Segnalazioni Totali: 35
Medico
Infermiere
6
29
Classificazione Cause Evento
Altri Fattori
18%
Errori
organizzativi
36%
Ambiente e
tecnologia
13%
Errori Umani
33%
Tipologia Generale Evento

Inesattezza/Inadeguatezza
16 (46%)


Ritardo
Omissione
8 (23%)
2 (5%)

Altri eventi
9 (26%)
23%
46%
5%
26%
Inesattezza/Inadeguatezza
Inadeguata
Procedura
Diagnostica
6%
Inadeguata Prest.
Assistenziale
13%
45,7
Inadeguato uso
apparecchiatura
6%
Inadeguata
Prep./Prescriz./Som
m. Farmaco
38%
Inadeguata
Procedura Chirurgica
12%
Inesattezza
Pz/lato/sede
25%
Ritardo
23 %
Ritardo di
Procedura
Terapeutica
13%
Ritardo di
Procedura
diagnostica
87%
Omissione
Mancata
prep./prescr./s
omm.
Farmaco
50%
5,6 %
Mancata
Procedura
diagnostica
50%
Altri eventi
25,7 %
Altro evento
22%
Malfunzionamento
apparecchiatura
22%
Evento collegato a
somministrazione
sangue
56%
Segnalazioni Totali: 35
Esito eventi:
Fattori Riducenti l’esito
Altro
3%
Fortuna
31%
Buona
assistenza
4%
Buona
Pianificazione
/Protocollo
14%
Individuazione
precoce
48%
Problemi Organizzativi
causati dall’evento
NO
33%
SI
67%
Lezione Significativa
derivante dall’evento
NO
29%
SI
71%
Eventi Sentinella
2*
Potenziale grave danno conseguente ad
inadeguata attribuzione del codice Triage in
Pronto Soccorso
Morte di un paziente allontanatosi dal Pronto
Soccorso in stato di ebbrezza
(Evento di diversi anni fa)
Azioni / Accorgimenti Intrapresi
ACCORGIMENTO
NON
INTRAPRESO
42%
ACCORGIMENTO
INTRAPRESO
58%
ROOT CAUSE ANALYSIS:
MAGGIORI CRITICITÀ RILEVATE
E CONSEGUENTI AZIONI
CORRETIVE INTRAPRESE
NELL’UNITÀ OPERATIVA DI
PRONTO SOCCORSO.
R.C.A.
IPOTESI DI RITARDO DIAGNOSTICO DI SHOCK SETTICO
Cause Radice
PIANO DELLE AZIONI
Azioni di
Livelli di
Miglioramento Raccomandazio
ne
(individuali,
team, direzione,
organizzazione)
Chi
Tempi
Realiz.
Evidenza di
Completezza
Rivedere protocollo tra Punto Pps di
Copparo con Ps S.Anna per indici di
gravità.
Inadegutazza supporto strumentale
PPS di Copparo.
Rivedere
Protocollo
Direzione PS Az
Usl
Direzione PS Az
Osp
Resp. 118
Resp. U.O.
e M.O. PS
entro fine
2008
Protocollo
Aggiornato
Necessità di correggere acidosi
metabolica.
Percorso di
Direzione PS Az
formazione
Usl
su equilibrio acido
base
Percorso di
valutazione
clinical
competence
personale di PS
Percorso
Rotazione su altre
sedi dei medici
Dr. Cantelli/
Mazzoli
Dr. Zanotti/
Jannotti
Marzola/
Mazzoli
entro fine
2008
Formazione
Progetto di
Rotazione Medici
e Infermeri
Mancata rotazione Personale Punto
Copparo su altri Ps per incremento
competenze.
R.C.A.
MANCATA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO
Cause Radice
ECG non refertato e non visto
Inversione delle periferiche ECG
PIANO DELLE AZIONI
Livelli di
Raccomandazione
(individuali, team,
direzione,
organizzazione)
Azioni di Miglioramento
ECG deve sempre
comparire refertato nel
verbale del PS
In default esame obiettivo
ed ECG sì/no
Direzione U.O.
