CONSIDERAZIONI SU
1.200
ENDARTERECTOMIE
CAROTIDEE
M.Frego, G.Bianchera, M.A.Scomparin,
D.Kontothanassis, F.Pilon, L.Di Cristofaro, P.De
Zolt, X.Kertusha
Università di Padova
1a Clinica Chirurgica, Direttore: D. D’Amico
CASISTICA 1990-2007
1.387 rivascolarizz.cerebro-afferenti
- 186 in convenzione con altre ASL
- 25 TSAO
1.176 carotidi “isolate” operate in C.C.1 PD
di cui 53 in fase di apprendistato
DIAGNOSTICA
Angiografia tradizionale
Angiografia digitalizzata
solo eco-doppler
angio-RM/TC solo x TSAo
TC + markers di flogosi
(per placca instabile)
TAC/RM cerebrale solo per sintomi
ARTERIOGRAFIA DIGITALIZZATA
x TRONCHI SOVRAORTICI
Takayasu
INDICAZIONI
NASCET, ECST, ACAS, ACST, …
- Stenosi > 60 -70% Ø in pz. sintomatici
- Stenosi > 60 -70% Ø in pz. asintomatici
- Stenosi > 50% se controlaterale occlusa
- Stenosi < 70% se complicata+sintomi e/o instabile
- Kinking almeno ad angolo retto, sintomatici
CONTROINDICAZIONI
Carotide interna occlusa (eccetto 1)
Spettanza di vita “limitata” (<2 anni)
IMA recente (< 3 mesi)
Ictus recente (< 1-3 mesi)
TIA < 3 settimane (se TC positiva)
Ictus “devastante”
Grave demenza senile
NON CONTROINDICAZIONI
età (anche > 90 anni)
colli “difficili”
controlaterale occlusa
FE<30%
gravi cardiopatie (+/- rivasc.coronarica)
ANESTESIA
Generale (18 iniziali + 12 convertite)
Plessica (1050 pz.)
+ remifentanest (62 pz)
Peridurale (108 pz.)
1050 BLOCCHI C2-C4
12 convertiti in generale
+/- Remifentanest
+ linea arteriosa
+ saturimetro
108 PERIDURALI
TECNICA CHIRURGICA
690 CEA “open”
• 30 sutura diretta (18 iniziali)
• 32 patch vena
• 141 patch PTFE
• 477 patch dacron
• 9 patch poliuretano
472 CEA per eversione
14 Bypass
ISOLAMENTO CHIRURGICO CON
CRITERI DI SICUREZZA !
“OPEN”
N=690
DIRETTA
N=30
PTFE
N=141
PATCH VENA
N=32
DACRON
N=477
EVERSIONEREIMPIANTO
N=472
RISULTATI
GLOBALI
Mortalità e ictus maggiori
0,95%
Ictus omolaterali a tre anni
1,0 %
Restenosi > 70% a tre anni
1,1 %
RISULTATI IMMEDIATI
COMPLICANZE MINORI (6,3 %)
Ictus minor
Tia
0,4 %
1,3 %
nn. cranici defin.
emorragia
cardiologiche
1,1 %
1,6 %
2,0 %
DATI INTRAOPERATORI
OPEN + PATCH
660 pz.
Necessità shunt
Tempo interv. (min)
Tempo clamp. (min)
N° plicature
N° reimpianti prox
Sangue perso (cc)
75
113
51
141
125
EVERSIONE
481 pz.
23*
91*
38*
74
32*
* diff. stat.signif.
RIDUZIONE DI MORTALITA’ E MORBILITA’
Globale su 1.362 CEA complessive
0,95%
Esclusi 186 operati in altra sede (1.176 CEA)
0,85%
Esclusi 53 per fase di apprendistato (1.123CEA) 0,44%
500 ultimi interventi
0,0%
RISULTATI IMMEDIATI (30 gg)
OPEN + PATCH
660 pz.
Stroke omolat
Stroke controlat
Decessi
Ictus minor
TIA
Nervi cranici temp.
