Catania 18 marzo 2005 EMORRAGIE DELLE BASSE VIE DIGESTIVE GC Sturniolo, V Medici Gastroenterologia, Padova www.gastropadova.it LOWER GI BLEEDING EPIDEMIOLOGY •Lower-GI bleeding is defined as bleeding that emanates from a source distal to the ligament of Treitz • 0.7%/5.1 millions admissions over 4 years Vernava, Surg Res Commun 1996 • 21/100.000 admissions/year over 3 years Longstreth, Am J GE 1997 The rate of lower GI bleeding increased > 200 fold from the third to the ninth decades of life Paziente con ematochezia Uomo di 59 anni giunge all’osservazione per: Astenia profonda, pallore, tachicardia, inviato d’urgenza dal medico curante, a causa di una rettorragia. Anamnesi prossima: Assunzione di FANS da circa due mesi , dopo ricovero in >UCIC per infarto del miocardio. Il paziente aveva eseguito , tre anni prima, un rx clisma opaco che aveva dimostrato la presenza di numerosi diverticoli del sigma. Esami bioumorali :GR = 3.600.000; Hb=9.5 ; MCV=92 Urea =9.1 mmol/l AST=12 Bil= 12 umol/l Esame clinico: Mucose pallide e anche disidratate. PA 105/70. Non ipotensione posturale. Fc 96 /min.Rx torace neg Colonscopia: Modesto gemizio ematico da un grosso diverticolo del sigma. QUESITI 1. Quali sono le cause più comuni di emorragia del tratto gastrointestinale ? 2. Quali sono le indagini strumentali e radiologiche che si possono eseguire nei pazienti con emorragia del tratto gastrointestinale inferiore ? 3. Qual’ è il ruolo delle indagini scintigrafiche? 4. Quando è indicata una angiografia addominale? 5. Quando è indicato un trattamento chirurgico d’urgenza Presentazione clinica Ematochezia o Rettorragia :Emissione di sangue rosso vivo con le feci da solo o misto a coaguli • Sanguinamento da lesione del colon • Grave sanguinamento > 1000 ml da lesione del primo tratto GI Melena : Emissione di feci nere, liquide semiliquide, maleodoranti. Il colore nero si ha se l’ HB rimane a lungo nel tratto gastrointestinale > 12 ore (Hb ematina) Sanguinamento occulto : Rilevabile con la misurazione chimica del sangue nelle feci Segni clinici secondari alla perdita cronica di sangue : Anemia sideropenica, ipotensione ortostatica, angina … Presentazione clinica • Acute Sono di recente durata (<3 giorni) Quadro clinico severo o lieve • Croniche Si presentano con intermittenti e modeste piccole perdite ematiche o sangue occulto fecale. Segni clinici secondari alla perdita cronica di sangue (anemia sideropenica, ipotensione ortostatica, angina..) Valutazione diagnostica Severità dell’emorragia e stato del sistema cardiocircolatorio •Misura della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa (in clino e ortostatismo) (Una riduzione della PA > 20 mmHg in ortostatismo indica una riduzione del volume circolante di circa il 20%) •Valutazione di sintomi quali tachipnea, sudorazione fredda, estremità fredde perdita del volume circolante = 40% •Misure di rianimazione :Ripristino delle perdite ematiche e dei liquidi circolanti •Storia clinica: Durata dell’episodio emorragico, precedenti sanguinamenti, portatori di patologie che possono causare sanguinamenti (diverticoli?) , precedenti colonscopie… Storia clinica •Età •Durata dell’emorragia •Primo episodio o recidiva. •Dolori addominali •Modificazioni dell’alvo, di tenesmo rettale. •Storia di malattia infiammatoria cronica intestinale pregressi trattamenti per cancro o polipi del colon •Precedente esecuzione di colonscopia. •Assunzione