CONVEGNO
INNOVARE IN PSICO-ONCOLOGIA
PORTO SAN GIORGIO
27 SETTEMBRE 2014
Case Report. EMDR e Disturbo posttraumatico da stress in un familiare di
una paziente oncologica con
diagnosi di carcinoma mammario.
Dr.ssa Katia Marilungo
Psicologa Psicoterapeuta Psiconcologa
DATI
ANAGRAFICI
Nome
e
Cognome:
A.B.
Data
di
nascita:
27-10-1965
Stato
civile:
Coniugata
Figli: una di 19 anni iscritta
all’Università, facoltà di Lingue
Professione:
disoccupata
INVIO
A.B. era conosciuta dall’equipe medica ed
infermieristica della struttura per la quale
collaboro. Mi viene segnalata dall’oncologo
come un soggetto in apprensione, con una
depressione cronica. A.B. si era recentemente
rivolta all’Oncologo (lo stesso che aveva avuto
in carico la madre) per dei controlli annuali.
L’interesse con cui l’oncologo domanda il mio
contributo è valutare se non sia opportuno
proporre a A.B. un sostegno psicologico.
PROBLEMI PSICOLOGICI PREGRESSI e
NUOVI TEMI PSICOLOGICI EMERGENTI
- grave conflitto con la sorella di anni 45, con la
quale non ha più rapporti da molti anni.
All’origine della conflittualità, ci sono stati
comportamenti antisociali della sorella che ha
intenzionalmente interrotto i rapporti con tutta la
famiglia
- ipercoinvolgimento con la figura materna (pz è
l’unica caregiver che assiste a tutto l’iter di
malattia
della
madre)
- conflitto con suoceri e cognata: ritengono la
signora AB di uno status sociale inferiore al
marito
- relazione extraconiugale con il primo amore
della pz ritrovato in età adulta in un social
network; tale relazione dura all’incirca per tutto
il tempo della malattia della madre e si
interrompe bruscamente in seguito alla
depressione della pz dopo la morte della madre
- rapporto coniugale poco soddisfacente: il
marito viene definito poco empatico e
preoccupato eccessivamente per questioni
economiche
- figlia in fase di svincolo: frequenta l’università
fuori casa; inizia una frequentazione con un
ragazzo latino americano del quale rimane
incinta
ed
interrompe
la
gravidanza.
-
Pz
non
riesce
a
trovare
un
lavoro
- Assenza di una adeguata rete sociale e
amicale
PSICOFARMACI ASSUNTI
in cura da circa 6 mesi con antidepressivo
PSICOTERAPIE PRECEDENTI
Nessuna
OBIETTIVO
DELLA
PSICOTERAPIA
Elaborazione del lutto per la morte della madre,
avvenuta 1 anno prima, di 70 anni a causa di un
carcinoma
mammario
metastatico
.
SINTOMATOLOGIA
PRESENTATA
- sintomatologia ansiosa e depressiva e alle
idee suicidarie conseguenti il decesso della
madre.
- sintomi secondari legati all’aumentato arousal,
difficoltà ad addormentarsi e a mantenere il
sonno, irritabilità e scoppi di collera, difficoltà a
concentrarsi, ipervigilanza, esagerate risposte
di
allarme
- sintomi specicifici del disturbo post-traumatico
da
stress.
PENSIERI DOMINANTI IN RELAZIONE AL
PROBLEMA
ONCOLOGICO:
Dalle frasi pronunciate da A.B. durante i
colloqui è possibile evincere alcuni dei costrutti
di significato personali che attengono anche al
suo vissuto di depressione e lutto non
elaborato:
“La vita è sempre stata ingiusta con me;
presto mi succederà qualcos’altro, mi
ammalerò
anche
io”
- Costrutto di debolezza somatica. Questo
costrutto sembra possa essere sostenuto da
una
percezione
precarietà/vulnerabilità
-
Costrutto
di
impotenza.
“ Mi sento in colpa perché trascuro la mia
famiglia
e
la
casa”
- Costrutto di controllo e potere invalidato.
-
Costrutto
di
competenza
invalidato.
La colpa implica un assunto di potere gestito
male o non gestito, legato anche alla sua
frustrazione di non avere un lavoro.
ATTEGGIAMENTO VERSO LO PSICOLOGO
L’atteggiamento di A.B. è collaborativo, a volte
caratterizzato da un’eccessiva idealizzazione
della figura dello psicologo. Spesso emergono
anche dei toni amichevoli e continui
ringraziamenti
per
l’aiuto
ricevuto.
INQUADRAMENTO
DIAGNOSTICO
DEL
PROBLEMA PRESENTATO SECONDO IL
DSM-IV
.
Gli elementi emersi durante i primi colloqui
sembrano soddisfare alcuni dei criteri
diagnostici del DSM-IV per il Disturbo PostTraumatico
da
Stress.
Sei sono i criteri per la formulazione di una diagnosi di PTSD
secondo
il
DSM-IV.
A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale
erano
presenti
entrambe
le
caratteristiche
seguenti:
1) La persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un
evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di
morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di
altri.
2) La risposta della persona comprendeva paura intensa,
sentimenti
di
impotenza
o
di
orrore.
Da osservare che la malattia oncologicasecondo il criterio A1
rimane un “evento traumatico” a prescindere dalla condizione A2,
che rappresenta la risposta della persona.
B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o
più)
dei
seguenti
modi:
1)Ricordi spiacevoli ricorrenti ed intrusivi dell’evento, che
comprendono
immagini,
pensieri
o
percezioni.
2)Sogni
spiacevoli
ricorrenti
dell’evento.
3)Agire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò
include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, allucinazioni, ed
episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano
al
risveglio
o
in
stato
di
disintossicazione).
