ADDOME ACUTO

Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un
dolore acuto



E’ una situazione d’emergenza che può guarire con
terapia medica, ma che nella maggior parte dei casi
necessita di un intervento chirurgico urgente
LA PRECOCITA’ DELLA DIAGNOSI è pertanto
fondamentale per il successo terapeutico
Il falso addome acuto non riconosce cause addominali
ma neurologiche!
DOLORE ADDOMINALE ACUTO

Dolore non diagnosticato in precedenza che insorge
all’improvviso






Modalità di insorgenza
Carattere, durata, frequenza, intensità
Cronologia
Localizzazione e irradiazione
Sintomi associati
Fattori aggravanti o allevianti (movimento, farmaci, cibo,
atti respiratori, tosse..)
DOLORE ADDOMINALE ACUTO

È determinato da:

Stimoli chimici





Infiammazioni
Variazioni ph
Ischemia
Necrosi
Stimoli meccanici





Distensione capsula organi parenchimatosi
Distensione parete visceri cavi
Spasmo muscolatura liscia
Trazione legamenti e mesi
Compressione infiltrazione tronchi nervosi
DOLORE ADDOMINALE ACUTO

Importante valutare l’evoluzione del sintomo

Un dolore colico che si trasforma in continuo è un segno
d’allarme:



Un dolore colico biliare che si trasforma in continuo può
essere segno di una evoluzione verso una colecistite
Questa modificazione in una occlusione può essere segno di
sofferenza intestinale
Importante valutare lo stato generale del paziente

Un severo dolore colico determina irrequietezza e
agitazione, ma non è più grave di un paziente
rannicchiato, immobile affetto da peritonite
Frequenza della patologia in rapporto all’età
DIAGNOSI
Dolore addominale
non specificato
Età < 50 anni
Età > 50 anni
39,5%
15,7%
appendicite
32%
15,2%
Colecistite
6,3%
20,9%
Occlusione
2,5%
12,3%
Pancreatine
1,6%
7,3%
Malattia
diverticolare
<0,1%
5,5%
Cancro
<0,1%
4,1%
Ernia
<0,1%
3,1%
Malattie vascolari
<0,1%
2,3%
ADDOME ACUTO

Indagini di laboratorio (da ripetere dopo poche ore)









Emocromo
Funzionalità renale
Emogasanalisi
Ionemia
Amilasi lipasi
Funzionalità epatica
Test di coagulazione
Test di gravidanza
Gruppo sanguigno
ADDOME ACUTO

Diagnostica strumentale (semplice e di rapida
esecuzione)

Rx addome in bianco





Livelli idroaerei
Falce d’aria sottodiaframmatica
Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia
vascolare)
Profili renali e degli psoas
Nel sospetto di perforazione dare ev. mezzo di
contrasto idrosolubile mai bario!
ADDOME ACUTO

Diagnostica strumentale (semplice e di rapida
esecuzione)

Ecografia:






Contenuto colecisti, ispessimento pareti, calibro VBP
Irregolarità morfologia del pancreas
Identificazione raccolte ascessuali, puntura e drenaggio
Identificazione versamenti liberi addominali
Rottura visceri parenchimatosi
TAC (esame di 2 scelta)


Migliore definizione della patologia, ma più indaginoso
Indispensabile nei politrauma con malato più o meno
cosciente
ADDOME ACUTO

Diagnostica strumentale
(semplice e di rapida
esecuzione)
 Endoscopia




Utile nel sospetto di
patologie gastroduodenali
Controindicata nel
sospetto di perforazioni
Utile nei volvoli del colon
(derotazione) e nel
megacolon tossico
Utile nelle pancreatiti
biliari
ADDOME ACUTO

Diagnostica strumentale
(semplice e di rapida
esecuzione)

Laparoscopia diagnostica

Nel dubbio un “buchino”
sulla pancia non ha mai
fatto morire nessuno,
anzi!!
PERFORAZIONI INTESTINALI

FISIOPATOLOGIA


L’irritazione chimica del peritoneo implica il passaggio di
grandi quantità di liquidi dallo spazio intravascolare a
quello peritoneale;
Inizialmente, si verifica un quadro di shock ipovolemico.
Dopo alcune ore però la raccolta fluida addominale va
incontro a sovra-infezione: lo shock pertanto da
ipovolemico diviene settico
PERFORAZIONI INTESTINALI

CLINICA

Presenza di fattori predisponenti all’anamnesi, (anamnesi
che però non può essere sempre raccolta a causa delle
gravi condizioni cliniche spesso presentate dal paziente):




farmaci: FANS, cortisonici
alcool
stress (E’ da sottolineare che se il paziente assume antisecretivi la perforazione non può essere esclusa a priori).
Sintomatologia pregressa riferibile a patologia peptica:
presente nel 42-89% dei pazienti perforati.
PERFORAZIONI INTESTINALI

Dolore
 improvviso
 violento, a "coltellata" (il dolore assume caratteristiche meno
drammatiche se la perforazione è coperta)
 raggiunge subito la massima intensità, tende a rimanere costante
 dopo un pasto o di nott
 inizia in epigatrio e poi si diffonde a tutto l’addome; talora presenta
irradiazioni particolari :






verso i quadranti adominali destri: per diffusione del materiale acido
fuoriuscito dallo stomaco lungo il mesocolon trasverso (che va dall’alto al
basso e da sinistra a destra per la presenza del fegato a destra) fino alla
doccia parieto-colica destra.
verso la regione lombare: nel caso di ulcera penetrante nel pancreas
attraverso la retrocavità dell’epiploon.
verso le spalle bilatrealmente per irritazione frenica.
verso le spalle bilateralmente: per irritazione frenica.
Nausea e vomito:
 frequentemente nausea, più raro il vomito.
Febbre:
 assente nelle prime ore (peritonite chimica!); compare tardivamente
quando il versamento acido peritoneale diviene settico.
PERFORAZIONI INTESTINALI