di farmaci (FANS, aspirina, anticoagulanti) familiarità per neoplasia del colon. Le più comuni sedi di sanguinamento acuto del tratto digestivo inferiore in relazione all’età dei pazienti Adolescenti e ragazzi Adulti < 60 anni Adulti >60 anni Diverticolo di Meckel Polipi Diverticoli Polipi Malattie infiammatorie croniche intestinali Angiodisplasie Malattie infiammatorie Coliti infettive croniche intestinali Diverticoli Neoplasie Angiodisplasie Neoplasie Colite ischemica Localizzazione della sede del sanguinamento • Posizionamento gastrico di un sondino naso- (La fonte del sanguinamento è una lesione delle alte vie digestive ?) Esplorazione rettale digitale • Anoscopia (Emorroidi ? , ragadi ?) ENDOSCOPY IN LOWER GI BLEEDING DIAGNOSTIC YIELD ENTEROSCOPY COLONOSCOPY 89.2% 95% 31% Schmulewitz 2003 Jensen 1998 Hayat 2000 95% Chaudhry 1998 78% Kok 1998 RSS 26% Kok 1998 PREPARAZIONE 1. Senza preparazione (effetto catartico del sangue) Chaudhry, AmSurg, 1998 1. Purgante salino 2. Mg solfato 4-15 L (media 5.5L), per 2-7 h (finchè l’effluente dal retto non è chiaro) per os o SNG(incapace di bere la preparazione, SNG già in sede) Jensen, Gastro, 1988 PREPARAZIONE: complicanze • 4% scompenso cardiaco • 1 risolto con diuretici • 3 :(in dialisi cronica): dializzati in corso di preparazione Jensen, Gastro, 1988 URGENT CS - SINGLE CENTER EXPERIENCEOhyama, Digestion 2000 N° pts; mean age 345 50.7 years Years 1976 1995 Urgent CS < 24 h after bleeding episode Preparation Glycerine PEG Diagnostic accuracy 89% Ileo-cecal insertion 60% Most frequent diagnosis Ischemic colitisantibiotichemorrhage; postpolypectomy Endoscopic hemostasis 14% Rebleeding 4.6 0% (hemoclip) Complications Fever (6.3%) EARLY CS & HOSPITAL STAY (LOS) 144 patients admitted for LGI bleeding LOS (days) 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 < 12 12-24 no CS 24-48 > 48 Hours from admission Time to CS is an indipendent predictor of hospital LOS The reduction in hospital LOS seems to be primarly related to improved diagnostic yield rather than therapeutic interventions Strate, AmJGastro, 2003 PERFORMANCE % di raggiungimento del cieco Ohyama,2000 Chaudhry, 1998 28.4% (345 pz) 68% (85 pz) senza Jensen, 1988 100% (80 pz) preparazione Definizione della LESIONE ENDOSCOPICA • Riscontro di lesione con sanguinamento attivo • Vaso visibile non sanguinante • Coagulo aderente alla lesione Jensen, NEJM, 2000 ACCURATEZZA DIAGNOSTICA % identificazione della sede del sanguinamento • • • • • Ohyama: 89 % (307/345 ) Jensen: 94 % (75/80) Chaudry: 99% (84 /85) senza preparazione Bloomfeld: 100% (13/13) Angtuaco: 7.6% (3/39); sede probabile 66% (26/39) DIAGNOSI FINALE 80 pz, CS urgente 9% 6% 11% 74% colon UGI tenue ? Jensen, Gastro, 1988 DIAGNOSI Jensen,2000 Chaudhry,2000 Ohyama,2000 • • • • • • • • • Diverticoli (%) 23 Angioma 23 Polipi/K 14 Colite Ischemica 12 UGI 8 Lesioni rettali 5 IBD 3 Post-polipectomia 5 Cl. Difficile 20 10.5 8.2 17.6 20 11.7 3.5 1.1 5.2 1.2 2.9 18 9 2.3 12.8 0.9 URGENT COLONOSCOPY -SUMMARYEarly (< 24 h) Complete intestinal preparation Endoscopical treatment Early hospital discharge SUPERSELECTIVE ANGIOGRAPHIC EMBOLIZATION 27 patients (over 7 years) angiographically documented LGI bleeding Superselective angiographic embolization (Diagnostic arteriography digital subtraction imaging, selective contrast injections into sup and inf mesenteric arteries embolization repeat