I CONGRESSO AIPO DI TELEMEDICINA ED APPLICAZIONI
MEDICO-INFORMATICHE
Bari, 29 – 30 Ottobre 2004
Elettrocardiografia, telemetria e
telecardiologia. Il ruolo dell'IP
Dott. Nicola D’Amato
Divisione di Cardiologia Ospedale
“Di Venere”
BARI
Cenni storici
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Nel 1906 si cercò di trasmettere, lungo le linee
telefoniche, un elettrocardiogramma.
Primo teleconsulto nel 1950 con la trasmissione
sia di tracciati elettrocardiografici che
elettroencefalografici tra centri specializzati
negli Stati Uniti, in Australia, in Canada e nei
Paesi Scandinavi.
Negli anni Sessanta sviluppo della tecnologia per
la trasmissione delle immagini, facendo ricorso a
sistemi televisivi a circuito chiuso collegati a
linee telefoniche standard. Le prime aree a
beneficiare di questo progresso tecnologico, che
permetteva di trasmettere immagini e suoni da
un luogo ad un altro furono la diagnosi a distanza,
il consulto in radiologia.
Anni Settanta l’avvento delle spedizioni spaziali
ha portato anche allo sviluppo di tecnologie in
grado di curare ed assistere gli astronauti nello
spazio, senza che fosse necessaria la vicinanza di
un medico. Era nata la TELEMEDICINA.
Problemi Etici
Responsabilità del medico o
comunque
dell'ente
che
fornisce
una
qualsiasi
prestazione
professionale
attraverso un sistema di
telemedicina nei riguardi del:
 paziente;
 del
fornitore stesso dei
servizi telematici;
 del fornitore del supporto di
comunicazione.
Definizione della Telemedicina
Erogazione dell’assistenza sanitaria da parte
degli operatori sanitari, quando la distanza è
un fattore critico. A tal fine sono utilizzate le
tecnologie informatiche e le telecomunicazioni
per lo scambio di informazione corretta per la
diagnosi, la terapia, la prevenzione di
patologie, per l’istruzione permanente degli
operatori sanitari e per la ricerca e lo studio
in tutti i settori di interesse per il
miglioramento
dello
stato
di
salute
dell’individuo e della collettività.
OMS 1997
Telecardiologia
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La cardiologia è l’area in
cui la telemedicina ha
trovato una più rapida e
naturale applicazione.
La
trasmissione
a
distanza
di
dati
afferenti
alla
sfera
cardiocircolatoria (ECG
in particolare) si è
presto enucleata come
una speciale branca della
telemedicina,
detta
appunto telecardiologia.
Telemedicina e Telecardiologia
Principali aree di applicazione e finalità
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Emergenza sanitaria e cardiologica
Servizio sanitario in aree disagiate
Servizio sanitario a pazienti disagiati
Prevenzione a largo raggio
Teleassistenza domiciliare (“home care”)
Diagnosi e consultazioni remote (“second opinion”)
Servizi ambulatoriali remoti con accesso a servizi specialistici
centralizzati
Sistemi informativi sanitari distribuiti per lo scambio e la
raccolta elettronica dei dati
Comunicazione tra e con laboratori diagnostici
Organizzazione sanitaria
Educazione sanitaria continua
Teledidattica tradizionale ed interattiva
Formazione ed aggiornamento professionale
Integrazione con il territorio
Contenimento della spesa
Concetti fondamentali
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Telemonitoraggio: utilizzo delle tecnologie di telecomunicazione per
effettuare un controllo o assistenza di tipo clinico al paziente in assenza
di contatto diretto (es. trasmissione ECG, refertazione centralizzata,
attivazione del Servizio di Emergenza).
Telegestione o Telemenagement: trasmissione a distanza di dati sanitari
(cartelle,
immagini,
esami)
operata
da
personale
sanitario
(infermieristico, medico, tecnico), generalmente per via telematica,
all’interno di reti complesse di strutture sanitarie, impiegata
prevalentemente per la gestione centralizzata di attività di
refertazione, consulto e archiviazione, oppure più recentemente per la
programmazione ed il controllo a distanza di apparecchiature sofisticate
( PMK e Defibrillatori) o di procedure mediche ( ad esempio dialisi) od
interventi chirurgici.
Videoconferenza-Videoconsulto
Tipi di telemedicina e contesti di utilizzo
Client Medstation
Rete di Integrazione e di Gestione
Elettrocardiografia
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Facilità di trasmissione
telefonica del segnale
ECG,
apparecchiature
semplici e poco costose,
particolare utilità della
pronta refertazione ai
fini della gestione di
situazione di emergenza.
Paziente
ECG
Ambulanza
Centrale
Cardiologo
Modalità di esecuzione ECG
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Cardiologo, Medico di MG,
infermiere, paziente.
ECG
a
12
derivazioni,
tracciati monoderivazione (a
memoria
continua
“loop
recorder”
e
registratori
“event recorder”).
AT4 - Tele
elettrocardio
grafo
Derivazioni:
12
Cavo:
standard
Check ECG: stampante,
Display
Opzioni:
intepretazione
Limiti della metodica
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ECG a 12 derivazioni (effettuati dal personale
sanitario su richiesta del paziente o di persone affini)
Loop recorder ed Event recorder (attivati dal
paziente sulla base dei sintomi), non utili per anomalie
gravi ma asintomatiche e per disturbi che portano alla
perdita della conoscenza.
Capacità della memoria.