Obiettività generale
 estrema sofferenza
 posizione antalgica peritonitica: cosce flesse sul bacino, immobilità,
respirazione superficiale
 segni legati all’iperincrezione catecolaminergica (cute fredda e
pallida,tachicardia, agitazione ecc.), poi legati allo shock ipovolemico
e poi legati a quello settico.
Obiettività addominale
 addome iporespirante
 contrattura eclatante (fino al famoso "addome a barca o a tavola")
 estremamente dolorabile diffusamente o a livello dei settori
guadagnati dal versamento acido
 Blumberg +
 scomparsa dell’aia di ottusità epatica
 segni di ileo dinamico: "silenzio addominale“
 esplorazione rettale: "grido del Douglas" per raccolta del versamento
negli spazi declivi. (l’obiettività addominale è più scarsa nel caso in cui
la perforazione è tamponata o si dirige verso la retrocavità).
PERFORAZIONI INTESTINALI

ESAMI STRUMENTALI
 Laboratorio




leucocitosi
emoconcentrazione (aumento dell’ematocrito)
lieve aumento dell’amilasi (per suo passaggio nella cavità
peritoneale da dove viene riassorbita in circolo)
Diagnostica per immagini



Rx diretta addome: è l’esame fondamentale ai fini della diagnosi
 pneumoperitoneo ("falce aerea sub-diaframmatica mono o
bilaterale). Per evidenziarlo è necessario che il paziente sia
posto in ortostatismo oppure, se non in grado, in decubito
laterale sx.
segni di ileo dinamico.
Pasto opaco con m.d.c. idrosolubile (Gastrografin): è indicato solo
se la clinica è fortemente indicativa per perforazione, ma la
diretta addome risulta negativa per pneumoperitoneo
Laparoscopia / tomia esplorativa
PERFORAZIONI INTESTINALI:terapia


PROVVEDIMENTI DI BASE
 posizionamento del sondino naso-gastrico: con lo scopo di allontanare
la maggiorparte del materiale acido gastrico.
 terapia anti-secretiva : con lo stesso scopo.
 terapia antibiotica: con lo scopo di prevenire o trattare l’infezione
peritoneale.
 terapia per l’eventuale shock in corso.
TERAPIA DEFINITIVA
 Terapia conservativa: vedi provvedimenti di base
 Terapia chirurgica:


semplice sutura (rafia) dell’ulcera, con o meno confezionamento di
omentopessi (cioè apposizione dell’omento sulla sutura a protezione della
stessa); se la perforazione è a livello gastrico molti autori propongono,
anzichè la semplice rafia, l’escissione dell’ulcera e risutura, a causa della
possibilità, valutata in termini del 4-10%, che la lesione sia di tipo
neoplastico. Attualmente, in alcuni centri, la rafia viene eseguita anche
per via laparoscopica.
interventi "definitivi":
raffia o exeresi dell’ulcera con o senza omentopessi + vagotomia
tronculare (ed in questo caso è necessario associare una piloroplastica per
evitare il pilorospasmo post-vagotomia), o superselettiva.
resezione gastrica
PERFORAZIONI INTESTINALI: indicazioni

Terapia conservativa: utilizzata solo di rado per i
discordanti risultati conseguiti.




diagnosi di ulcera perforata sia certa,
che il paziente sia a digiuno al momento della
perforazione,
che non siano presenti segni di shock, che il paziente
giunga all’osservazione subito dopo l’evento perforativo
(entro 24 ore).
pazienti con rischio chirurgico elevato,

dopo che uno studio con contrasto idro-solubile non ha
messo in evidenza un suo spandimento in peritoneo,
espressione di tamponamento spontaneo e quindi nel caso di
osservazione tardiva del paziente.
PERFORAZIONI INTESTINALI: indicazioni

Terapia chirurgica

Semplice raffia o escissione + sutura:


pazienti gravemente impegnati con alto rischio chirurgico,
ma attualmente è dimostrato che tale intervento non è
gravato da minore mortalità e morbilità rispetto a quelli
definitivi; essa è infatti correlata a fattori quali: intervallo
perforazione-intervento, età, presenza di shock, patologia
di base associata. Tuttavia tale indicazione riassume
importanza nel momento in cui tale intervento venga
eseguito per via laparoscopica.
assenza di patologia peptica cronica;
E’ chiaro che, nel caso di ulcere gastriche, è lecito
adottare tale strategia solo nel caso che non ci sia il
fondato sospetto di lesione neoplastica.
PERFORAZIONI INTESTINALI: indicazioni

Interventi definitivi: sono ovviamente indicati nei casi
opposti.
L’intervento definitivo di tipo resettivo è sua volta
indicato se:



il piloro si presenta "difficile", sede cioè di esiti
cicatriziali: tale evento impedisce il confezionamento di
una piloroplastica sicura.
sospetto di lesione neoplastica.
nel caso di ulcere gastriche in quanto, a differenza di
quelle duodenali non sono dovute a iperincrezione
peptica, a meno che non si tratti di ulcere gastriche
associate ad ulcere duodenali (tipo II) o di ulcere
gastriche pre-piloriche (tipo III) o di ulcere della
giunzione esofago-gastrica per evitare l’uso di di
resezione gastriche sub-totali o prossimali.