Università degli Studi di Verona
1^ Chirurgia Clinicizzata
Prof. C. Cordiano
Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx)
Quale Chirurgia
T-Anale vs T-Add
Minicozzi, Udine 2009
T1NxMx - QUALE CHIRURGIA
La scelta del trattamento chirurgico risulta difficile per un Early che ha
MTX LN tra 0-27%, MTX sistemiche tra 0-10% e tassi di recidiva significativi (5-25%)
CHIR. TRANSANALE
CHIR. TRANSADDOMINALE
(T- Anale)
EXERESI ENDOSCOPICA
ESCISSIONE LOCALE (EL)
(T-Add)
RAB / APR
(Total Excisional Biopsy sec. Morson)
TEM
EL/ TEM + EPMR
Lps o Lpt
EXERESI TRANSACRALE e TRANSFINTERICA
FATTORI DI RISCHIO DI DIFFUSIONE NEOPLASTICA
T1NxMx- QUALE CHIRURGIA- FATTORI DI RISCHIO per N+
Rischio 0%
INVASIONE SM
Sm1a- sm1b
Rischio 1-5%
sm1c
Rischio >5%
Sm 2-3
Scars Diff.
Ben Diff.
Mod. Diff.
Indiff./mucinoso / cell castone
TUMOR BUDDING
-
-
+
+
MARG. RESEZ.
R0
R0
R+
GRADING
INV. LINFOVASC.
SEDE
(III INF. RETTO)
Kyzer Cancer 1992, Kikuchi Dis Colo Rectum 1995, Kudo World J Surg 1997, Nivatvongs World J Surg 2000, Nascimbeni Dis
Colon Rectum 2002, Ueno Gastroenterology 2004, Kitajiama J Gastroenterol 2004, Okabe J Gastrintest Surg 2004, Tominaga
Dis Colon Rectum 2005, Hassan Dis Colon Rectum 2005, Kashida Int J Clin Oncol 2006, Pan Dis Colon Rectum 2006, GISCoR
2006, Kaneko Dis Colon Rectum 2007, Choi World J Surg 2008
T1NxMx - QUALE CHIRURGIA
Scelta Terapeutica
SENZA VALUTAZIONE
FATTORI DI RISCHIO
UNICO INTERVENTO
T-Anale o T-Add
FOLLOW-UP
(ev. TER. ADIUVANTE)
*Trend in aumento CHIR. T-Anale negli USA per I STADIO
T1 dal 26.6% (1989) al 43.7% (2003)
Benefici funzionali, ottima qualità di vita, assenza stomia, bassa morbidità,
breve ospedalizzazione bilanciano il rischio di recidiva
*Casi Storici registrati nel National Cancer Data Base
You Ann Surg 2007
T1NxMx - QUALE CHIRURGIA
*
I Intervento:
EXERESI T-Anale
VALUTAZIONE FATTORI DI
RISCHIO sul tumore
SCELTA TERAPEUTICA
FOLLOW-UP
(ev. TER. ADIUVANTE)
* Casistiche dopo 2000
II Intervento:T-Add
T1NxMx –CHIR. T-Anale
EXERESI ENDOSCOPICA
T1 peduncolati e flat
sm 1 (sm2): EMR
<2cm
T1 non peduncolati
ESD
>2 cm:
INDICAZIONI
EXERESI
LIMITI
ESD: dissezione sm a
livello del piano muscolare
ESCISSIONE
LOCALE
T1 <3-4 cm
<8 cm m.a.
<40%circonf
Exeresi parete
a tutto spessore
T bassi
Onazato 2007, Tanaka J Gastroenterol 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009
T alti>>Ant
TEM
T1 <3-4 cm
5-20 cm m.a.
<40% circonf
Lesioni complesse
Exeresi parete
a tutto spessore
+
grasso mesorettale
adiacente
T bassi, Alti costi,
Lunga curva di
apprendimento
T1NxMx –CHIR. T-Anale
EXERESI ENDOSCOPICA
ESCISSIONE
LOCALE
TEM
3-10%
COMPLICANZE
5-10%
< 5%
Emorragia
Emorragia
Perforazione
Deiscenza sutura
Emorragia>> T Lat.