4) Disagio psicologico intenso per esposizione a fattori scatenanti
interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche
aspetto
dell’evento
traumatico.
5) Reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o
esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto
dell’evento traumatico
C. Evitamento persistente
attenuazione della reattività
traumatico) come indicato
1)Sforzi per evitare pensieri,
degli stimoli associati con il trauma ed
generale (non presenti prima dell’evento
da tre (o più) dei seguenti elementi:
sensazioni o conversazioni associate con il
trauma
2)Sforzi per evitare attività luoghi o persone che evocano ricordi del
trauma
3)Incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4)Riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività
significative
5)Sentimenti
di
distacco
od
estraneità
verso
gli
altri
6)Affettività ridotta (per esempio incapacità di provare sentimenti d’amore)
7)Sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per esempio
aspettarsi di non poter avere una carriera un matrimonio o dei figli o una
normale
durata
della
vita).
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima
dell’evento traumatico) come indicato da almeno due dei seguenti
elementi:
1) Difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
2)Irritabilità
o
scoppi
di
collera
3)Difficoltà
a
concentrarsi
4)Ipervigilanza
5)Esagerate
risposte
di
allarme
E. La durata del disturbo (sintomi ai criteri B, C,e D,) è superiore a
1
mese.
F Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o
menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
importanti.
Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore ai 3 mesi.
Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.
In particolare emerge un’estrema sofferenza
per la rievocazione della comunicazione della
diagnosi e successivamente la rievocazione
della morte della madre, avvenuta in casa
quando la signora A.B era sola con la madre. In
entrambi i casi i sentimenti e le emozioni
emergenti sono caratterizzati di impotenza,
rabbia, senso di solitudine, paura intensa,
vulnerabilità per la propria salute e quella della
figlia.
TRATTAMENTO
CON
EMDR
Scopo
del
trattamento
Convengo con A.B. che scopo del trattamento è
ottenere:
di pensare all’iter di malattia della madre (dalla
comunicazione della diagnosi fino al decesso) in
un’ottica di importante aiuto ed attività svolta dalla
paziente nell’aver assistito, aiutato e sostenuto la
madre, rinforzando la propria capacità nell’aver
gestito da sola e senza aiuti tutto il carico pratico ed
emotivo
legato
alla
malattia.
Strategie terapeutiche
Viene applicato il protocollo standard
dell’EMDR
.
Applicazione
dell’EMDR
Il trattamento ha impiegato un’ora ed ha compreso
come
da
prassi:
l’installazione del “posto al sicuro”, funzionale alla
stabilizzazione introduttiva del paziente, al recupero
della medesima stabilizzazione per i momenti in cui
viene persa durante le altre fasi del protocollo standard
dell’EMDR,
ed
infine
funzionale
anche
alla
presentazione
della
procedura
in
sé.
La
procedura
dell’EMDR.
Chiusura
dell’intervento.
Scheda
di
lavoro
EMDR
Pre-EMDR
Immagine
peggiore:
Vedere
morire
la
madre.
CN: negative cognition: “io non ho il controllo”  “non so cosa
fare”
CP: positive cognition: “io ho ORA il controllo”.
VOC: value of positive cognition: 1 (da 1 a 7)- (Risponde alla
domanda: “ Quando pensa all’immagine peggiore o all’evento,
quanto vere “sente” le parole (si ripete la cognizione positiva) ora,
in una scala da 1 a 7, dove 1 significa completamente falso e 7
completamente
vero?).
Emozione disturbante: Paura.
SUD:
desase
unit
scale:
9
(da
0
a
10)
Somatic
position:
Gola.
Post-EMDR
Immagine peggiore: Vedere la madre
morente.
CN:
negative
cognition:
/
PS: positive cognition: “ora ho il controllo”.
VOC: value of cognition: 7 (da 1 a 7)
Emozione disturbante: “ora sto bene… vorrei
rifarlo
anche
per
altri
ricordi”.
SUD: desase unit scale: 1 (da 0 a 10)
Somatic
position:
/
Atteggiamento verso l’intervento con EMDR
Le comunicazioni di A.B. durante tutto
l’intervento sono attendibili. Quando però tra un
set e l’altro di stimolazione bilaterale con EMDR
si tratta di valutare la percezione soggettiva del
disagio
psicofisiologico
e
del
suo
miglioramento,
ogni
tanto
A.B.:
1) usa l’espressione: “più o meno..come
prima…” e mostra difficoltà a riconoscere quei
miglioramenti;
2) mostra un rifiuto a priori della possibilità di
raggiungere un valore di assenza di disagio pari
a 0 su una scala 0-10, dove 0 rappresenta
assenza di disagio, 10 massimo livello di
disagio. “come posso non soffrire pensando alla
morte di mia madre?”. Sembra emergere un
forte senso di colpa, nel dover ammettere una
diminuzione ed inseguita una scomparsa del
disagio.
3)Ha delle convinzioni bloccanti, che sono state
trattate come target, quindi separatamente. Tali
convinzioni bloccanti erano legate alla paura di
cambiare e hanno richiesto un intervento
cognitivo integrativo (“Appartiene al passato”,
“ora
sono
al
sicuro”).
4) Ha avuto una abreazione legata ad alti livelli
di stress emotivo (crisi di pianto), contenute con
l’utilizzo di strategie generiche (“e’ solo un
ricordo, l’evento è già passato”) e con strategie
di distanziamento ( tecnica dell’inserimento di
una Parete di Vetro).
La terapia è tutt’ora in corso, per la
stabilizzazione dei sintomi residui, legati
soprattutto ad esperienze passate dolorose.
La sintomatologia legata al Disturbo Post
traumatico
da
Stress
è
rientrata
completamente.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE