolare la
malattia peptica, specie se è presente da
lungo tempo, non faciliterà la diagnosi che
comunque oggi è più agevole grazie
all’avvento di strumenti sempre più
sofisticati.
Patologie rare del Duodeno
Considerazioni conclusive
• E’ sempre consigliabile eseguire la ERCP in
presenza di un diverticolo perivateriano.
• E’ opportuno esplorare endoscopicamente anche la
II, III, IV porzione duodenale.
• In caso di varici ricercare anche in sede
extraepatica la causa dell’ipertensione portale
(trombosi della porta).
• Il trattamento dei tumori benigni e della patologia
non neoplastica è necessariamente eclettico.
Patologie rare del Duodeno
Considerazioni conclusive
• Non ha significato pratico, ai fini terapeutici,
stabilire l’origine istologica dei tumori
perivateriani, in quanto vanno tutti trattati con la
DPC.
• L’efficacia del trattamento delle neoplasie
duodenali è invece certamente condizionata dalle
possibilità di porre diagnosi prima che l’estensione
loco-regionale della neoplasia ne impedisca la
resecabilità.
Patologie rare del Duodeno
Considerazioni conclusive
• Nel confronto fra DPC e tecniche resettive
segmentarie del duodeno, da una visione globale
della letteratura emergono dati a favore della DPC.
Infatti i dati relativi alla sopravvivenza nelle
metodiche resettive, anche se sovrapponibili a
quelli ottenuti con la DPC, non si riferiscono a
serie omogenee di pazienti in quanto trascurano
del tutto la variabile rappresentata dalla diversità
di stadio delle neoplasie.
Patologie rare del Duodeno
Considerazioni conclusive
L’ottimizzazione e la standardizzazione delle
modalità tecniche relative alla DPC
permetteranno di ridurre la mortalità
operatoria che è ancora piuttosto elevata per
questo tipo di interventi.
Tumori del Tenue
Classificazione
• Epiteliali : Maligni
( Adeno Ca.; Ca indifferenziato; ecc.) ;
Benigni ( Adenomi; ecc.)
• Linfomatosi (H e N.H.)
• Connettivali : Maligni ( Leiomiosarcoma; Liposarcoma; ecc.);
Benigni ( Leiomiomi; Emangiomi; Neurofibromi; ecc.)
• Carcinoidi
• Lesioni Pseudotumorali (endometriosi; polipo
infiammatorio; ecc.)
• Tumori metastatici
• Neoplasie del mesentere
Tumori del Tenue
Etiopatogenesi
• Fattori predisponenti (Chron, sprue, poliposi,
neoformazione in altri organi)
• Transito rapido del bolo
• Contenuto del tenue
• Alta concentrazione di Benzopirene Idrolasi
( enzima protettivo che neutralizza agenti
cancerogeni)
• Carenza IgA (deficit sistema immunitario nei
confronti delle cellule mutate in senso neoplastico)
Tumori del Tenue
Quadro clinico
• Dolore
• Turbe della canalizzazione
» Vomito
» Ittero
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Sindrome Carcinoide
Melena
Massa palpabile
Compromissione generale
67%
61%
22%
6%
6%
16%
Tumori del Tenue
Mezzi diagnostici
•Radiologia
•Endoscopia
•Scintigrafia (emazie marcate con Cr51 o Tc99; metaiodo-benzilguanidina marcata con iodio)
•Angiografia selettiva
•Ecografia
•T.A.C.
L’angiografia individua la sede della neoplasia. Infatti le forme benigne
presentano una vascolarizzazione a provenienza dall’arteria gastroduodenale o mesenterico superiore. Mentre le maligne hanno una
vascolarizzazione extraintestinale generalmente a partenza dalle aa.
renale e lombari.
La scintigrafia con emazie marcate individua la sede e l’esistenza del
sanguinamento.
Tumori del Tenue
Diagnosi difficile per :
– Sintomatologia sfumata
– Sintomatologia espressione di condizioni
parafisiologiche
– Mezzi diagnostici poco attendibili
Diagnosi facile nelle complicanze.
Tumori del Tenue
Trattamento chirurgico
• Sede, natura, dimensione, stadio clinico del
tumore
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–
Resezione con asp. linfonodale
Duodenocefalopancreasectomia
Emicolectomia
By-pass
• Chemioterapia
• Radioterapia (linfomi, sarcomi)
Neoplasie del Mesentere
• Solidi
Benigne (amartomi, lipomi, ecc.)
Maligne (sarcomi,neurinosarcomi, ecc.)
• Cistici
Cisti enteroidi, linfangiomicistici
Cisti emorragiche, cisti idatidee
Neoplasie del Mesentere
Tumori mesenterici
• Inglobamento del tenue
• Coinvolgimento dei vasi infarto intestinale
• Compressione cava
ascite
• Tumefazione addominale
Tumori del Tenue
Considerazioni Conclusive nel vecchio
modificazioni mucosa int.
•Incidenza maggiore
carenza relativa IgA
•Forme maligne più frequenti
•Sint. sovrapponibile alla parafisiologica
•Diagnosi spesso in laparotomia d’urgenza per le
complicanze
Una sintomatologia intestinale aspecifica e subdola
deve fare pensare anche a neoplasie del tenue