Indicazione puntuali
sull'eseuzioni ECG sia da
un punto di vista medico
che infermieristico
Fattori fuorvianti suggestivi di gastropatia
Sottovalutazione del quadro "migliorato"
del paziente
Mancata esecuzione test per enzimi cardiaci
Invio inappropriato in PPI a Copparo
Chi
Tempi
Realiz.
Evidenza di
Completezza
Valutazione fattibilità
accorgimenti informatici
Referenti Qualità di U.O.
Sig.ra Brazioli Simonetta
Entro il 31/12/09
Direttore di U.O.
Discussione in team del
protocollo esistente dolore
toracico
Referenti Qualità di U.O.
Sig.ra Brazioli Simonetta
Revisione di casi clinci di
dolore toracico
Referente Qualità U.O.
Incontro con la
Direzione Sanitaria
Aziendale
Direttore di U.O.
Entro il
31/12/2009
Direttore PS
Direttore Rischio Clinico
evidenza incontro con la
entro il 30/06/09 Direzione Sanitaria
Audit completati
R.C.A.
MANCATA DIAGNOSI DI EMORAGGIA SUB ARACNOIDEA
Cause Radice
PIANO DELLE AZIONI
Azioni di
Livelli di
Chi
Miglioramento
Raccomandazio
ne
(individuali,
team, direzione,
organizzazione)
Attivazione gruppo Direzione di PS
Direzione Ps
Aziendale di
Neurologo
valutazione
Radiologo
dei comportamenti
attuali dei Medici di
PS rispetto a
sintomatologia per
elaborazione linea
guida specifica
Mancato approfondimento
diagnostico
Mancata applicazione di linee
guida
per paziente con riferito stato
confusionale associato a
cefalea persistente e
cervicalgia
Mancata osservazione e
trattamento
post consulenza del quadro
neurologio
Inadeguata attribuzione codice Incontro con il team Coordinatore Ps
triage nel secondo ingresso
infermieristico
Direzione di Ps
sulla funzione
Non rilevati parametri
Triage e criticità
infermiere di triage
emerse
Definizione
Procedura Triage
Aziendale
Refernte
Qualità Area
Comparto
Dipartimento
Tempi
Realiz.
Evidenza di
Completezza
entro fine
2008
Linea Guida
Specifica
entro fine
2008
Incontro con
Team
R.C.A.
MANCATA TEMPESTIVITÀ PRESA IN CARICO
CHIRURGICA IN DOLORI ADDOMINALI
Cause Radice
Orario indagine diagnostica
non definita
Manca documentazione
assistenza infermieristica
durante l'attesa in stanza
barelle di Pronto Soccorso
Manca orario nel referto del
consulente Urologo in Ps
Manca evidenza documentale
relativa alla rivalutazione
sintomatologia in Ps
PIANO DELLE AZIONI
Livelli di
Raccomandazio
ne
(individuali,
team, direzione,
organizzazione)
Azioni di
Miglioramento
Già risolto dalla
nuova
procedura
informatica di
Radiologia
Scheda
infermieristica di
osservazione
Chi
Tempi
Realiz.
Evidenza di
Completezza
Già fatto
Ufficio Qualità
Referente
Rischio Area
Comparto
Entro termine Chiusura azione
2008
di miglioramento
Gruppo analisi
Unità Operativa Direttore U.O. Entro termine
qualità
di Ps
Pronto
2008
documentazione Medicina Legale Soccorso
di Pronto Soccorso
Gruppo lavoro per
valutazione
ANALISI FMEA / FMECA
SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE
PRESA IN CARICO SERVIZIO
ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
POSSIBILITÀ DI ERRORE
Raccolta telefonataErrore
di emergenza
territoriale
identificazione
luogo di destinazione Autista 118
Errore identificazione codice emergenza
Erroredi
composizione
Attivazione dell'équipe
soccorso equipaggio
Autista 118
Ritardo composizione equipaggio
Errore nella comunicazione delle informazioni
Passaggio consegne al personale che rimane in PS
Medico/Infermiere
Errore nella definizione delle priorità
Ritardo nella partenza per l'ET
Comunicazione partenza mezzo di soccorso
Autista 118
VIAGGIO VERSO IL TARGET
ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
Coordinamento tra operatori
Team Manager
POSSIBILITÀ DI ERRORE
Individuazione
E r r odel
r e luogo
c o m u di
n i csoccorso
azione su
l u o g o e c o d i Equipaggio
ce
Mancato coordinamento tra operatori
Messa in sicurezza mezzo/equip.
