Corso di Laurea in Infermieristica - Portogruaro
1. IL DISTRETTO
(2^ parte)
2. Le Reti dei Servizi
(Il Bilancio di Salute)
3. La dimissione
Pinton, Marchet, Spaliviero
Prestazioni socio-sanitarie
Attività atte a soddisfare bisogni complessi della persona
che richiedono, unitamente,
sia azioni per la tutela della salute, sia azioni di protezione Sociale
per migliorare il contesto familiare e relazionale,
favorendo le relazioni interpersonali e consentendo un
efficace inserimento sociale.
Le azioni sanitarie e sociali si integrano in un processo
Assistenziale unitario in relazione al grado di salute
ed alle condizioni individuali
dec. Leg.229 B.Andreoni 2000
SERVIZIO SOCIALE COMUNALE CHE COSA E’ ?
E’ un servizio alla persona
E’ un servizio che si colloca all’interno del comune
E’ un servizio territoriale
QUALI SONO LE FIGURE PROFESSIONALI
PRESENTI IN QUESTO SERVIZIO?
Assistente sociale
Amministrativo
Operatori addetti all’assistenza
Educatori
Consulenti ( psicologi, psicopedagogisti,
operatori progetti giovani…)
Attività socio-sanitarie
Prestazioni sanitarie a rilevanza
sociale
Prestazioni assistenziali che erogate
contestualmente ad adeguati interventi
sociali, sono finalizzate alla promozione della salute, alla
prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di
esiti degenerativi ed invalidanti di patologie congenite od
acquisite, contribuendo alla partecipazione alla vita sociale
e alla espressione personale
Prestazioni sociali ad elevata
integrazione sanitaria
Attività del sistema sociale che hanno
l’obiettivo di supportare la persona in stato
di bisogno,con problemi
di disabilità o di emarginazione
condizionanti lo stato di salute.
AREE DI INTERVENTO
Area assistenza
primaria
Area materno-infantile
Area anziani
Area prevenzione
Area dipendenze
Area salute mentale
Area handicap
Area politiche giovanili
IL PIANO DI ZONA
UNA SPECIE DI PIANO REGOLATORE..
Creato per il governo della complessità della rete dei servizi ossia:
-per fare in modo che siano garantiti a tutti i cittadini dello stesso
territorio i medesimi livelli di assistenza nei settori di maggior
rischio di disagio sociale e socio-sanitario
-fare in modo che tutti gli operatori che si occupano della stessa
materia siano coordinati ed integrati tra loro
dimensione comunitaria dell’intero processo
programmatorio
La particolarità di tali progetti è la compartecipazione di tutti i soggetti attivi
nell’erogazione diretta ed indiretta di interventi e servizi sociali.
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LE NUOVE LINEE GUIDA REGIONALI
PER LA NON AUTOSUFFICIENZA
Delibera Giunta Regionale 460 del 28 febbraio 2006
- Definisce i ruoli (della regione, comune,aziende
ULSS, Centri di servizio,soggetti pubblici e/Privati)
- Definisce le modalità di accesso ai servizi
- L’integrazione fra residenzialità e domiciliarità
Piano Locale della domiciliarità (D.G.R.. 39 del 17 gennaio
2006)
Strumento di governo dell’integrazione nel sistema della domiciliarità
nel contesto del Piano di Zona.
Linee di indirizzo e disposizioni per la
predisposizione del piano locale della disabilità
(D.G.R. 1859 del 13 giugno 2006 )
Servizi residenziali per le persone con disabilità.
Indirizzi attuativi
(D.G.R. 1414 del 16 maggio 2006)
Pinton, Marchet, Spaliviero
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Le reti dei Servizi:
servizi e relazioni intercorrenti in una Rete
relativa ad una problematica
Ad esempio:
Tabagismo adolescenziale
Incidenti stradali giovanili
Percorso nascita
Pinton, Marchet, Spaliviero
….” RETE DEI SERVIZI ”…..