arteriogram) Initial control of all bleeding 6 (22.2%) Rebleed 2 (7.4 %) Ischemia 5 Surgery 1 Surgery DeBarros, DisColonRectum, 2002 PROVOCATIVE ANGIOGRAPHY 7 procedures Visceral angiogram + Intraarterial administration of TOLAZOLINA (vasodilator) + HEPARIN (anticoagulant) + UROKINASE (thrombolytic) 2 identifiable bleeding surgery No complications Bloomfeld, AmJGastro, 2000 DELAYED 99mTc-labeled ERYTHROCYTE SCINTIGRAPHY 67 pts with LGI bleeding Negative/equivocal initial findings < 26 h after Delayed 99mTc scintigraphy No effect on clinical course or outcome of LGI bleeding Kan, Acad Radiol, 2003 ACUTE LGI BLEEDING Resuscitation & Evaluation, PE, CBC, BMP Naso-gastric tube Aspirate neg Aspirate pos Massive bleeding Surgical consultation Angiography Oral purge EGD EGD neg CS EGD pos Successful angiography Persistent bleeding Observation Surgery ASGE, 2001 RISOLUZIONE SPONTANEA SANGUINAMENTO • Angtuaco,2001 CS (90 pz) 80% CS; 92% non • Chaudhry, 1998 68% (85 pz) • Jensen, 1988 36% (80 pz) SPONTANEOUS STOP OF BLEEDING stop bleeding 100% bleeding 75% 50% 25% 0% 80 107 85 90 504 n. of patients Jensen 1988 Chaudhry 1998 Schmulewitz 2003 Angtuaco 2001 Richter 1995 OCCULT Initial presentation of a positive Fecal Occult Blood Test result and/or iron-deficient anemia (IDA) with NO EVIDENCE of passing fecal blood visible to the patient or physician OBSCURE Bleeding of unknown origin that persists or recurs after a negative initial or primary endoscopy result Zuckerman, Gastroenterology 2000 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OCCULT Mass lesions: K (any site), large adenoma (> 1.5 cm) Vascular: ectasia Inflammation: erosive esophagitis, ulcer, CD, RCU, celiac sprue Infectious Surreptitious: hemoptysis, oropharingeal, pancreaticobiliary source Slesinger, ……. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OBSCURE Vascular ectasias Small bowel neoplastic lesions Hemosuccus pancreaticus Hemobilia Aortoenteric fistula Dieulafoy lesion Meckel’s diverticulum Extra-esophageal varices Diverticula OCCULT GI BLEEDING In up to 50% of occult bleeding NO source is identified at colonoscopy and upper GI endoscopy Zuckerman, Gastroenterology 2000 OBSCURE GI BLEEDING 83% of IDA patients treated with oral iron do not rebleed over 20 months Recurrent bleeding rate ~1% Rockey, NEJM 1993 Lau, Gut 1987; Bramley, Scan J GE 1996 OBSCURE GI BLEEDING POPULATION BASED STUDY ANNUAL INCIDENCE/HOSPITALIZATION OF GI BLEEDING UPPER GI 102/100.000 LOWER GI 21/100.000 OBSCURE ORIGIN 8% 12% Longstreth, Am J GE 1995 & 1997 % of diagnosis SITES OF OCCULT GI BLEEDING BY BIDIRECTIONAL ENDOSCOPY 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % UPPER GI 100 pts Zuckerman 1992 248 pts Rockey 1998 % LOWER GI 100 pts Rockey 1993 80 pts Bampton 1996 70 pts Kepczyk 1995 WIRELESS CAPSULE ENDOSCOPY (WCE) WCE IN OBSCURE GI BLEEDING METHOD EVALUATION TIME 30 –120 min at 25 frames/min TRANSIT TIME ORAL-DUODENUM 10 min (58 sec-210 min) ORAL-CECUM 5±2.5 hours % REACHED CECUM 41-85% WCE IN OBSCURE GI BLEEDING Potential to explore the ENTIRE small bowel Author % bleeding sites % lesion beyond the reach of PE Rossini, 2001 48% 58% Lewis, 2002 55% 36% Buchman, 2003 60% 60% WCE vs PUSH ENTEROSCOPY Author N of pts WCE PE p Lewis, 2002 21 55% 30% 0.065 Ell, 2002 28 66% 28% < 0.001 Mylonaki, 2003 50 68% 32% < 0.05 Buchmann, 2003 20 60% 15% < 0.02 Hartmann, 2003 33 75% 23% -- Van Gossum, 2003 21 52% 61% Ns