Il controllo di qualità in Micobatteriologia
Dr. Claudio Piersimoni
Gruppo di Lavoro Micobatteri AMCLI
Firenze, 19-22 gennaio 2009
Concetti generali
• Il Controllo di Qualità (CQ) valuta la performance di
un prodotto correlandola all’obbiettivo atteso. In caso
di discrepanze, promuove azioni per individuare le
cause e porre rimedio al deficit riscontrato.
Il Controllo di Qualità in Microbiologia
• Metodi e procedure diagnostiche
– Adozione
– Formalizzazione (manuali)
• Verifica e validazione dei test
– Controllo di qualità interno
•
•
•
•
Refertazione (tracciabilità ed archiviazione)
Formazione del personale
Valutazione esterna di qualità (Proficiency)
Individuazione degli errori di laboratorio
– Contaminazioni crociate
Metodi e procedure diagnostiche
Campioni
Reagenti
Strumenti
Refertazione
Selezione dei
pazienti
Criteri di
adozione
Manutenzione
Compatibilità
clinica
Raccolta
Stoccaggio
Verifiche
periodiche
Tempi
Trasporto
Scadenza
Numero
Growth tests
Quantità
Qualità
Errori di
segreteria
Decontaminazione
• Monitorare regolarmente la percentuale di campioni
inquinati. Valori fra il 2 ed il 5% sono accettabili,
mentre percentuali inferiori o superiori indicano
rispettivamente una decontaminazione troppo
energica o troppo blanda ovvero una incompleta
fluidificazione. Cernoch et al. Cumitech 16A, ASM
1994.
Microscopia
• Le variazioni di positivià vanno analizzate e correlate
con la tipologia dei pazienti (extracomunitari in
particolare)
• Aumento di casi microscopicamente positivi e
negativi alla coltura (se non provenienti da pazienti in
terapia)
• Presenza di casi microscopicamente positivi per
presenza di AFB contaminanti (acqua, liquidi di
lavaggio di endoscopi) senza un corrispettivo clinico
• Rischi di cross-contaminazione usando coloratori
automatici dotati di cestelli portavetrini
Microscopia
• Ogni nuovo lotto di coloranti deve essere controllato
con vetrini negativi e positivi.
• Vetrini positivi devono essere verificati da un
secondo operatore. Questo è fortemente
raccomandato se si utilizza la colorazione in
fluorescenza o, in alternativa, eseguire un sovrastain
con Z-N.
Terreni di coltura e test di sensibilità
• Ogni nuovo lotto di terreni va sottoposto a growth test
con i seguenti ceppi di riferimento:
– Myc. tuberculosis H37Rv ATCC 27294
– Myc. kansasii ATCC 12478
– Myc. avium ATCC 15769
– Myc. fortuitum ATCC 6841
• Il test di sensibilità per MTB prevede l’uso di ceppi di
controllo:
– Myc. tuberculosis H37Rv ATCC 27294
– I ceppi di Myc. tuberculosis monoresistenti (ATCC
35820, 35822, 35838, 35837, 35828) non sono
raccomandati
Formazione del personale
•
•
•
•
•
Addestramento
Formazione continua
Assegnazione stabile (rotazione lunga)
Motivazione (job satisfaction)
Competenza
Proficiency
Coinvolge tutte le attività diagnostiche erogate
– Microscopia
– Decontaminazione/coltura
– Identificazione
– DST
– Amplificazione
VEQ disponibili in Italia
• NEQAS del Centre Public Health Laboratory di
Colindale, UK (distribuito in Italia da Oxoid)
– 4 campioni x 3 invii annui
• Quality Control for Molecular Diagnostics, Glasgow,
UK (consociata ESCMID)
– 10-12 campioni una volta all’anno
• INSTAND,Frankfurt, D. Controllo di Qualità Nazionale
Tedesco diffuso a tutti i paesi di lingua tedesca
– 4-8 campioni x 2 invii annui
• Biodev VEQ Regionale
– 1 campione x 3 invii annui
Il programma “Tuberkulosediagnostik“ INSTAND
8 slides for detection
of AFB
5 specimens for
cultural detection
of AFB
6 specimens
for detection
of MTB-bacilli
by DAT
5 specimens
for DST of
MTB-bacilli to
first-line drugs
4 suspensions
of atypical mycobacteria for
identification
VEQ disponibili in Italia
Campo di
applicazione
NEQAS
INSTAND
QCMD
BIODEV
Microscopia
Sì
Sì
No
Sì
Coltura
Sì
Sì
No
No
No
Sì
No
No
No
Sì
No
No
Sì
Sì
Sì
No
Identificazione
DST
Amplificazione
Contaminazioni crociate
È un aspetto che trova sempre maggior spazio in
letteratura.
Raccomandazioni di carattere generale:
J. Clin. Microbiol.
2003; 41: 2269-2270
– Operatori ordinati e metodici
– Seminare i campioni microscopico-positivi da ultimi
– Separare le aree di lavoro dedicate al trattamento
dei campioni da quelle dedicate alle colture
– Risultati di microscopia ed amplificazione
– Tempo di detection
– Correlazione clinica
– Valutazione ceppi con spoligotyping
Contaminazioni crociate
Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1991; 14: 33-35
Raccomandazioni relative all’uso del Bactec 460 TB
i. Cambiare spesso gli aghi e relativi tubi
ii. Rimuovere i flaconi positivi
iii. Non agitare o rovesciare i flaconi
iv. Alternare i flaconi positivi con flaconi non
inoculati
v. Ruotare i flaconi al fine di far penetrare l’ago in
punti diversi del setto di gomma
vi. L’ultimo flacone di ogni serie deve essere un
flacone non inoculato
Contaminazioni crociate
• Studio condotto dal 1993 al 2000 in 44 laboratori
periferici mediante DNA fingerprinting (IS6110-based
RFLP)
• Prevalenza di falsi-positivi del 2.4 %
• Incidenza dal 3.9% del 1993 all’1.1% del 2000.
Contaminazioni crociate
No.(%) of laboratories
Characteristic
w/o false-positive
cultures
with false-positive
cultures
<3,000 samples per yr.
0 (0)
9 (41)
>3,000 samples per yr.
12 (100)
13 (59)
Class II BSB
11 (92)
21 (91)
BSB >5 years in use
6 (50)
12 (55)
70% alcohol disinfect.
3 (25)
13 (59)
Bactec 460 TB in use
0 (0)
4 (18)
Room size < 30 m2
3 (50)
7 (70)
Contaminated buffer
0 (0)
8 (36)
Contaminated equip.
0 (0)
7 (32)
Conclusioni
• Il laboratorio di micobatteriologia deve poter disporre
di un controllo interno di qualità riguardante i più
importanti aspetti della attività diagnostica:
• Microscopia/amplificazione
• Coltura
• DST
• Deve partecipare ad uno o più programmi di VEQ per
tutti i livelli diagnostici praticati in laboratorio
• Si sente la mancanza di un laboratorio di Riferimento
Nazionale che organizzi e gestisca un programma
completo di VEQ per l’intero paese