CORSO DI MEDICINA INTERNA
PROF. VEZZADINI
ANNO 2006-2007
I° PARTE (LEZIONI 1-5)
Donna di 47 anni
Diarrea con 3-4 scariche di feci abbondanti, poltacee,
luccicanti, con apparenti residui indigeriti per almeno una
settimana al mese negli ultimi due anni; per il resto alvo
irregolare. Un lieve dolore addominale precedeva
l’evacuazione e cessava con questa. La diarrea era stata
attribuita a peggioramento di sindrome del colon irritabile
della quale la paziente aveva sofferto fin dall’infanzia ed
era stata trattata con probiotici e loperamide senza
beneficio definitivo.
Crisi di calore e lieve rossore cutaneo, non in rapporto con
la ripresa della diarrea.
Grave ipotiroidismo attribuito a malattia di Hashimoto, non
adeguatamente corretto dalla terapia sostitutiva.
Sospetto clinico di sindrome da carcinoide.
Donna di 47 anni. Indagini diagnostiche di laboratorio.
Acido 5-0H-indolacetico urinario: 3,21 mg/24 ore (v.n. 2-10)
Gastrinemia 1036 pg/ml (v.n. 0-90)
Cromogranina A 472 ng/ml (v.n. 20-150)
TSH 15 mU/l (v.n. 0,35-4,5)
FT4 6,3 pg/ml (v.n. 6,1-16,7)
Anticorpi anti-TG 40 UI/ml (v.n. 0-275)
Anticorpi anti-perossidasi tiroidea > 400 UI/ml (v.n. 0-20)
Cortisolemia 6,7 mcg/dl (v.n. 5,5-25)
Sideremia 40 microg/dl (v.n. 35-150)
Transferrina 354 (v.n. 252-459)
Ferritina 6 ng/ml (v.n. 10-150)
Emoglobina 12,9 g/dl (v.n. 12-16)
VG 78,9 fl (v.n. 80-99)
Contenuto emoglobinico 26 pg (26-36)
Colesterolo totale 157 mg/dl (v.n. 140-250)
Donna di 47 anni. Indagini diagnostiche strumentali.
Octrescan negativo.
Gastroscopia: atrofia lieve della mucosa del bulbo e della
seconda porzione duodenale.
Pancolonscopia: non lesioni.
Esame radiologico del tenue frazionato: non lesioni.
Esame ecografico dell’addome: non alterazioni rilevanti.
C.V., donna di 47 anni
Esami da noi aggiunti:
vitamina B12: 51 pg/ml (v.n. 170-860)
folati: 25 ng/ml (v.n. 3-16)
breath test all’idrogeno con glucosio: positivo
Diagnosi:
diarrea cronica da contaminazione batterica
dell’intestino tenue in portatrice di grave
ipotiroidismo da tiroidite cronica autoimmune e
gastrite cronica atrofica di tipo A associata ad
anemia da carenza di ferro e vitamina B12.
C.V, donna di 47 anni
Terapia:
Rifaximina per 3 settimane e quindi a cicli di una
settimana al mese
l-tiroxina a dosi progressivamente crescenti fino a
stabilizzare il TSH tra 1 e 3 mU/l e quindi terapia
a lungo termine con controllo semestrale del TSH
cianocobalamina 1000 mcg im alla settimana per 8
settimane e quindi ogni mese indefinitamente
sodio ferrigluconato per via e.v. a cicli secondo
necessità
Tentativo si sospensione dell’antibiotico dopo 6
mesi dalla correzione completa dell’ipotiroidismo
IPOTIROIDISMO: ALTERAZIONI DELLA
MOTILITA’ GASTROENTERICA
Ritardo di transito
Megacolon
gastrointestinale
mixedematoso
I
I
stipsi cronica
I
sindrome da pseudoostruzione
RIDOTTA MOTILITA’
ACLORIDRIA
INTESTINALE
(gastrite atrofica A)
I
I
I
I
PROLIFERAZIONE BATTERICA
NELL’INTESTINO TENUE
I
I
DIARREA CON STEATORREA
PROLIFERAZIONE BATTERICA
NELL’INTESTINO TENUE:
CONDIZIONI FAVORENTI
STASI A LIVELLO INTESTINALE
Restringimenti del lume
Diverticolosi dell’intestino tenue
Interventi chirurgici (anastomosi tipo Billroth II o
entero-enteriche termino-laterali, by-pass
digiuno-ileale)
Disordini motori dell’intestino tenue
(sclerodermia, pseudoostruzione intestinale
idiopatica, neuropatia autonomica diabetica,
mixedema)
ALTERATA CONNESSIONE TRA INTESTINO
PROSSIMALE E DISTALE:
fistole gastrocoliche e gastrodigiunocoliche
resezione della valvola ileociecale
ACLORIDRIA:
gastrite cronica atrofica di tipo A
farmaci inibitori della secrezione acida
interventi chirurgici sullo stomaco
IMMUNODEFICIENZA:
immunodeficienze primitive
AIDS
malnutrizione
ETA’ SENILE
PROLIFERAZIONE BATTERICA NEL TENUE:
PATOGENESI
AZIONE DEI BATTERI SULLE SOSTANZE
ENDOLUMINALI
Deconiugazione degli acidi biliari
Malassorbimento di grassi e vitamine liposolubili
Alterato metabolismo ed assorbimento della B12
Alterato metabolismo dei carboidrati
Meteorismo, diarrea osmotica
LESIONE DELLA MUCOSA
Ridotta attività di enzimi dell’orletto a spazzola (lattasi,
enterochinasi, peptidasi)
Ridotto assorbimento dei prodotti della digestione
Ipoproteinemia
Steatorrea
PROLIFERAZIONE BATTERICA NEL TENUE:
MANIFESTAZIONI CLINICHE
DIARREA
STEATORREA
ANEMIA MACROCITICA