“
“ defin.
Ematomi cervicali
Reinterventi
Ipertensione
Ima / angina / aritmie
Degenza (1999-2002)
EVERSIONE
472 pz.
4
1
2
2
0
0
1
7
22
5
3
4
27
6
3,2
1
1
11
3
5
5
19
4
2,9
FOLLOW-UP 3 ANNI
OPEN + PATCH
630 pz.
Ictus maggiori
Ictus minori, TIA, RIND
Decessi correlati
Decessi in assoluto
Restenosi 30-70%
Restenosi > 70%
Reinterventi o stent
2
4
2
12
52
9
9
EVERSIONE
455 pz.
2
3
1
5*
27*
4*
3*
* diff. stat. signif.
GRUPPI DI PAZIENTI A
RISCHIO PIU’ ELEVATO ?
SENDAJ, JAPAN 2001
CONTROLATERAL CAROTID OCCLUSION OR
STENOSIS IN 500 CONSECUTIVE PATIENTS
monolat
stenosis
n=228
tia
omolateral stroke
contralateral stroke
death
3
1
-
contralat bilateral
occlusion stenosis
n=33
n=76
1
1
-
1
-
contralat
operated
n=81
1
3
2
Shunt 4 times more frequent when contralateral occlusion (p<0,001)
No significant difference in neurological outcome
OTTUAGENARI
N=85
Ictus maior
Decessi
FOLLOW-UP
56 viventi (media 25 mesi)
29 deceduti (media 47 mesi)
1
1
1 ictus omolaterale
1 ictus controlaterale
4 cardiache
16 altre
Shunt 4 volte più frequente
Età non è un rischio aggiuntivo
EA giustificata se previsione di vita adeguata
TEA CAROTIDEA: POCO PIU’ DI UN DH?
Venezia, 30 giugno 1999
COMPLICANZE SU
500 PAZIENTI CONSECUTIVI
45% immediate o in I giornata
95% entro II giornata
tutti in paz a rischio specifico o prevedibile
Possibile selezionare i paz. a rischio più elevato
EA eseguibile in ricovero “breve” in molti paz.
RIDUZIONE DEGENZA MEDIA
1992-1997
1998-2002
2003-2007
5,2 giorni
3,2 giorni
2,5 giorni
ATTUALMENTE
4 % degenza in TIPO
~ 90 % dimissione dopo 36-40 ore
EVA-3S
527 randomised patients
NEJM, 18 oct 2006
CAS
CEA
30-day any stroke & death
9,6 %
3,9 %
2,5x
30-day disabling stroke & death
3,4 %
1,5 %
2,2x
6-month any stroke & death
11,7%
6,1 %
…more local complications after stenting and more sistemic
complications after endarterectomy (NS)
Trial stopped prematurely for reasons
of both safety and futility !
CONCLUSIONI
E’ possibile offrire un prodotto “finito” altamente
competitivo anche in centri qualificati di chirurgia generale,
grazie ad un continuo perfezionamento tecnico e studi clinici
L’elevato guadagno terapeutico consente di ampliare le
indicazioni ed offrire un più ampio beneficio
Tranne la sutura diretta, non sono emerse grosse differenze
fra le varie tecniche, contando soprattutto l’esperienza
dell’operatore e la qualificazione del centro
L’eversione è più rapida e meno emorragica e sembra
presentare minori restenosi severe
Non esistono paz. a rischio troppo elevato per la CEA
La CAS deve confrontarsi con risultati “ottimali” della CEA
PROSPETTIVE FUTURE
-Caratterizzazione della placca con markers di
infiammazione (PCRu, TNFa, IL6, vW, fibrinogeno)
- Valutazione dell’attivazione della protrombina
in rapporto alla stenosi e tipo di placca (FpA)
- Caratterizzazione della instabilità di placca con
angio-TC (integrazione con eco-doppler) della biforcazione
- Angioplastica +/- stent: risultati migliorabili (?)