IL DISTRETTO SI PROPONE DI CENTRALIZZARE L’OFFERTA
AL SUO INTERNO PER NON COSTRINGERE IL CITTADINO
A RICOSTRUIRE TUTTI I PERCORSI PASSANDO DA UN
SERVIZIO
ALL’ALTRO E DA UNO SPECIALISTA ALL’ALTRO
UN’UNICA PORTA D’INGRESSO A TUTTE LE OPZIONI ASSISTENZIALI POSSIBILI
PER LA QUALE OPERATORI APPARTENENTI A SERVIZI ED ENTI DIFFERENTI
CONCORDINO CRITERI D’ACCESSO COMUNI, UTILIZZINO GLI STESSI STRUMENTI
DI VALUTAZIONE, LAVORINO IN EQUIPE, GESTISCANO RISORSE PROPRIE PER UN
FINE COMUNE
Livelli istituzionali
MMG
Enti di promozione sociale
volontariato
associazioni
OSPEDALE
cooperative
ulss
sindacato
LUNGODEGENZE RIABILITATIVE
COORDINAMENTO
VOLONTARIATO
RSA
.
U. T. A. P unità territoriale
assistenza primaria
ASS. DOMICILIARE
SANITARIA
ASS. DOMICILIARE
SOCIO-ASSISTENZIALE
HOSPICE
integrazione
cooperazione
concertazione
A LIVELLO NAZIONALE
E
REGIONALE
Piani nazionali e
regionali
A livello locale
PIANI DI ZONA
U.O. MATERNO INFANTILE
ETA’ EVOLUTIVA
FAMIGLIA
Che comprende:
P.L.S.
CONSULTORIO FAMILIARE
SERVIZIO DI RIABILITAZIONE PER L’ETA’ EVOLUTIVA
ATTIVITA’ ED INTERVENTI DI INTEGRAZIONE
SCOLASTICA
CONSULTORIO OSTETRICO-GINECOLOGICO
CONSULTORIO PEDIATRICO
MEDICINA SCOLASTICA
HANDICAP ADULTO
Che comprende:
CEOD
CENTRI RESIDENZIALI DI RIABILITAZIONE
SERVIZI RESIDENZIALI E SEMIRESIDENZIALI
CENTRI DIURNI DISABILI
TOSSICODIPENDENZE
Che comprende:
SER.T.
COMUNITA’ TERAPEUTICHE
INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA IN MATERIA DI SALUTE MENTALE
Complementare all’unità operativa psichiatrica del Dipartimento Salute Mentale
La sua funzione è realizzare il necessario raccordo operativo fra distretto e
la struttura del D.S.M.,attraverso l’integrazione dei servizI
DEC. LEGS. 229/99
SPECIFICA LE FUNZIONI GARANTITE DIRETTAMENTE DAL
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
*profilassi delle malattie infettive e parassitarie
*tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita anche con riferimento
agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali
*tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli
ambienti di lavoro.
*sanità pubblica veterinaria, che comprende sorveglianza epidemiologica delle
popolazioni animali e profilassi delle malattie infettive e
parassitarie;farmacovigilanza veterinaria,igiene delle produzioni
zootecniche,tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale.
*tutela igienico-sanitaria degli alimenti
*sorveglianza e prevenzione nutrizionale
*funzioni inerenti le attività di promozione della salute e di prevenzione delle malattie
cronico-degenerative alla cui realizzazione il Dip. di Prev. contribuisce con gli altri
servizi e dipartimenti aziendali.
*funzioni di medicina legale e necroscopia
La
DIMISSIONE
PROTETTA.
Codice deontologico
Premessa 1.3: “La responsabilità dell’infermiere consiste nel
curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita,
della salute, della libertà e della dignità dell’individuo.”