Malnutrizione
Dolore addominale
Tetania
Osteomalacia
Danno epatico
Neuropatia periferica
PROLIFERAZIONE BATTERICA NEL
TENUE: DIAGNOSI
Coltura del secreto intestinale aspirato
Breath test con acido glicocolico-C14
Breath test all’idrogeno (glucosio,
lattulosio)
Risposta al trattamento antibiotico
PROLIFERAZIONE BATTERICA NEL TENUE:
TERAPIA
Trattamento antibiotico
Supplemento di nutrienti:
aumentato apporto calorico
correzione dei deficit (vitamina B12 e altri)
Correzione della stasi intestinale:
intervento chirurgico
farmaci procinetici
ASSOCIATION BETWEEN AUTOIMMUNE
THYROID DISEASE AND VARIOUS
OTHER AUTOIMMUNE DISEASES
“THYROGASTRIC AUTOIMMUNITY OR
DISEASE”
Markson JL and Moore JM, BMJ, 1962
Doniach D et al, BMJ, 1963
Singer W and Sahey B, BMJ, 1966
Cruchaud A and Juditz E, Clin Exp Immunol, 1968
GASTRITE ATROFICA AUTOIMMUNE
denominata anche
- gastrite cronica atrofica di tipo A
- gastrite atrofica del corpo dello stomaco
- anemia perniciosa
GASTRITE ATROFICA AUTOIMMUNE
Atrofia della mucosa del corpo e del fondo,
con metaplasia intestinale.
Risparmio dell’antro, dove a causa dell’ipoacloridria si ha un’iperplasia delle cellule
endocrine G.
Iperplasia delle cellule endocrine ECL del
corpo e del fondo secondaria
all’ipergastrinemia.
GASTRITE CRONICA ATROFICA
AUTOIMMUNE
- presenza di anticorpi anti-cellule parietali
- presenza di anticorpi anti-fattore intrinseco
- acloridria o marcata ipocloridria
- ridotto pepsinogeno 1 in circolo
- netta ipergastrinemia
- moderato aumento della cromogranina A in
circolo
GASTRITE ATROFICA AUTOIMMUNE
Asintomatica nella metà dei casi.
Dispepsia da ritardato svuotamento gastrico
e/o da reflusso gastroesofageo nella metà
dei casi.
Frequente presenza di anemia microcitica,
normocitica o macrocitica.
Aumentata incidenza di tumori dello
stomaco e del colon.
Prevalence of anemia in patients with
autoimmune thyroid disease (AITD) with or
without atrophic body gastritis (ABG)
Modified from Centanni M et al, Arch Intern Med,
1999.
Number of
patients
Total
27/62
AITD without ABG
9/40
AITD and ABG
18/22
%
43
22
82
“The presence od anemia may represent the
only clinical sign of undiagnosed ABG”
High Prevalence of Atrophic Body
Gastritis in Patients with Unexplained
Microcytic and Macrocytic Anemia
Marignani M. et al, Am J Gastroenterol, 1999;94:766-772.
In 19,5% of patients with microcytic anemia and
in 37,5% of patients with macrocytic anemia
atrophic body gastritis was demonstrated.
“The presence of this disease can be easily
assessed by a simple screening procedure
based on the assay of fasting gastrin levels”
The Risk of Gastric Carcinoma and
Carcinoid Tumors in Patients with
Pernicious Anaemia. A Prospective
Follow-Up Study.
Kokkola et al, Scand J Gastroenterol, 1998
Rapportato ad un follow-up di 20 anni
- carcinoide gastrico nel 33% dei casi
- aumento di 5 volte del rischio di
carcinoma gastrico
S.T, donna di 45 anni
Inviata dal Medico di base al Gastroenterologo per
diarrea cronica associata a dimagrimento.
Alvo tendenzialmente diarroico e meteorico fin
dall’età infantile, attribuito a colon irritabile.
Mestruazioni irregolari fin dal menarca,
particolarmente ritardate nell’ultimo anno, con
amenorrea dal giugno 2005. Non ha avuto figli.
Ha sempre sofferto di microcitemia da carenza di
ferro, trattata con scarso successo con vari
farmaci per via orale. Svolge senza fatica la sua
attività lavorativa e non ha disturbi psichici.
Non assume farmaci gastrolesivi.
S.T., donna di 45 anni
Da 6 mesi la paziente ha notato una maggiore
difficoltà a digerire, con pesantezza, senso di
ripienezza epigastrica e gonfiore addominale
soprattutto dopo i pasti, oltre a rigurgiti acidi. Si
sono manifestati anche un aggravamento della
diarrea ed un calo ponderale di 5 kg (da 45 a 40
kg), quasi tutto nei primi due mesi, attribuiti alla
perdita di un congiunto. Un calo ponderale simile
si era già verificato 3 anni prima, in analoga
situazione. Sono presenti mediamente 3 scariche
di feci poltacee al giorno, chiare e forse un po’
lucenti, precedute da dolore, non molto
abbondanti, senza sangue o muco apprezzabili,
mai scure. La sindrome dispeptica (in particolare
i rigurgiti acidi ed il gonfiore addominale) si è
attenuata con esomeprazolo, ma è rimasto un
senso di “contrazione della parete addominale”.