Deiscenza sutura
Perforazione
Fistole retto-vaginali
5-8%
Disturbi anatomo-funzionali
app.sfinterico
MARGINI
RESEZIONE
R0: 67%
R+ >> non peduncolati
R0: 70%
R+ >> retto sup
R0: 90%
magnificazione 3D
immagine + pneumoretto
Herman Int J Colorectal Dis 2001, Kreissler-Haag Surg Endosc 2007, Moore Dis Colon Rectum 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009
T1NxMx – EL vs TEM
Polipi – Tis - T1 - T2 - T3
EL
TEM
p-Value
R0
71%
90%
0.001
Assenza frammentazione
63%
100%
<0.001
MORBILITA’
17%
15%
0.69
MORTALITA’
29%
2%
0.01
MTX
4%
1%
0.51
RECIDIVE
24%
4%
0.004
26%
3%
0.06
T1
RECIDIVE
Moore Dis Colon Rectum 2008
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
p T1 RETTO MEDIO-INFERIORE
SENZA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
Escissione Locale
5y
10y
6.6%
MTX
CHIR. T.Add
p-Value
5y
10y
12.2%
2.8%
6.2%
NS
14.2%
20.5%
7%
10.2%
NS
DFS
66.6%
39.6%
83.6%
69.8%
SS
OS
72.4%
44.3%
90.4%
72%
SS
Rec Loc
Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
p T1 RETTO MEDIO-INFERIORE SM3
Escissione Locale
CHIR. T.Add
p-Value
5y
10 y
5y
10 y
Rec Loc
11.3%
22.4%
6.4%
6.4%
NS
MTX
24%
34.8%
6.2%
9.7%
SS
DFS
49.8%
16.8%
81.8%
66%
SS
21%
90.9%
71.6%
SS
OS
56.3%
Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
p T1 BASSO RISCHIO
Studio Prospettico Multicentrico (479 pz)
EL / TEM
CHIR. T.Add
p-Value
6%
2%
0.49
DFS a 5 y
91.4%
92.3%
0.39
OS a 5 y
83.6%
91.5%
0.16
Rec Loc a 5 y
Ptok Arch Surg 2007
•* 7.7% TEM (35 pz)
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
1 Studio Rand e 3 Retrospettivi
p T1 BASSO RISCHIO (G1-G2)*
TEM
CHIR. T-Add
p-Value
Rec Loc
4%
1%
OS
96%
96%
NS
NS
p T1 BASSO RISCHIO (80pz) E ALTO RISCHIO (23pz)**
Basso Rischio
TEM
CHIR. T-Add
Alto Rischio
TEM
CHIR. T-Add
Rec Loc
4.3%
3%
33%
18%
OS
79%
81%
62%
69%
*Winde Dis Colon Rectum 1996, **Heintz Surg Endosc 1998, Zieren Acta Gastroenterol Bel 2007, Suppiah Colorectal Dis 2008
T1NxMx dopo CHIR. T-Anale
T1 Basso Rischio
FOLLOW-UP
RECIDIVA
CHIR T-Add tardiva di Salvataggio
T1 Alto Rischio
CHIR. T-Add
precoce
T1NxMx dopo CHIR. T-Anale
T1 Alto Rischio
FOLLOW-UP
TER ADIUV
*EPMR precoce
RECIDIVA
CHIR T-Add tardiva di Salvataggio
*Endoscopic Posterior Mesorectal Resection
T1NxMx – TERAPIA ADIUVANTE
Casistiche piccole per N.ro - pool di Stadi - diversi trattamenti
Non chiara utilità in T1 Basso Rischio
Variabilità risultati in T1 Alto Rischio
*Ritarda comparsa Recidive
Taylor Am J Surg 1998, Chakravarti Ann Surg 1999, Varma Arch Surg 1999, Graham J Surg Oncol 1999, Russell Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2000, Paty Ann Surg 2002, Gopaul Dis Colon Rectum 2004, *Soh Min Int J Colorectal Dis 2007
T1NxMx – ESCISSIONE LOCALE + EPMR precoce
18 pz CR Retto Inf [ LE (13) e TEM (5)]
Se >3 FR di Hase
dopo 4-6 sett
EPMR
1 pz MTX EP e 1 pz deceduto
Stesse osservazioni nel gruppo sottoposto a RAB
FR di HASE: Budding, Mod o Scars diff.,scarsa demarcazione fronte invasivo, sm2-sm3, inf. Linfat. (<=3 FR no MTX LN)
Zerz Dis Colon Rectum 2006, Koninger Langenbecks Arch Surg 2007, Tarantino Br J Surg 2008
T1NxMx - CHIR. T-Add tardiva di Salvataggio
Chirurgia Tardiva per RECIDIVA dopo trattamento T-Anale
Stadio molto avanzato di malattia (T3-T4)
Frequenti interventi allargati (APR - Exenteratio)
Frequenti trattamenti neoadiuvanti
Friel Dis Colon Rectum 2002, Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005
T1NxMx- RISULTATI CHIR. T-Add precoce vs tardiva di salvataggio
T1 Alto Rischio
Chir. T-Anale +
Chir. T-Add precoce
Chir. T-Anale +
Chir. T-Add tardiva
5%
38%
9 mesi
12 mesi
10%
17%
24mesi
32 mesi
Rec Loc
MTX
CHIR. T-Add tardiva
Chirurgia R0
70-80%
DFS a 5 y
55-59%
Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005, Borschitz Ann Surg Oncol 2008
T1NxMx-QUALE CHIRURGIA- CONCLUSIONI
1. Necessità di identificare fattori di rischio N+ con microstadiazione sul tumore asportato per via T-Anale
2. T1 Basso Rischio  Chir. T-Anale e Follow-up
3. T1 Alto Rischio
 II intervento T-Add
4. Recidive dopo Chir. T-Anale (>>T3-T4)  Chir. tardiva
di salvataggio
5. Risultati incerti Chir. T-Anale e CRT Adiuvante
grazie per l’attenzione