Art. 4.1: “L’infermiere promuove, attraverso l’educazione,
stili di vita sani e la diffusione di una cultura della salute;
a tal fine attiva e mantiene la rete di rapporti tra servizi e
operatori”
Art. 4.2: ”L’infermiere ascolta, informa, coinvolge
la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali,
anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e
consentire all’assistito di esprimere le proprie scelte”
Codice deontologico
Art. 4.3: “L’infermiere rispettando
le indicazioni espresse dall’assistito,
ne facilita i rapporti con la comunità
e le persone per lui significative,
che coinvolge il piano di cura”
Art. 4.7: ”L’infermiere garantisce
la continuità assistenziale
anche attraverso l’efficace gestione
degli strumenti informativi”
La dimissione…
Rappresenta l’anello debole delle transizioni del paziente da un servizio
all’altro
Esistono molti termini che qualificano la dimissione..
tempestiva
precoce
del fine settimana/in giornate atipiche
ritardata
difficile
Il processo della dimissione è inizialmente intraospedaliero
Da la pianificazione delle dimissioni ospedaliere
Assistenza infermieristica e ricerca 2004 (Saiani,Palese,Brugnoli,Benaglio)
La dimissione …
conclude un periodo di assistenza, diagnosi e cura per aprirne uno successivo
in cui la persona, se necessario, viene presa in carico da altri servizi e/o
operatori
E’ un processo e non un evento isolato
E’ un momento critico del ricovero perché segna il
passaggio da una tipologia
di cure ad alta intensità, ma occasionale,
ad una
di diversa intensità ma continuativa con orari,
metodologie assistenziali e professionalità diverse
E’ un percorso attivato durante la degenza che
può richiedere solo interventi educativi per
rendere l’utente indipendente
Da la pianificazione delle dimissioni ospedaliere
Assistenza infermieristica e ricerca 2004 (Saiani,Palese,Brugnoli,Benaglio)
Pianificazione della dimissione
Pianificare la dimissione significa attivare un percorso con tempistiche che vanno definite appena il paziente
ha superato la fase critica o acuta.
Pianificazione sottolinea una dimensione progettuale ed organizzativa finalizzata a preparare un piano
realistico e non ritardato di dimissione
Avvisare…informare…coinvolgere…collaborare a…….
INFORMAZIONE = trasferimento di un messaggio da un soggetto emittente ad uno ricevente
è un processo passivo
EDUCAZIONE = dare informazioni per modificare
atteggiamenti/comportamenti dei singoli
Pianificazione della dimissione
La precocità dell’attivazione del processo di pianificazione ha come obiettivo il creare le condizioni
affinchè pazienti e familiari possano condividere le decisioni da prendere.
La pianificazione della dimissione è multidisciplinare: ciascun professionista è impegnato nel
contribuire alla stesura del piano di interventi che comprende:
* la valutazione del paziente
* la pianificazione
* applicazione e monitoraggio degli interventi
* integrazione fra prestazioni sociali e sanitarie
Pianificare la dimissione ha l’obiettivo di anticipare
ed accompagnare i cambiamenti dei bisogni del
paziente, garantendo continuità delle cure.
Pianificazione della dimissione
Educare:
Far emergere le potenzialita’ della persona al fine di mantenere
coinvolgerla nel presidio della sua salute e autonomia
E’ un processo interattivo
Implica un rapporto relazionale con un’altra persona
Aiuta i cittadini ad apprendere come apprendere
Sollecita la responsabilità della persona nella costruzione della sua
salute
(Ferraresi 2002-Ewles-Simnet 1995 )
SCOPO della dimissione protetta.
 Realizzare una efficiente
continuità ospedale-territorio
attivando un team multidisciplinare
che esegua una Valutazione Multi-Dimensionale
del paziente fragile ricoverato in ospedale
e rediga un piano individuale di assistenza.
 Ridurre le probabilità di una
nuova ospedalizzazione a breve termine
(ricoveri ripetuti).
 Migliorare la qualità percepita
dal paziente e dai familiari.
 Rinforzare l’attitudine professionale
a lavorare in Equipe integrate.
CAMPO di APPLICAZIONE.
Pazienti ricoverati in U.O. per acuti con:
A. dipendenza completa nelle ADL;
A. prevalenti bisogni riabilitativi
eseguibili a domicilio;
A. bisogni di assistenza infermieristica
e/o di ausili;
A. comorbilità / terapie complesse;
A. necessità di Cure Palliative domiciliari.