S.T., donna di 45 anni
Dati di laboratorio:
anemia microcitica ipocromica, non trombocitosi
ferro e ferritina nettamente ridotti, transferrina al
limite massimo della norma
albuminemia lievemente ridotta
calcemia lievemente ridotta
vitamina B12 e folati nella metà inferiore del
range della normalità
tripsinogeno: normale
anticorpi anti-perossidasi tiroidea molto elevati
TSH lievemente aumentato, FT3 e FT4 normali
test di flogosi normali
Densitometria scheletrica: osteoporosi
S.T., donna di 45 anni
Ulteriori accertamenti diagnostici:
anticorpi anti-transglutaminasi positivi
esame endoscopico con biopsia intestinale:
esame istologico indicativo di malattia celiaca
anticorpi anti-insula, anti-nucleo, anti-surrene,
anti-cellule parietali, gastrinemia,
cortisolemia, ACTH, fattore reumatoide
nella norma
Terapia: eliminazione di tutti i cibi contenenti
grano, orzo e segale; calcio e vitamina D,
l-tiroxina.
Prevalenza di tireopatie autoimmuni in
pazienti con morbo celiaco
920 pazienti in 9 studi pubblicati dal 1988 al 2001
numero %
Totale malattie autoimmuni tiroidee
238
25,9
Ipotiroidismo (clinico + subclinico)
28
3,0
Ipertiroidismo (clinico + subclinico)
68
7,4
Solo anticorpi anti-tiroide
142 15,5
________________________________________
Determinare: anticorpi anti-antigeni tiroidei e TSH
PREVALENZA DI ALTRE MALATTIE
AUTOIMMUNI IN PAZIENTI CON
MORBO CELIACO
Diabete di tipo 1
Anticorpi anti-cellule insulari
Anticorpi anti-insulina
Anticorpi anti-GAD
7,4%
0-4,5%
2,5-20%
23%
Morbo di Addison
0%
Anticorpi anti-surrene
4%
_______________________________________
Determinare tali anticorpi + cortisolemia e ACTH
PREVALENZA DEL MORBO CELIACO
IN PAZIENTI CON ENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI
%
Tireopatie autoimmuni (1214 pazienti)
0-4,8
Diabete mellito di tipo 1 (17698 pazienti)
0-7,7
Morbo di Addison (221 pazienti)
6-11,4
MANIFESTAZIONI CLINICHE CHE SUGGERISCONO
L’ASSOCIAZIONE DEL MORBO CELIACO IN PAZIENTI
CON ENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI
Diarrea, perdita di peso inspiegabile, episodi di grave
ipoglicemia in pazienti con diabete di tipo 1
(generalmente queste manifestazioni cliniche vengono
imputate ad enteropatia diabetica o ad inadeguato
controllo glicemico).
Eccessiva richiesta di l-tiroxina nell’ipotiroideo.
Osteomalacia, osteoporosi, difetto di vitamina D e di calcio,
iperparatiroidismo secondario.
Anemia sideropenica.
APPLICAZIONI PRATICHE
Nei pazienti con endocrinopatie autoimmuni valutare
regolarmente l’esame emocromocitometrico per
ricercare la presenza di
- anemia microcitica, megaloblastica, normocitica
- ipocromia e microcitosi oppure macrocitosi dei globuli
rossi in assenza di anemia.
Determinare ferritinemia in presenza di microcitosi e
vitamina B12 sierica in presenza di macrocitosi.
Se la ferritina è bassa determinare gastrinemia ed
anticorporpi anti-transglutaminasi.
Se la vitamina B12 è bassa determinare gastrinemia.
APPLICAZIONI PRATICHE
Determinare gastrinemia ed anticorpi anti-transglutaminasi
nei pazienti con tireopatia autoimmune al momento della
diagnosi, per ricercare l’associazione di una gastrite
atrofica autoimmune o di una malattia celiaca.
In mancanza di alterazioni di questi esami, ripetere la
determinazione ogni 5 anni.
Nei pazienti con associate malattie autoimmuni
gastroenterologiche eseguire le indagini diagnostiche
indicate per la prevenzione delle malattie non
neoplastiche e neoplastiche che si presentano
frequentemente nei portatori di queste malattie.
CLASSIFICAZIONE DELLE SINDROMI POLIGHIANDOLARI AUTOIMMUNI
(Neufeld e Blizzard, 1980)
•
•
•
•
Tipo 1
Candidiasi cronica
Ipoparatiroidismo
Morbo di Addison autoimmune
•
•
•
•
Tipo 2
Morbo di Addison autoimmune (componente obbligatoria)
Tireopatia autoimmune e/o
Diabete mellito di tipo 1
•
•
•
Tipo 3
Tireopatia autoimmune + altre malattie autoimmuni
(escluso morbo di Addison, ipoparatiroidismo, candidiasi cronica)
•
•
Tipo 4
Due o più malattie autoimmuni organospecifiche che non rientrano nei tipi 1,
2 o 3.
(presenza di almeno 2 delle 3 componenti)
SINDROME POLIGHIANDOLARE AUTOIMMUNE DI TIPO 3
(da Betterle e Zanchetta, 2003, modificata)
Tireopatia autoimmune associata a
malattie endocrine (tipo 3A): diabete mellito di tipo 1
insufficienza ovarica precoce
ipofisite linfocitaria, neuroipofisite
malattie gastroenterologiche (tipo 3B): gastrite cronica atrofica di tipo A
con o senza anemia perniciosa
malattia celiaca
epatite autoimmune
cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante
malattie di cute, sistema emopoietico, sistema nervoso (tipo 3C):
vitiligine, alopecia
trombocitemia autoimmune, anemia emolitica autoimmune
sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
miastenia gravis, sclerosi multipla
malattie del collageno, vasculite (tipo 3D): LES, connettivite mista
artrite reumatoide, artrite reattiva
sclerodermia, sindrome di Sjogren
vasculite
SINDROMI POLIGHIANDOLARI
AUTOIMMUNI
IPOTESI PATOGENETICA
(Tadmor, Lancet, 1992)
Antigeni comuni di organi derivati da uno
stesso strato germinativo embrionale
(ectodermico, entodermico, mesodermico)
potrebbero fungere da bersaglio e
spiegare il coinvolgimento di più organi.