Mata, 2004 42 74% 19% 0.05 DIAGNOSTIC EFFICACY 60 pts with OBSCURE GI bleeding (32 occult, 28 overt) Saurin, Endoscopy 2003 • • • Blinded comparison between capsule endoscopy and push enteroscopy Only small bowel lesions (from the duodenal bulb) Lesion categories » P0: NO POTENTIAL FOR BLEEDING (submucosal veins, diverticula, nodules) » P1: UNCERTAIN HEMORRAGIC POTENTIAL (red spots, small or isolated erosions) » P2: HIGH POTENTIAL FOR BLEEDING angiomata, large ulcerations, tumors, varices) (typical DIAGNOSTIC EFFICACY P2 26% Saurin, Endoscopy 2003 • P1 37% 225 lesions in 43 patients Diagnostic performance for P1 and P2 lesions WCE+ PE + 32.8% WCE+ PE36.2% WCE– PE + 5.1% P0 27% p 0.04 WCE had 36.2% additional diagnostic value OBSCURE OVERT/OCCULT BLEEDING (203 patients) 60 Number of patients 50 40 30 20 10 0 angiomata act bleeding non specific neoplasms Crohn’s Disease others polyps Gastro, Padova OBSCURE OVERT/OCCULT BLEEDING (203 patients) Negative 29% Non spec 14% DIAGNOSTIC YIELD 57% Similar for overt and occult bleeding Signif 57% Gastro, Padova WIRELESS CAPSULE ENDOSCOPY Bleeding angiomata WIRELESS CAPSULE ENDOSCOPY Bleeding angiectasia WIRELESS CAPSULE ENDOSCOPY Bleeding lump (pathology on surgical specimen: adenoK) WIRELESS CAPSULE ENDOSCOPY Ulcer Varices WIRELESS CAPSULE ENDOSCOPY Ulcerated stenosis BUT….. • TIME CONSUMING • COSTS • NO SAMPLES • NO INSUFFLATION • UNCERTAIN LOCATION OF LESIONS • SUSPECTED STENOSIS DD IN Fe DEFICIENCY ANEMIA Lesion Cook (n= 100) McIntyre (n= 111) Rockey (n= 100) Kepczyk (n= 70) TOTAL (n= 381) UGI 40 42 37 39 41% LGI 23 15 26 21 22% Small bowel UGI + LGI 2 4 0 4 3% 7 0 1 12 5% No GI lesion 35 50 37 6 34% THERAPY & OUTCOME Jensen, NEJM, 2000 6 (35%) urgent hemicolectomy Rebleeding 73 severe Diverticular bleeding hematochezia 48 17 2 (12%) major complications after surgery Dimission: 5 days after CS CS 0 surgery Endoscopical therapy 10 0 blood transfusion post CS Dimission: 2 days after CS TERAPIA & OUTCOME Bloomfeld, AmJGE, 2001 13 pz: diverticolosi CS urgente con terapia (adrenalina; contact coagulation) 5 risanguinamenti precoci 4 risanguinamenti tardivi 2 emicolectomia DIVERTICULAR HEMORRHAGE ENDOSCOPIC (10 pts) vs MEDICAL TREATMENT (17 pts) Endoscopic treatment applied only in presence of major stigmata (major bleeding, nonbleeding visible vessels, adherent clots) 1. Epinephrine 1:20.000 injection 2. Bipolar coagulation of nonbleeding vessels 3. Epinephine injection+ cold guilloting of adherent clots None of the endoscopically treated patients had recurrent bleeding vs 50% of medically treated ones over 30 months FU Jensen, NEJM 2000 ANGIODYSPLASIA 32 patients (84% located by colonoscopy, 9% by enteroscopy) 50% treated by endoscopic coagulation All re-treated by 12.5% early re-bleeding Endosc coagulation 30% re-bleeding over 15.5 months FU PROBLEMS MULTIPLE SITES (small bowel) Heater probe ablation in 23 patients with small-bowel and gastric AVMs 30% rebleeding Hayat, Endoscopy 2000 Gupta, Dis Col Rect 1995 COMPLICATIONS Perforations Co-morbidity “CLIPPING IT” Peridiverticular eroded vessel Dieulafoy’s lesion Bleeding vessel after polipectomy IN CONCLUSION Urgent Colonoscopy Safe Effective Cost saving In lower GI bleeding endoscopic stigmata and therapy are similar to the upper GI ones Endoscopic therapy Good efficacy Safer than surgery For occult/obscure bleeding, after bidirectional endoscopy, use capsule!