Sviluppi futuri
Apparecchi capaci di analizzare e riconoscere
automaticamente le anomalie elettrocardiografiche
significative e di trasmetterle direttamente alla
centrale operativa.
Il Monitoraggio Telecardiologico
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Sistemi
semplificati
a
modulazione/demodulazione
ad
accoppiamento acustico via rete fissa o mobile GSM al Server,
dove dispositivi analoghi ritrasformano il segnale in ECG.
Sistemi specialistici più sofisticati, che adoperati da personale
sanitario, permettono di effettuare una registrazione digitale e di
trasmetterla via modem al Server.
In via sperimentale sistemi portatili personali, che effettuano
l’ecg digitale e lo trasmettono via GSM al Server.
Sono disponibili sistemi che trasmettono in differita via internet
registrazioni digitali complete dell’ECG di 24 ore secondo Holter
Campi di applicazione del telemonitoraggio
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Prevenzione secondaria: anziani, pazienti con scompenso
cardiaco o aritmie croniche recidivanti.
Gestione delle emergenze (integrazione con il servizio di
Emergenza-Urgenza) vedi www.118italia.net
Regione Puglia
Toscana - Firenze Soccorso
Liguria – Genova
hanno integrato al 118 con un sistema di registrazione e trasmissione
ECG.
L’elettrocardiogramma registrato a domicilio vie inviato al server del
Call-Center, che lo ritrasmette in tempo reale alla Centrale del 118,
dove il Cardiologo è responsabile della diagnosi finale.
Progetti di gestione specifici
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Dimissione precoce dopo infarto miocardico
Dimissione precoce dopo intervento di rivascolarizzazione
coronarica
Dimissione precoce dopo intervento di ablazione per aritmie
cardiache
Gestione domiciliare delle aritmie parossistiche
Monitoraggio e programmazione a distanza di Pace-Maker e
Defibrillatori Impiantabili
Progetto SUN2, con la rete CARDNET (regione Lombardia) tra
10 ospedali lombardi e 3 ospedali catalani per il teleconsulto su
immagini angiografiche ed ecocardiografiche. I casi clinici
vegono esaminati a distanza da cardiologi e cardiochirurghi.
Gestione territoriale della diagnosi del dolore toracico acuto.
Il monitoraggio ecg telecardiologico in alternativa all’ecg
dinamico secondo Holter.
Trasferimento di immagini e filmati
Advanced Life Support
O.P.
Trasmettitore GSM
ECG
Centrale
Voce
Trasmissione ECG a 12 derivazioni rilevato dal defibrillatore,
per mezzo di linea telefonica GSM, verso la centrale operativa
(o struttura preposta); possibilità di comunicazione vocale,
bidirezionale.
'MyHeart'
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E’ un progetto di telemedicina co-finanziato dalla Commissione
europea nell'ambito del VI Programma Quadro e gestito in
prima linea da Philips a cui partecipano 11 Paesi diversi con 35
strutture tra industrie, cliniche e centri di ricerca. Il progetto
ha lo scopo di fornire ai cittadini della Comunità Europea uno
strumento per monitorare e combattere le malattie
cardiovascolari
tramite
diagnosi
precoci.
La diagnosi sarà possibile tramite sensori e microprocessori che
verranno realizzati su indumenti come magliette, reggiseni e
cinture con tessuti hi-tech. Sarà possibile eseguire
costantemente controlli dei segnali importanti del muscolo
cardiaco ed effettuare così diagnosi immediate e terapie
adeguate, infatti i segnali vengono trasmessi ad un istituto
clinico dove specialisti del settore sono pronti ad analizzare i
dati ricevuti.
Questa tecnica potrà essere di grande vantaggio ai pazienti
poco sintomatici ed a quelli in fase di riabilitazione.
Aspetti critici
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Mancanza di standard di registrazione e memorizzazione dei dati
e dei protocolli di comunicazione.
Scarsa diffusione delle tecnologie informatiche e di
comunicazione nelle strutture sanitarie.
Scarsa definizione delle responsabilità medico-legali del
cardiologo on-call e del medico di riferimento.
Dubbi sull’effettiva significatività clinica e diagnostica del
semplice ecg, in assenza di visita cardiologica clinica.
Mancato riconoscimento formale della telecardiologia da parte
del SSN e delle Assicurazioni Private.
Limitati dati sul rapporto costo-efficacia rispetto al
tradizionale.
Totale assenza di una politica di rimborso adeguato delle
prestazioni erogate a distanza.
Le prospettive future
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L’investimento nella crescita tecnologica delle
strutture cardiologiche.
Lo
sviluppo
uniforme
e
capillare
delle
telecomunicazioni.
La preparazione e crescita culturale nell’ambito
informatico del personale sanitario.
La realizzazione di un nuovo modo di erogazione di
servizi e di percorsi diagnostico-assistenziali
(riduzione dei tempi, riduzioni degli esami e degli
spostamenti, risparmio di tempo e di denaro,
miglioramento della qualità di vita).
La realizzazione di modalità di aggiornamento a
distanza.
Ruolo dell’IP
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Sarà il raccordo fondamentale tra il paziente ed il medico
in una realtà che cambia.
Sarà una figura sempre più specializzata e capace di
interagire con tecnologie avanzate.
Sarà in prima persona responsabile della qualità dei dati
rilevati e della loro trasmissione in rete.
Questa figura professionale, che diventerà
sempre più “tecnologica”,
non dovrà però perdere la tradizionale
missione di sostegno e conforto al malato.