FATTORI EZIOPATOGENETICI
ENDOGENI
ESOGENI
sesso, età, razza,
dieta, infezioni,
stato ormonale,
stress, farmaci,
gravidanza
tossine, fumo
I
I
MALATTIA AUTOIMMUNE
I
GENETICI
HLA e altri
Thyrogastric disease:
the tip of an iceberg ?
(Doniach e Irvine, anni 1960-1970)
___________________________________
Autoimmune polyglandular syndrome type 2:
the tip of an iceberg? (Review)
Betterle et al, Clin Exp Immunol, 2004
“Clinically overt disorders are considered only the tip ot the
autoimmune iceberg, since latent forms are much more
frequent”
CASO DI PROBABILE POLMONITE DA
MICOBATTERI NON TUBERCOLARI IN
PAZIENTE CON FATTORI DI RISCHIO
PER TUBERCOLOSI POLMONARE,
EMOFTOE E SOSPETTO DI NEOPLASIA
Uomo di 66 anni
Anamnesi familiare. Padre curato in ambiente specialistico per
malattia tubercolare polmonare.
Soggetto longilineo magro con tendenza al pectus excavatum.
All’età di 20 anni pleurite sinistra.
1990. Tosse insistente associata a febbricola in fumatore di poche
sigarette al giorno. Reperto obiettivo e radiologico di enfisema
polmonare e di esiti di precedente pleurite sinistra. Aumento di
VES, fibrinogeno, proteina C reattiva. Ipogammaglobulinemia.
Cutireazione alla tubercolina negativa. Breve ciclo di terapia
antibiotica e fluidificante bronchiale.
Frequente presenza di tosse stizzosa senza espettorazione negli
anni successivi.
1994. RX torace: reperto compatibile con enfisema polmonare
2000 (gennaio). Episodio di emoftoe dopo ripetuti colpi di tosse,
ad origine dalle vie aeree inferiori secondo il Medico di famiglia.
ORIENTANO A TUBERCOLOSI POSTPRIMARIA
Condizioni di rischio: immunodeficienze
primitive e iatrogene, AIDS, neoplasie,
insufficienza renale cronica, diabete mellito
di tipo 1, etilismo, gastrectomia, casi di tbc
nell’ambiente familiare e lavorativo, ecc.
Febbricola, sudorazione notturna
Dimagrimento, astenia
Tosse scarsamente produttiva, emoftoe
Esame radiologico del torace
Aumento degli indici di flogosi
Intradermoreazione alla tubercolina
INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA
(test di ipersensibilità di tipo ritardato)
Attenzione alla modalità di esecuzione (no test
PPD a puntura multipla) e di lettura (sola area
infiltrata > 10 mm, 5-10 mm in soggetti a
rischio per esposizione, RX, immunodepress
Bassa sensibilità e specificità per la diagnosi:
1) non significa malattia in atto
2) influenzata da malattie o terapie immunodep
3) negativa nella tubercolosi miliare
4) positiva in soggetti precedentemente
vaccinati con BCG o con infezione MOTT
COSA SI DOVEVA FARE NEL PAZIENTE CON EMOFTOE
ASSOCIATA A SEGNI DI PATOLOGIA POLMONARE
NON NEOPLASTICA ALL’ESAME RADIOLOGICO
STANDARD DEL TORACE ?
TC DEL TORACE
AD ALTA RISOLUZIONE
1) indirizzo diagnostico
eventuali ulteriori
esami mirati
2) insufficiente indirizzo
diagnostico
broncoscopia
CAUSE PRINCIPALI DI EMOFTOE
Malattie delle vie respiratorie e del parenchima polmonare
bronchite cronica
tumori polmonari
tubercolosi
bronchiectasie
polmonite
ascesso polmonare
Cause primariamente vascolari
stenosi mitralica
insufficienza ventricolare sinistra
embolia polmonare
Alterata coagulazione
terapia anticoagulante o trombolitica
malattie emocoagulative
Criptogenetica (30%)
Emoftoe ad origine dalle vie aeree inferiori ?
Con escreato mucopurulento o purulento
Con escreato ad odore putrido
Riacutizzazione di una bronchite cronica
Associata a brividi e febbre elevata
Con espettorazione cronica abbondante favorita
da una determinata postura
Associata a dispnea acuta e dolore toracico
Sintomi e segni di insufficienza cardiaca e di
stenosi mitralica
Uomo di 66 anni. Anno 2001
Gennaio. Esame radiologico del torace e successiva TC: nodulo
mediopolmonare destro con aspetti radiologici sospetti per
neoplasia, nodulo polmonare basilare sinistro in continuità con
ispessimento pleurico. Impossibile la raccolta del materiale per
l’esame batteriologico dell’espettorato.
Febbraio.
Broncoscopia con lavaggio broncoalveolare negativo per cellule
neoplastiche e micobatteri all’esame microscopico diretto.
Agoaspirato TC-guidato del nodulo polmonare sinistro negativo
per neoplasia.
Successivo referto di esame colturale negativo.
Intradermoreazione secondo Mantoux negativa.