Autista 118
Errore individuazione del luogo
Viaggio verso il luogo
N o n di
s i soccorso
m e t t e i in
n ssicurezza
icurezza
M a n c a t osul
a rposto
rivo sul
Comunicazione
e q u i p a g g i oAutista 118
l u o g o d i s o c c o r s oAutista 118
Mancata comunicazione sul posto
GESTIONE EVENTO
ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
Valutazione
scena ambiente
POSSIBILITÀ
DI ERRORE
équipe
Inadeguata valutazione scena
Valutazione risorse
disposizione
I n a d eag u
a t a v a l u t a z i o n e s i c u r e z z a Team Manager
Inadeguata valutazione situazione
Valutazione
M a n c a t o t r a s p o rclinica
t o d a peatriage
r t e e q u i p a g g i o s u l l u o g o Team
d e l l e Manager
risorse
necessarie
Valutazione
I n arisorse
d e g u aagiuntive
t a v a l u t asanitarie
z i o n e r i es onon
r s e n e c e s s a r i e eTeam
s t e r nManager
e
Errore di valutazione clinica
Trattamento paziente/i
équipe
Errore di triage
Inadeguata valutazione risorse aggiuntive
Stabilizzazione pre
équipe
I n atrasporto
deguato trattamento
Mancata stabilizzazione
PARTENZA DAL TARGET
ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
POSSIBILITÀ DI ERRORE
Trasporto dalla scena al mezzo
équipe
Inadeguata valutazione delle modalità di trasporto
M a l fsul
u n zmezzo
i o n a m e n t o a u s i l i p e r i l t r aAutista
s p o r t o 118
Trasbordo
Mancato aggancio ausili per il trasporto
Valutazione sanitaria
I n asecondaria
d e g u t a v a l u t a z i o n e c l iMedico/Infermiere
nica
Mancata messa in sicurezza del paziente
Messa in sicurezza paziente
équipe
Mancata messa in sicurezza dell'equipaggio
S o tequipaggio
t o s t i m a d e l c o d i c e d i r i e n tAutista
ro
Messa in sicurezza
118
Inadeguata valutazione destinazione
Attribuzione
rientro
I n a d e g u acodice
t a c o mdiu n
i c a z i o n e c o n l a s e d eMedico/Infermiere
di destinazione
Mancata comunicazione partenza dal posto
CONCLUSIONE SERVIZIO
ATTIVITÀ / RESPONSABILITÀ
SERVIZIO EMERGENZA TERRITORIALE
POSSIBILITÀ DI ERRORE
Raggiungere luogo destinazione
Autista 118
Comunicazione Arrivo in PS
Autista 118
Ritardo di arrivo sul luogo di destinazione
Mancata comunicazione arrivo in ps
ConsegnaS paziente
effetti personali
marrimento o mancata consegna
Cosegna
documentazione clinica
Smarrimento o mancata consegna
Compilazione
M a n c a t afoglio
c o n t i118
nuità
Ripristino
mezzo
Man
canza
équipe
effetti personale
Medico/Infermiere
documentazione clinica
a s s i s t e n z i a l e e t e r a pèquipe
eutica
a u s i l i p e r r i p r i s t Autista
i n o m e z118/Infermiere
zo
Mancata comunicazione mezzo operativo
SCALE PER IL CALCOLO I.P.R.