PET: dubbio per lesione neoplastica nel campo mediopolmonare
di destra, ma minore captazione anche a sinistra.
Da gennaio ad aprile progressivo incremento di VES, fibrinogeno,
PCR e Ca 19/9, con negatività degli altri marcatori di neoplasia.
Assenza di febbre. Peso corporeo invariato. Prove ventilatorie:
deficit di tipo restrittivo di discreta entità.
20-04-01. TC torace: aspetti patologici di tipo verosimilmente interstiziale
in corrispondenza di entrambi i campi polmonari, con aspetti nodulari
nel loro contesto.
24-04.01. Intervento chirurgico con aspetto di “polmonite
neoplastiforme”. Esame estemporaneo sui due noduli del diametro di
1 cm, uno brunastro nella lingula e uno biancastro alla base
polmonare di sinistra: polmonite con aspetti di organizzazione.
Esame istologico definitivo: si conferma la diagnosi di processo
flogistico a tipo “polmonite neoplastiforme”, prevalentemente in fase
acuta essudativa nel nodulo della lingula e con diffusi aspetti di
organizzazione nel nodulo del lobo inferiore; negativa la ricerca di
bacilli alcol-acido resistenti, pneumocisti carinii ed altri
microrganismi.
17-05-01. Consulenza pneumologica: patologia infiammatoria cronica; in
attesa degli esami colturali per ricerca del BK e micobatteri atipici,
importanti in considerazione dell’abitus del paziente, si consiglia
trattamento con chinolonici.
30-06-01. Isolamento di un MOTT (M. kansasii) sensibile ad etambutolo,
rifampicina, isoniazide e streptomicina. Inizio di terapia mirata sulla
scorta dell’antibiogramma.
Criteri per la diagnosi di infezione polmonare da MOTT
nel paziente
Clinici: sintomi compatibili (tosse cronica, febbre lieve,
malessere generale, emoftoe)
peggioramento di una malattia
polmonare preesistente
esclusione di altre malattie
Radiologici: nodulazioni multiple isolate nella
lingula e nel lobo medio di destra
successiva dimostrazione di
bronchioloectasie
Batteriologici: un esame colturale positivo per M.
kansasii su lavaggio bronchiale
Malattia polmonare da M. kansasii
Ubiquitaria
Seconda causa di infezione da MOTT in molti
stati degli USA
Età media di insorgenza: 60 anni
BPCO come fattore predisponente
Andamento ricorrente per vari anni (infezione
cronica più che riattivazioni)
Fonte di infezione: acqua ?
Uomo di 66 anni
05-07-01. TC toracica: noduli molteplici a destra nel lobo medio e a
sinistra nel territorio della lingula e nella porzione anteriore del
lobo inferiore; i noduli sono piccoli, a margini sfumati,
compatibile con patologia flogistica “specifica”; associazione
di bronchiolectasie.
11-02-02. Sospensione del trattamento con tre farmaci antimicobatteri per comparsa di leucopenia, della quale due di essi
potevano essere responsabili. Riduzione di VES, fibrinogeno,
PCR.
13-08-02. Revisione dei preparati istologici, che conferma
sostanzialmente il referto precedente.
Durante i sei mesi di terapia ed i successivi 9 mesi progressivo
lieve peggioramento del quadro radiologico e della
concentrazione di Ca 19/9. In precedenza erano state escluse
cause neoplastiche di aumento del Ca 19/9, anche mediante
colonscopia in soggetto con precedente reperto di polipo
adenomatoso del colon.
Gennaio 2003. Viene fatto un tentativo empirico di terapia
antibiotica con la combinazione di ciprofloxacina e
ceftriaxone per 45 giorni, che determina una quasi totale
normalizzazione degli indici di flogosi ed una netta
riduzione del Ca 19/9, oltre ad un miglioramento del
quadro radiologico.
Ottobre 2003. Un altro ciclo di tale terapia antibiotica per 30
giorni viene fatto nove mesi più tardi, in seguito a
comparsa di tosse secca associata a moderata
elevazione degli indici di flogosi, con risultato analogo al
precedente. Esame radiologico TC stabile.
Dal novembre 2003 ha un programma di controlli ogni 6
mesi degli indici di flogosi e ogni anno della TC toracica.
Stabilità del quadro radiologico, normalità degli indici di
flogosi, occasionalmente tosse secca senza emoftoe, per
il resto condizioni cliniche generali buone.
INFEZIONE DA NTM (MOTT) IN PAZIENTI
IMMUNOCOMPETENTI
Micobatteri ubiquitari, con scarso potere patogeno.
Principale fattore predisponente: precedenti malattie
polmonari.
Colpiti soprattutto soggetti anziani con pectus
excavatum o scoliosi.
La lingula ed il lobo medio di destra sono le aree
maggiormente interessate dall’infezione.
Sintomi: tosse cronica, febbre lieve, malessere
generale, talvolta emoftoe.
DIAGNOSI DI INFEZIONE DA MOTT
(American Thoracic Society)
“evidence, such as an infiltrate visible on
a chest roentgenogram, of disease, the
cause of which has not been detemined
by careful clinical and laboratories
studies, and.....isolation of multiple
colonies of the same strain of
mycobacteria repeatedly, usually in the
absence of other pathogens”.
Caratteristiche microbiologiche dei MOTT
Dopo colorazione non possono essere decolarati con alcol-acido
come mycobacterium tubercolosis, bovis e leprae.
Sono necessarie colture particolari per terreno e/o condizioni di
crescita (avvisare il laboratorio che si ricercano MOTT).
La lenta crescita (fino a 12 settimane) rende poco utili i risultati
ottenuti e difficile saggiare la sensibilità agli antibiotici.
I dati di sensibilità sono scarsamente correlati con i risultati
clinici.
Aspettative promettenti dalle nuove tecniche molecolari basate
sull’amplificazione del DNA, messe a punto in seguito alla
diffusione dell’AIDS, che favorisce infezioni da MT e MOTT.
La loro ubiquitarietà nell’ambiente rende difficile considerare il
loro isolamento una prova di malattia.
TERAPIA DELLA MALATTIA
POLMONARE DA MOTT
Antibiotici
Resezione chirurgica
Nessuna terapia
Uomo di 42 anni
Il Medico di famiglia ha richiesto una gastroscopia per
ricercare una eventuale causa organica di una
dispepsia del tipo da ritardato svuotamento gastrico
e da reflusso gastroesofageo.
L’esame è risultato particolarmente difficoltoso per
intolleranza del paziente, che ha avuto ripetuti conati
di vomito e tosse stizzosa. L’endoscopista è stato
costretto a introdurre lo strumento una seconda
volta per portare a termine l’esame.
Nel referto è descritto un pallore diffuso della mucosa
del corpo-fondo dello stomaco, con evidenza dei
vasi della sottomucosa: sono state pertanto eseguite
delle biopsie gastriche. E’ stata inoltre osservata una
piccola ernia gastrica iatale, senza segni di esofagite
da reflusso.
Uomo di 42 anni.
Dal giorno successivo alla gastroscopia si
sono manifestati:
tosse con espettorato dapprima sieroso, poi
purulento
dispnea
febbre remittente con puntate mattutine fino a 39°C
Esame batteriologico dell’espettorato: Klebsiella
pneumoniae
Emocolture: negative
Segni obiettivi e radiologici di polmonite al lobo
superiore sinistro.
Trattamento con cefotaxime, dopo i prelievi per esami
batteriologici.
APPROCCIO DIAGNOSTICO DI LABORATORIO
MICROBIOLOGICO NEL PAZIENTE
RICOVERATO PER SOSPETTA POLMONITE
Prima dell’inizio della terapia antibiotica
due emocolture (positività nel 6-20%) +
esame microscopico e colturale dell’espettorato
(eventuale aerosol con soluzione salina)
Ricerca di antigeni urinari di legionella pneumophila
e streptococcus pneumoniae
(Test sierologici)
(Amplificazione del DNA ed RNA dei microrganismi)
PRINCIPALI CONDIZIONI DI RISCHIO PER POLMONITE
DA ASPIRAZIONE
Intubazione endotracheale e ventilazione meccanica
Sondaggio ed endoscopia esofagogastroduodenale
Nutrizione enterale
Alcolismo
Ictus
Disfagia orale, faringea ed esofagea per malattie
neuromuscolari
Epilessia
Reflusso gastro-esofageo
Acloridria
Procedimenti odontoiatrici
Abuso di farmaci sedativi
FLORA BATTERICA ORO-FARINGEA
(anaerobi/aerobi = 100/1 – 1000/1)
Principali batteri anaerobi:
Bacteroides melaninogenicus
Bacteroides oralis
Fusobacterium
Actinomyces
Cocchi anaerobi gram-positivi
Singolarmente hanno scarso potere patogeno.
Provocano infezioni polmonari polimicrobiche solo se
aspirati in quantità elevata.
Concentrazione nel cavo orale: 1011/ml
FLORA BATTERICA OROFARINGEA
(anaerobi/aerobi = 100/1 – 1000/1)
Principali batteri aerobi:
Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Ciascuno di questi batteri, come singolo
agente, può provocare polmonite in seguito
ad aspirazione negli alveoli.
FLORA BATTERICA ORO-FARINGEA
BATTERI AEROBI GRAM-NEGATIVI
< 2% nei soggetti sani
Presenti più frequentemente in
soggetti con malattie croniche debilitanti
pazienti ricoverati in ospedale
soggetti ospitati in residenze per anziani
diabetici
etilisti
Provenienti dallo stomaco in
portatori di gastrite atrofica di tipo A
soggetti che assumono antisecretivi gastrici
Provenienti dall’esterno attraverso mani, apparecchi
respiratori o cibi contaminati
SOSPETTO CLINICO DI COMPLICANZA ASCESSUALE
Condizioni preesistenti che compromettono il riflesso
della tosse e favoriscono l’aspirazione
Soggetti defedati
Emboli settici a provenienza dal cuore destro
Carcinoma polmonare
Infarto polmonare
Infezione da HIV
Espettorato fetido
Abbondante espettorato purulento, fino alla vomica,
soprattutto con determinati decubiti
Emoftoe
Decorso clinico torpido ed insidioso, con profondo
scadimento delle condizioni generali
EVOLUZIONE VERSO LA CAVITAZIONE NELLE
POLMONITI
Stafilococco aureo
Streptococcus pneumoniae sierotipo III
Anaerobi del cavo oro-faringeo (nei segmenti
declivi, meno ventilati e con minor
drenaggio, con livelli idroaerei)
Aerobi Gram-negativi enterici
Mycobacterium tubercolosis (nel lobo
superiore, più ventilato e meglio drenato,
senza livelli idroaerei)
Funghi
Uomo di 42 anni
Risultati della valutazione gastroenterologica:
gastrite cronica atrofica severa con iperplasia di
cellule endocrine e assenza di Helicobacter Pylori
all’esame istologico
gastrinemia: 1280 pg/ml (val. norm. 20-110)
anticorpi anti-cellule parietali: assenti
cromogranina A: 325 ng/ml (val. norm. 20-150)
vitamina B12: 120 pg/ml (val. norm. 240-900)
ferritina: 5 ng/ml (val. norm. 30-300)
sideremia: 35 microg/dl (val. norm. 50-160)
transferrina: 375 mg/dl (val. norm. 200-360)
assenza di anemia, macrocitosi o microcitosi
globulare
Uomo di 42 anni
Provvedimenti terapeutici
Sodioferrigluconato mediante fleboclisi a cicli in base
ai controlli del bilancio marziale
Cianocobalamina 1000 mcg im al mese indefinitamente
Domperidone 10 mg per os prima dei pasti nei periodi
di maggiore intensità dei sintomi dispeptici
Regole igienico-dietetiche per il reflusso
gastroesofageo
Follow-up
Controllo due volte all’anno di emocromo, sideremia,
ferritina, transferrina, sangue occulto fecale,
cromogranina A
Gastroscopia e colonscopia ogni 5 anni
Uomo di 39 anni
Faringite, tosse per oltre 10 giorni e febbre fino a 39°C
per 5 giorni nel figlio tre settimane prima.