(Indice Priorità del Rischio)
PUNTEGGIO
CLASSE DI GRAVITÀ
PROBABILITÀ DELL’EVENTO
SCALA DI RILEVABILITÀ
1
Nessun Danno
Estremamente Improbabile, non
accade quasi mai
Quasi certamente può essere
individuato e corretto
2
Evento Minore
Bassa Probabilità, accade
pochissime volte
Alta possibilità di essere
individuato e corretto
3
Evento di
Moderata Gravità
Moderata Probabilità, accade
occasionalmente
Moderata possibilità di essere
individuato e corretto
4
Evento Maggiore
Alta Probabilità, accade
ripetutamente
Bassa possibilità di essere
individuato e corretto
5
Evento
Catastrofico
Altissima Probabilità, è quasi
inevitabile
Remota possibilità di essere
individuato e corretto
I.P.R. EMERGENZA TERRITORIALE
IPR "Emergenza Territoriale"
5.07
5.06
5.05
5.04
5.03
5.02
5.01
4.10
4.09
4.08
4.07
4.06
4.05
4.04
4.03
4.02
4.01
3.09
3.08
3.07
3.06
3.05
3.04
3.03
3.03
3.02
3.01
2.06
2.05
2.04
2.03
2.02
2.01
1.07
1.06
1.05
1.04
1.03
1.02
1.01
24336
22533
21736
19950
19760
25740
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
22000
24000
26000
28000
5.07
5.06
5.05
5.04
5.03
5.02
5.01
4.10
4.09
4.08
4.07
4.06
4.05
4.04
4.03
4.02
4.01
3.09
3.08
3.07
3.06
3.05
3.04
3.03
3.03
3.02
3.01
2.06
2.05
2.04
2.03
2.02
ERRORI CON ELEVATO I.P.R.
EMERGENZA TERRITORIALE
Fase Processo
Attività o
procedure
Modalità di
errore
Presa in carico SET
Attivazione dell'équipe di
soccorso
Ritardo composizione equipaggio
all'attivazione E.T.
Partenza dal Target
Scelta destinazione di
rientro
Inadeguata valutazione destinazione di rientro
Gestione evento
Valutazione risorse a
disposizione
Mancato trasporto da parte equipaggio
sul luogo delle risorse necessarie
Gestione evento
Valutazione scena
ambiente
Inadeguata valutazione sicurezza
Viaggio verso target
Messa in sicurezza
mezzo/equip.
Non si mette in sicurezza equipaggio nel
viaggio verso il target
Viaggio verso target
Individuazione del luogo di
soccorso
Errore individuazione del luogo nel viaggio
verso il target
PIANO AZIONI CORRETTIVE E
MIGLIORATIVE
PIANO AZIONI CORRETTIVE E MIGLIORATIVE
Modalità di
errore
Ritardo composizione equipaggio all'attivazione E.T.
Inadeguta valutazione destinazione di rientro
Misure di
Controllo
Esistenti
E' comunicato alla centrale operativa chi
esce
Attivazione stati
Non si può modificare la composizione
dell'equipaggio durante il turno
Organizzazione diversificata nel ruolo
dell'appartenente all'èquipe
Indicazione a rimanere in divisa per uscire
Criteri di centralizzazione su vari PCA
Effettuazione periodica Audit
Mancato trasporto da parte equipaggio
sul luogo delle risorse necessarie
Migliorare le barriere con:
Responsabile
Azione
Entro il 31/12/2009
Allarme Acustico per attivazione equipaggio con una
sperimentazione al Delta
Valutare estensione radio attivazione equipaggio con
Michelini
Definizione reportistica su tempo allertamento/uscita
Enrico Mazzoli
Carli Claudio
Dott. Zanotti
Evento in FAD su PCA "IMA" e su "Trauma"
Enrico Mazzoli
Definire una istruzione operativa su chi fa che cosa
Reminder su chi prende che cosa "time out"
Brazioli Simonetta
Inadeguata valutazione sicurezza all'atto della gestione
dell'evento
Corso di formazione di qualificazione per
Autisti Soccoritori
Non si mette in sicurezza equipaggio nel viaggio
verso il target
Errore individuazione del luogo nel viaggio verso il
target
Cinture di sicurezza
Codice della strada
Check List di controllo del mezzo
Controllo via radio e satellitare
Formazione sul tema della valutazione intervento sulla
scena. Attivazione Manuale Autista su Gestione della
Scena
Intervento di formazione sul campo comportamento in
strada o con FAD
Segnalatori acustici cinture di sicurezza
Check list controllo attrezzature elettromedicali e
presidi
Definizione piano preventivo e periodico controllo
attrezzature elettromedicali/biomedicali e degli ausili
presenti sul mezzo di soccorso
Fuschini GianLuca
Carli Claudio
Enrico Mazzoli
Grandi Stefania
Carli Claudio
ELEMENTI DEL GOVERNO
CLINICO