Comparsa da alcuni giorni di tosse progressivamente
più insistente e frequente, senza espettorazione,
associata a febbre compresa tra 37,4 e 38,8°C, dolori
alla parete toracica, cefalea, artralgie.
Esame obiettivo del torace: assenza di segni obiettivi
riferibili a polmonite.
Esame radiologico del torace: aree di addensamento
con distribuzione dall’ilo verso la base polmonare
destra, senza segni di pleurite.
VES: 38 mm, globuli bianchi 8200 con 70% neutrofili
Uomo di 39 anni
Diagnosi di polmonite da Mycoplasma
pneumoniae:
dato epidemiologico
caratteristiche cliniche
emoagglutinine a freddo a titolo 1/128
anticorpi anti-mycoplasma positivi
Terapia: claritromicina 500 mg ogni 12 ore per
3 settimane, antipiretici e sedativi della tosse
secondo necessità.
ORIENTANO VERSO UNA POLMONITE ATIPICA
DA MYCOPLASMA:
febbre ad insorgenza graduale
tosse secca, non produttiva di espettorato
decorso prolungato
sintomi extrapolmonari (faringodinia, cefalea,
artromialgie, nausea, vomito, diarrea, ecc.)
scarsità dei segni obiettivi all’esame del torace,
in contrasto con l’evidenza dei segni
radiologici.
EMOAGGLUTININE A FREDDO
Anticorpi diretti contro un antigene di
superficie (I) di emazie umane di gruppo 0,
che hanno la proprietà di agglutinarle a 4°C e
non a 37°C.
Presenti nelle seguenti malattie:
polmonite da Mycoplasma pneumoniae
infezioni virali (influenza, mononucleosi
infettiva, ecc.)
anemia emolitica
malattia di Raynaud
altre malattie rare
INDAGINI DIAGNOSTICHE NEI PAZIENTI CON
POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA’ (linee guida
ATS + IDTA)
emocromo
creatininemia
azotemia
Na, K
transaminasi
glicemia
PT, PTT
fibrinogeno
test HIV (nei pazienti con età 15-54 anni)
pulsossimetria
emogasanalisi arteriosa (pneumopatici cronici e pazienti
con alterazioni della coscienza)
RX torace
esame batterioscopico e colturale dell’espettorato
2 emocolture (nei pazienti ricoverati)
LEZIONE 5 DEL 23-10-2006
Paziente con manifestazioni cliniche da
ipercortisolismo, tra le quali diabete mellito
ed ipertensione arteriosa secondari
Donna di 43 anni (dati cartella di altro Ospedale)
Ricoverata per dolore alla regione postero-laterale
dell’emitorace destro ed al fianco omolaterale
datante da alcune settimane. Non ricorda di aver
subito traumi toracici sufficientemente rilevanti
recenti o negli ultimi mesi.
L’esame radiologico del torace ha mostrato esiti di
fratture costali a destra, associati a riduzione del
contenuto calcico dell’osso.
Manifestazioni cliniche associate:
ipertensione arteriosa da epoca imprecisata;
diabete lieve non trattato di recente insorgenza;
cefalea fronto-temporale periodica da 4 anni;
ritardi mestruali da 4 anni;
astenia e facile affaticabilità, dispepsia.
Donna di 43 anni
Esame fisico:
Moderato accumulo di adipe al tronco, in regione
sovraclaveare e cervico-dorsale, al volto, ai
fianchi
Facies a luna piena, pletorica
Peluria nella regione preauricolare
Cute sottile, con segni di piccole abrasioni e
petecchie
Dolore alla pressione su alcune coste a destra
Ipotrofia dei muscoli degli arti
Pressione arteriosa 170-90 mm Hg in assenza di
terapia
Sonnolenza e lentezza nei movimenti
Donna di 43 anni: accertamenti diagnostici endocrinologici durante
il precedente ricovero
Cortisolemia: 208 ng/ml (v.n. 45-225)
Cortisoluria: 375 mcg/24 ore (v.n. < 65)
ACTH: 83 pg/ml (v.n. 5-60)
Densitometria ossea: osteoporosi (T-score < - 2,5 DS)
RM ipofisi: sella turcica ed ipofisi ai limiti superiori della norma,
peduncolo ipofisario deviato verso sinistra, senza lesioni focali.
Test di soppressione con desametazone in dose singola: di difficile
interpretazione per problemi relativi ai prelievi.
TC addome: surreni, pancreas ed altri organi nella norma.
Cateterismo dei seni petrosi: aumentata concentrazione di ACTH
nel sangue refluo dall’ipofisi prelevato dal seno petroso inferiore
mediante cateterismo venoso. Indisponibili i valori dopo CRH
causa mancata pervietà dei cateteri.
Donna di 43 anni: altri accertamenti
diagnostici durante il precedente ricovero
ECG: ischemia subepicardica laterale
Moderate iperglicemia, ipercolesterolemia ed
Ipertrigliceridemia, ipoprotidemia.
Visita oculistica: cataratta corticonucleare
bilaterale, modesta retinopatia ipertensiva
Ecografia addominale: steatosi epatica
moderata-severa, colecisti ripiena di calcoli
Donna di 43 anni
Diagnosi di dimissione da altro Ospedale
Morbo di Cushing. Diabete mellito.
Ipertensione arteriosa. Osteoporosi.
Ipertrigliceridemia. Ipercolesterolemia. Esiti
di fratture costali multiple a destra. Multiple
lesioni cerebrali di verosimile origine
vascolare. Colelitiasi.
Azioni dei glicocorticoidi sul catabolismo
proteico
Atrofia delle masse muscolari.
Cute ipotrofica, fragile, con cicatrizzazione
difficile.
Perdita di tessuto connettivo con rottura di
fibre collagene ed elastiche: strie rubrae,
dilatazione dei piccoli vasi con fragilità
capillare e manifestazioni emorragiche
cutanee per piccoli traumi.
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SUL
METABOLISMO GLICIDICO
Stimolano la gliconeogenesi epatica
Inibiscono l’utilizzazione del glucosio nel
tessuto muscolare ed adiposo, non
sufficientemente compensata
dall’iperinsulinemia.
Pertanto si ha ridotta tolleranza al
glucosio e, nel 20% dei casi, diabete
secondario.
PRINCIPALI CAUSE DI DIABETE
SECONDARIO
Eccesso di ormoni controinsulari:
cortisolo e farmaci corticosteroidei
GH
catecolamine
somatostatina
glucagone
Pancreatite cronica con grave insufficienza
pancreatica esocrina
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SUL
METABOLISMO DEL TESSUTO OSSEO
Riduzione della matrice proteica del tessuto osseo.
Ridotta neoformazione ossea per inibizione
dell’attività degli osteoblasti.
Ridotto assorbimento intestinale e aumentata
eliminazione urinaria di calcio, quindi aumentata
liberazione di PTH per mantenere normale la
calcemia, quindi aumentato riassorbimento di
calcio dal tessuto osseo.
Osteoporosi prevalente nelle ossa di tipo
trabecolare, in particolare vertebre e coste.
Facilità di fratture patologiche.
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SUL
SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO
Aumento della sintesi epatica di
angiotensinogeno e quindi formazione di
angiotensina I.
Inibisce la degradazione metabolica delle
catecolamine.
Aumenta la responsività vasale a
catecolamine ed altri agenti vasopressori.
Con questi meccanismi determina
ipertensione arteriosa secondaria.
IPERTENSIONE ARTERIOSA
SECONDARIA: PRINCIPALI CAUSE
Malattie endocrine:
sindrome di Cushing
iperaldosteronismo primario
feocromocitoma
acromegalia
Ipertensioni renali (renovascolare, parenchimatosa)
Coartazione aortica
Preeclampsia
Policitemia
Farmaci (corticosteroidi, contraccettivi orali, ecc.)
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI
SULL’APPARATO GASTROENTERICO
Aumentano la secrezione acido-peptica.
Riducono i poteri di difesa della mucosa.
Aumentato rischio di lesioni peptiche ?
Terapia preventiva con farmaci antiulcerosi
solo se associazione con FANS o in
pazienti con pregressa ulcera peptica.
Donna di 43 anni
RITMO CIRCADIANO DEL CORTISOLO
Cortisolemia
ACTH
ore
8
12
16
20
24
128 pg/ml (v.n. < 46)
234 ng/ml
226
215
242
229
Donna di 43 anni
ALTRI ORMONI
TSH
FT3
FT4
GH
IGF-1
LH
FSH
PROLATTINA
0,12 mu/L (v.n. 0,3 - 5)
1,3 pg/ml (v.n. 2,0 - 4,3)
9,0 pg/ml (v.n. 7,0 - 19,0)
< 0,1 ng/ml (v.n. < 5)
107 ng/ml (v.n. 100 – 300)
4,1 mU/ml
14,1 mU/ml
0.8 ng/ml (v.n. 2 – 25)
Donna di 43 anni
ALTRI DATI DI LABORATORIO RILEVANTI
Emoglobina glicosilata
Glicemia
Glucosio nell’urina
Acetone nell’urina
Gamma-GT
Fosfatasi alcalina
Colesterolo totale
Triglicerdi
8,4% (v.n. < 6,1)
181 mg/dl
412 mg/dl
assente
101 U/l (v.n. 5-36)
195 U/l (v.n.80-280)
232 mg/dl
164 mg/dl
Donna di 43 anni
RM ENCEFALO E SELLA TURCICA
dinamica con iniezione di gadolinio
Ipofisi aumentata di volume con profilo
superiore convesso. Nella porzione
posteriore lesione di aspetto cistico a
segnale disomogeneo con sepimenti
all’interno.
Peduncolo ipofisario stirato e deviato a
sinistra.
Segni di sofferenza ischemica cronica della
sostanza bianca dei centri semiovali.
AZIONI DEI GLICOCORTICOIDI SU ALTRE
SECREZIONI ORMONALI
Ridotta produzione di TSH
Minore risposta del TSH al TRH
Inibita conversione da FT4 a FT3
Inibita secrezione di GnRH e LH
Inibita secrezione di GH
Aumentata produzione di gastrina